危急值督查考核制度

PAGE危急值督查考核制度一、总则（一）目的为加强医院危急值管理，确保危急值信息能够及时、准确传递给临床医生，使临床医生能及时采取有效的治疗措施，保障患者医疗安全，特制定本危急值督查考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内涉及危急值报告与处理的所有科室及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元等。（三）依据本制度依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。（四）定义危急值是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命。二、组织管理（一）危急值管理委员会1.组成成立以院长为主任，医务科科长、护理部主任为副主任，各临床科室主任、医技科室主任为成员的危急值管理委员会。2.职责负责制定和修订危急值督查考核制度及相关流程。定期召开会议，分析解决危急值管理工作中存在的问题。对危急值管理工作进行全面监督和指导。（二）各部门职责1.医务科负责协调各科室之间危急值报告与处理的工作。对危急值报告与处理情况进行定期检查和分析。组织对危急值相关知识的培训与考核。2.护理部负责督促护理人员及时接收、记录和传递危急值信息。对护理人员危急值报告与处理工作进行考核。参与危急值管理相关培训。3.医技科室负责准确检测和报告危急值。建立危急值报告登记本，详细记录危急值报告时间、患者信息、检验检查项目及结果等。定期对危急值报告情况进行总结分析，不断优化检测流程。4.临床科室临床医生负责及时接收危急值信息，并根据危急值情况迅速采取相应的治疗措施。建立危急值处理记录，详细记录处理过程及结果。对本科室危急值报告与处理工作进行自查和整改。三、危急值报告范围（一）检验危急值1.血液学检验白细胞计数：低于[X]×10⁹/L或高于[X]×10⁹/L血红蛋白：低于[X]g/L血小板计数：低于[X]×10⁹/L或高于[X]×10⁹/L凝血酶原时间：高于[X]秒活化部分凝血活酶时间：高于[X]秒2.生化检验血钾：低于[X]mmol/L或高于[X]mmol/L血钠：低于[X]mmol/L或高于[X]mmol/L血糖：低于[X]mmol/L或高于[X]mmol/L肌酐：高于[X]μmol/L尿素氮：高于[X]mmol/L谷丙转氨酶：高于[X]U/L谷草转氨酶：高于[X]U/L3.免疫检验血型鉴定结果与临床输血申请不符抗HIV阳性抗HCV阳性梅毒螺旋体抗体阳性（二）检查危急值1.心电图：急性心肌梗死、严重心律失常（如室颤、室速、三度房室传导阻滞等）2.超声心动图：严重心脏结构和功能异常，如大量心包积液、严重心力衰竭等3.CT：颅内出血、大面积脑梗死、严重骨折等4.MRI：同CT类似严重病变四、危急值报告流程（一）医技科室报告流程1.检验、检查结果达到危急值时，检验、检查人员立即复查，确认结果无误后，在危急值登记本上详细记录患者信息、检验检查项目及结果等。2.同时，通过医院信息系统（HIS）或电话等方式，将危急值报告给本科室负责人。3.科室负责人接到报告后，立即通知相关临床科室医生，并在危急值登记本上记录通知时间及接收医生姓名。（二）临床科室接收流程1.临床科室护士站接到危急值报告后，立即记录报告时间、报告科室、患者姓名、住院号、危急值项目及结果等信息，并通知值班医生。2.值班医生接到通知后，应在10分钟内查看患者，分析危急值情况，采取相应的治疗措施，并在病程记录中详细记录危急值接收时间、处理过程及结果。五、督查考核内容与标准（一）医技科室督查考核内容与标准1.危急值报告及时性检验、检查结果达到危急值后，在规定时间内（[X]分钟）报告给本科室负责人及相关临床科室，每延迟1分钟扣[X]分。2.报告准确性危急值报告信息准确无误，包括患者信息、检验检查项目及结果等，发现一处错误扣[X]分。3.登记完整性危急值登记本记录完整，缺一项信息扣[X]分。4.定期总结分析每月对本科室危急值报告情况进行总结分析，未按时进行总结分析的扣[X]分。（二）临床科室督查考核内容与标准1.危急值接收及时性护士站接到危急值报告后，在规定时间内（[X]分钟）通知值班医生，每延迟1分钟扣[X]分。2.医生处理及时性值班医生接到危急值通知后，在规定时间内（10分钟）查看患者并采取治疗措施，每延迟1分钟扣[X]分。3.处理记录完整性病程记录中对危急值接收时间、处理过程及结果记录完整，缺一项扣[X]分。4.患者病情跟踪对危急值患者病情进行跟踪观察，有记录可查，未进行跟踪观察的扣[X]分。（三）护理单元督查考核内容与标准1.危急值记录准确性准确记录危急值报告时间、报告科室、患者姓名、住院号、危急值项目及结果等信息，记录错误一处扣[X]分。2.传递及时性及时将危急值信息传递给值班医生，每延迟1分钟扣[X]分。3.与医生沟通情况记录与医生沟通危急值情况的时间及内容，未记录或沟通不及时的扣[X]分。六、督查考核方式（一）日常检查1.医务科、护理部定期对各科室危急值报告与处理情况进行日常检查，检查内容包括危急值登记本、病程记录、护士站记录等。2.检查人员按照督查考核标准进行评分，记录检查结果。（二）定期抽查1.每月不定期对各科室危急值报告与处理情况进行抽查，抽查比例不低于[X]%。2.抽查方式包括查看病历、询问相关人员等，对抽查中发现的问题进行记录和评分。（三）专项督查1.针对危急值管理工作中出现的突出问题或投诉较多的科室，进行专项督查。2.专项督查深入分析问题原因，提出整改意见，并跟踪整改效果。七、结果反馈与应用（一）结果反馈1.每次督查考核结束后，由医务科负责将督查考核结果反馈给各科室。2.反馈内容包括各科室得分情况、存在的问题及改进建议。（二）结果应用1.将督查考核结果与科室绩效考核挂钩，对考核优秀的科室给予奖励，对考核不合格的科室进行惩罚。2.对连续多次考核不合格的科室，进行重点帮扶和整改，直至达到要求。八、培训与教育（一）培训计划1.医务科每年制定危急值相关知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。2.培训内容包括危急值报告范围、报告流程、处理原则及督查考核制度等。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解危急值管理的重要性及相关知识。2.开展科室内部培训，由科室负责人组织本科室人员学习危急值相关内容。3.利用网络平台，发布危急值管理相关知识和案例，供工作人员自主学习。（三）考核评估1.培训结束后，对参加培训人员进行考核评估，考核方式包括理论考试和实际操作考核。2.考核成绩纳入个人绩效考核，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。九、持续改进（一）问题分析1.定期对危急值管理工作进行总结分析，查找存在的问题及原因。2.问题分析可通过数据分析、案例讨论、问卷调查等方式进行。（二）改进措施1.根据问题分析结果，制定针对性的改进措施，明确责任部门和责任人。2.改进措施应具有可操作性和实效性，能够有效解决危急值管理工作中存在的问