呼吸科常见疾病检查标准流程

呼吸科常见疾病检查标准流程呼吸系统疾病因其高发性和多样性，对临床诊疗工作提出了精细化、规范化的要求。一套科学严谨的检查流程，是准确诊断、合理治疗及改善预后的基石。本文旨在梳理呼吸科常见疾病的检查标准流程，为临床实践提供参考，强调从病史采集到辅助检查的逻辑连贯性与针对性。一、通用基础检查流程：疾病筛查与初步评估任何呼吸系统疾病的诊断，均始于对患者整体情况的全面把握，这构成了检查流程的基础。（一）详细问诊：追溯疾病根源问诊是获取疾病信息的首要环节，需耐心细致，抓住重点。*主诉与现病史：明确患者最主要的症状（如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热等）及其发生的时间、性质、程度、诱发或缓解因素、演变过程。对于咳嗽咳痰，需询问痰液的颜色、性质、量、气味；对于呼吸困难，需评估其发生的缓急、与活动的关系。*既往史：重点了解有无慢性肺部疾病史（如哮喘、慢性支气管炎）、心脏病史、高血压、糖尿病等基础疾病，以及过敏史、手术史、输血史。*个人史与家族史：吸烟史（吸烟年限、每日支数、戒烟时间）是重中之重；职业及环境暴露史（如粉尘、化学物质、生物燃料接触）对职业病和环境相关肺病诊断至关重要；有无冶游史、吸毒史；家族中有无类似疾病患者，特别是遗传性疾病（如α-1抗胰蛋白酶缺乏症）。（二）全面体格检查：捕捉身体信号在系统体格检查的基础上，重点关注胸部体征。*视诊：观察呼吸频率、节律、深度，有无端坐呼吸、三凹征；胸廓形态（桶状胸、扁平胸、鸡胸等），有无胸廓畸形或不对称；口唇、甲床有无发绀。*触诊：检查胸廓扩张度、语音震颤，有无胸膜摩擦感。*叩诊：判断肺部叩诊音（清音、过清音、浊音、实音），肺下界及肺下界移动度。*听诊：这是呼吸科查体的核心，需仔细听诊双肺呼吸音的强弱、有无异常呼吸音（如肺泡呼吸音增强或减弱、呼气延长）及附加音（干啰音、湿啰音、胸膜摩擦音）。注意听诊的全面性，对比双侧对称部位。（三）初步辅助检查：定位定性的基石基于问诊和查体的初步判断，选择针对性的基础辅助检查。*实验室检查：*血常规：判断有无感染（白细胞总数及中性粒细胞比例）、贫血（血红蛋白）、嗜酸粒细胞增多（提示过敏或寄生虫感染）等。*炎症标志物：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），有助于评估感染的严重程度及治疗反应。*生化检查：肝肾功能、电解质、血糖等，评估全身状况及用药安全性。*凝血功能：对于长期卧床、肿瘤或疑有血栓风险患者必要。*影像学检查：*胸部X线片（胸片）：作为常规筛查手段，可发现肺部炎症、结核、肿瘤、气胸、胸腔积液、心脏增大等多种病变，经济便捷。*胸部计算机断层扫描（CT）：尤其是高分辨率CT（HRCT），对肺部细微结构的显示远优于胸片，是诊断肺间质性疾病、早期肺癌、支气管扩张、肺脓肿等疾病的关键手段。对于胸片发现异常或临床高度怀疑肺部病变而胸片阴性者，应及时行CT检查。*肺功能检查：是评估肺通气功能和换气功能的金标准。对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、间质性肺疾病、肺占位性病变等的诊断、严重程度分级、疗效评估及手术风险评估具有不可替代的价值。主要指标包括第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC比值、最大通气量（MVV）、肺总量（TLC）、残气量（RV）、一氧化碳弥散量（DLco）等。*动脉血气分析：对于呼吸困难明显、怀疑呼吸衰竭、酸碱失衡或需要评估通气/换气功能严重障碍的患者，应及时检测。可明确氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱度（pH）、碳酸氢根等指标。二、常见疾病专项检查流程：精准导向与深度探究在通用基础检查的基础上，针对不同类型的常见呼吸系统疾病，需遵循其特定的检查路径，以提高诊断效率和准确性。（一）急性上呼吸道感染*核心提示：以鼻部、咽部或喉部急性炎症为主要表现，多为病毒感染。*流程：1.问诊与查体：重点询问鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、发热等症状，查体可见鼻腔黏膜充血、咽部充血、扁桃体肿大等。2.辅助检查：*多数患者根据临床表现即可诊断，无需常规实验室检查。*对于症状较重或持续不缓解者，可行血常规检查。病毒感染时白细胞多正常或降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞及中性粒细胞比例可升高。*必要时可行快速病毒抗原检测或咽拭子培养（明确病原体，指导抗病毒或抗生素使用）。*一般无需胸片检查，除非怀疑并发下呼吸道感染。（二）社区获得性肺炎（CAP）*核心提示：在医院外罹患的感染性肺实质炎症。*流程：1.问诊与查体：发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛为典型表现，重症者可有呼吸困难。查体可有肺实变体征（语颤增强、叩诊浊音、管状呼吸音）或湿性啰音。2.辅助检查：*血常规+CRP/PCT：判断感染及炎症程度。*胸片：为诊断的金标准，可显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。*病原学检查：根据病情严重程度和患者基础状况决定。门诊轻症患者可不常规进行。住院患者应积极留取痰标本（合格痰标本）行涂片革兰染色及培养；对于重症肺炎、机械通气患者，可考虑支气管镜下防污染毛刷或灌洗液采样。必要时行血培养、尿抗原检测（如肺炎链球菌、军团菌）。*血气分析：重症肺炎或有呼吸困难者评估有无呼吸衰竭及酸碱失衡。*胸部CT：对于胸片阴性但临床高度怀疑肺炎、或治疗效果不佳、或怀疑有并发症（如脓胸、肺脓肿）时进行。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）*核心提示：以持续气流受限为特征，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。*流程：1.问诊与查体：中老年患者，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难。查体可见桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干性或湿性啰音。2.辅助检查：*肺功能检查：诊断的金标准。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限。FEV1占预计值百分比用于评估严重程度。*胸片：早期可无异常，典型者可见肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征（肺容积增大，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长）。*胸部CT：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有较高价值，对预测肺大疱切除或外科减容手术效果有一定意义，但不作为常规检查。*血气分析：FEV1<40%预计值或有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者应行血气分析。*血常规：长期缺氧可导致红细胞增多。*痰培养：急性加重期可指导抗生素使用。（四）支气管哮喘*核心提示：一种以气道高反应性、可逆性气流受限为特征的异质性疾病，常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。*流程：1.问诊与查体：反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。2.辅助检查：*肺功能检查：*支气管激发试验：适用于FEV1在正常预计值70%以上者，用以测定气道反应性。*支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张剂后，FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml为阳性。*PEF及其变异率测定：日内或昼夜PEF变异率≥20%有助于诊断。*胸部X线/CT：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。主要用于排除其他疾病。*变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，有助于明确变应原，指导避免接触和脱敏治疗。*动脉血气分析：严重发作时可有缺氧，PaO2降低，过度通气可致PaCO2下降，出现呼吸性碱中毒；重症哮喘气道阻塞严重，PaCO2可升高，出现呼吸性酸中毒。（五）肺间质性疾病（ILD）*核心提示：一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，以进行性呼吸困难、限制性通气障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变为特征。*流程：1.问诊与查体：进行性加重的劳力性呼吸困难、干咳。查体双肺底可闻及Velcro啰音，部分患者有杵状指（趾）。详细询问职业史、环境暴露史、用药史、结缔组织病史等至关重要。2.辅助检查：*胸部HRCT：是诊断ILD的重要手段，能清晰显示肺间质结构的细微改变，不同类型ILD有其相对特征性的HRCT表现。*肺功能检查：典型表现为限制性通气功能障碍（TLC、FVC降低）和弥散功能障碍（DLco降低），通气/血流比例失调可导致低氧血症。*血气分析：轻中度低氧血症，运动后加重。*支气管镜检查：支气管肺泡灌洗液（BALF）的细胞分类计数和病原学检查有助于某些ILD的诊断和鉴别诊断。经支气管肺活检（TBLB）对于部分结节病、感染等有诊断价值，但取材较小，阳性率有限。*外科肺活检：对于HRCT表现不典型、诊断困难且病情允许的患者，外科肺活检（如胸腔镜或开胸肺活检）可提供明确的病理诊断，但为有创检查，需权衡利弊。*血液检查：血沉、CRP等炎症指标可升高；抗核抗体谱、类风湿因子等自身抗体检查有助于结缔组织病相关ILD的诊断。三、总结与注意事项呼吸科疾病的检查流程并非一成不变的教条，而是需要临床医生根据患者的具体情况，如症状特点、