电子病历评审考核制度

PAGE电子病历评审考核制度一、总则（一）目的为加强医院电子病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范电子病历评审考核工作，根据《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体医护人员、医技科室人员以及参与电子病历相关工作的管理人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保电子病历评审考核工作合法合规。2.客观性原则：以客观事实为依据，准确、公正地评价电子病历质量。3.全面性原则：涵盖电子病历的各个环节，包括病历书写、审核、存储、使用等。4.持续改进原则：通过评审考核，发现问题，及时整改，不断提高电子病历质量。二、评审考核组织与职责（一）评审考核委员会成立医院电子病历评审考核委员会，由医院主管领导担任主任，医务科、信息科、护理部、质控办等相关部门负责人为成员。评审考核委员会负责制定评审考核制度、标准和计划，组织实施评审考核工作，审议评审考核结果，提出改进意见和建议。（二）评审考核小组根据需要设立若干评审考核小组，成员包括临床专家、信息专家、护理专家等。评审考核小组负责具体实施电子病历的日常评审考核工作，按照评审考核标准对电子病历进行评分，撰写评审考核报告。（三）职责分工1.医务科：负责组织协调电子病历评审考核工作，对评审考核结果进行分析总结，提出改进措施和建议，督促临床科室落实整改。2.信息科：负责提供电子病历系统技术支持，保障系统稳定运行，协助评审考核小组进行数据提取和分析。3.护理部：负责组织护理人员电子病历书写培训，对护理病历质量进行监督检查，参与电子病历评审考核工作。4.质控办：负责制定电子病历质量控制指标，对评审考核结果进行统计分析，定期发布质量通报。5.临床科室：负责本科室电子病历的书写、审核和管理，积极配合评审考核工作，对存在的问题及时整改。三、评审考核内容与标准（一）基本信息1.患者基本信息准确、完整，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2.病历首页信息填写规范，与电子病历系统数据一致。（二）病历书写1.病历书写符合《病历书写基本规范》要求，内容真实、完整、准确、及时。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病程记录应及时、准确，体现病情变化、诊疗措施及效果评估。4.医嘱开具规范，包括药品名称、剂量、用法、频次等准确无误，医嘱执行及时、准确。5.护理记录应客观、真实、准确、及时，体现护理措施及患者病情变化。（三）电子签名与认证1.医护人员电子签名使用规范，符合相关法律法规要求。2.电子病历系统具备身份认证功能，并定期进行维护和更新。（四）数据质量1.电子病历数据准确、完整，无错别字、漏项等。2.数据逻辑关系正确，如诊断与检查检验结果相符。3.数据一致性良好，并与医院信息系统其他模块数据共享准确无误。（五）病历模板应用1.按照医院统一制定的病历模板书写电子病历，不得擅自修改模板内容。2.病历模板应根据临床实际需求不断优化完善。（六）病历审核1.建立病历审核制度，上级医师对下级医师书写的病历应及时审核。2.审核意见明确，对存在的问题提出修改建议，并跟踪整改情况。（七）病历存储与安全1.电子病历按照规定进行存储，存储设备安全可靠，备份及时。2.严格遵守信息安全管理规定，防止电子病历数据泄露、丢失或被篡改。（八）评审考核标准评分细则根据上述评审考核内容，制定详细的评分细则，总分100分。其中，基本信息5分，病历书写40分，电子签名与认证5分，数据质量20分，病历模板应用10分，病历审核10分，病历存储与安全10分。具体评分标准如下：1.基本信息（5分）患者基本信息准确、完整，得3分；有12项错误或遗漏，得2分；有3项及以上错误或遗漏，得0分。病历首页信息填写规范，与电子病历系统数据一致，得2分；不一致得0分。2.病历书写（40分）病历书写符合规范要求，内容真实、完整、准确、及时，得30分。住院病历在规定时间内完成，得3分；未按时完成，每延迟1小时扣0.5分，最多扣3分。病程记录及时、准确，体现病情变化、诊疗措施及效果评估，得5分；记录不完整或不准确，酌情扣分。医嘱开具规范，执行及时、准确，得2分；有错误或执行不及时，酌情扣分。护理记录客观、真实、准确、及时，得5分；记录不完整或不准确，酌情扣分。3.电子签名与认证（5分）医护人员电子签名使用规范得当，得3分；有违规使用情况，得0分。电子病历系统身份认证功能正常，得2分；认证功能出现故障，影响正常使用，得0分。4.数据质量（20分）电子病历数据准确、完整，无错别字、漏项等，得15分；有12处错误或漏项，得10分；有3处及以上错误或漏项，得0分。数据逻辑关系正确，得3分；逻辑关系错误，酌情扣分。数据一致性良好，得2分；数据不一致，酌情扣分。5.病历模板应用（10分）按照医院统一模板书写电子病历，得8分；擅自修改模板内容，得0分。病历模板符合临床实际需求得2分；模板存在明显不合理之处，酌情扣分。6.病历审核（10分）建立病历审核制度，上级医师及时审核下级医师病历得5分；未建立审核制度或未及时审核，得0分。审核意见明确，对存在问题提出合理修改建议，并跟踪整改情况得5分；审核意见不明确或未跟踪整改，酌情扣分。7.病历存储与安全（10分）电子病历存储设备安全可靠，备份及时得8分；存储设备出现故障或备份不及时，酌情扣分。严格遵守信息安全管理规定，未发生数据泄露、丢失或被篡改事件得2分；发生安全事件，得0分。四、评审考核方式与频率（一）评审考核方式1.定期抽查：每月随机抽取一定数量的电子病历进行评审考核。2.专项检查：针对特定科室、特定时间段或特定类型的病历进行专项评审考核。3.日常监控：利用电子病历系统的质量监控功能，对病历书写过程进行实时监控。（二）评审考核频率1.定期抽查每月不少于[X]份病历。2.专项检查根据实际情况适时开展。3.日常监控实时进行。五、评审考核结果处理（一）结果反馈评审考核小组将评审考核结果及时反馈给被考核科室和个人，指出存在的问题及不足之处，并提供改进建议。（二）整改要求被考核科室和个人应针对评审考核结果中存在的问题，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改期限一般为[X]周，特殊情况可适当延长。（三）结果应用1.将电子病历评审考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩，作为绩效分配、评优评先的重要依据。2.对于评审考核结果连续多次不达标或存在严重问题的科室和个人，进行全院通报批评，并采取相应的处罚措施，如扣发绩效奖金、暂停晋升等。六、培训与教育（一）培训计划制定电子病历培训计划，定期组织医护人员、医技科室人员以及管理人员参加电子病历相关知识和技能培训。培训内容包括电子病历书写规范、系统操作、数据安全等。（二）培训方式1.集中授课：定期举办电子病历培训班，邀请专家进行集中授课。2.在线学习：利用医院内部网络平台，提供电子病历相关的在线学习资源，供医护人员自主学习。