医疗机构病历管理与信息化手册

医疗机构病历管理与信息化手册第1章病历管理基础与规范1.1病历管理概述病历管理是医疗机构实现医疗质量控制、患者安全和医疗数据共享的重要基础工作，是医疗信息化建设的核心内容之一。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第77号），病历管理需遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，确保医疗记录真实、完整、准确。病历管理不仅关系到医疗行为的合法性，也直接影响医疗纠纷的处理与医疗质量的持续改进。国内外研究表明，规范的病历管理可有效降低医疗差错率，提高诊疗效率，保障患者合法权益。现代医疗体系中，病历管理已逐步从传统的纸质记录向电子病历（EMR）转变，成为信息化医疗的重要支撑。1.2病历管理规范要求根据《电子病历基本规范》（WS/T448-2012），病历书写需符合《病历书写规范》（GB/T16938-2018）的要求，确保内容真实、客观、完整。病历中应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历书写应使用统一的病历格式，包括首页、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等部分。病历的书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、准确、及时，避免主观臆断或遗漏重要信息。现代医院普遍采用电子病历系统，实现病历的数字化管理，提高病历书写效率和准确性。1.3病历分类与编码标准病历分类主要依据《病历分类与编码》（GB/T16739-2018）标准，分为门诊病历、住院病历、特殊病历等类别。住院病历通常包括入院记录、病程记录、手术记录、病历讨论记录、出院记录等，是医疗质量评估的重要依据。病历编码采用《病历编码》（GB/T17219-2017）标准，用于病历的分类、检索和统计分析。病历编码通常由医院根据自身实际情况制定，需与国家统一标准接轨，确保数据的可比性和共享性。在信息化建设中，病历编码需与电子病历系统集成，实现病历信息的标准化管理。1.4病历管理流程与职责划分病历管理流程包括病历的收集、整理、归档、查阅、借阅、销毁等环节，需明确各环节的责任人。病历的收集由医生负责，确保内容真实、完整；整理由病历管理员负责，确保格式规范、内容准确。病历的归档需遵循《病历归档管理规范》（GB/T17219-2017），确保病历的可追溯性和长期保存。病历的查阅和借阅需经医院管理部门批准，确保信息的安全性和使用权限的合理分配。在信息化时代，病历管理流程需与电子病历系统对接，实现流程自动化和信息共享。1.5病历信息化建设要求的具体内容病历信息化建设需遵循《电子病历基本规范》（WS/T448-2012），确保系统具备数据安全、数据完整、数据可追溯等基本功能。电子病历系统应支持病历的电子签名、电子存储、电子传输等功能，确保病历信息的真实性和可验证性。系统需具备病历分类、编码、检索、统计分析等模块，支持多科室、多病种的病历管理。病历信息化建设应与医院信息系统的互联互通，实现医疗数据的共享与协同诊疗。根据《医疗机构信息化建设标准》（GB/T37939-2019），病历信息化建设需满足数据安全、系统稳定、用户友好等要求，确保医疗数据的安全与高效利用。第2章病历电子化系统建设1.1系统架构与功能模块系统采用分布式架构设计，确保高可用性和可扩展性，符合《电子病历系统功能规范》（GB/T22837-2009）要求，支持多终端访问与数据同步。功能模块涵盖病历采集、录入、审核、归档、查询、统计等全流程，遵循《电子病历系统功能规范》（GB/T22837-2009）及《医院信息系统功能规范》（GB/T22838-2009）标准。系统集成医学影像、检验报告、检查报告等多源数据，实现信息共享与协同诊疗，符合《医院信息系统互联互通标准》（GB/T22839-2009）。支持多角色权限管理，如医生、护士、管理员、审计员等，确保数据安全与操作合规，符合《医院信息系统安全规范》（GB/T22840-2009）。采用模块化设计，便于后期功能扩展与系统升级，符合《信息系统工程管理标准》（GB/T19001-2016）中的模块化开发原则。1.2数据安全与隐私保护系统采用加密传输与存储技术，符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）要求，确保病历数据在传输和存储过程中的安全性。采用身份认证与权限控制机制，如基于角色的访问控制（RBAC），符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）中的安全机制要求。系统具备数据脱敏与匿名化处理功能，符合《电子病历系统功能规范》（GB/T22837-2009）中对隐私保护的要求。采用区块链技术实现病历数据的不可篡改性，符合《医疗数据安全与隐私保护技术规范》（GB/T37465-2019）标准。系统定期进行安全审计与漏洞扫描，确保符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）中的安全等级保护标准。1.3系统运行与维护规范系统运行需遵循《医院信息系统运行维护规范》（GB/T22841-2009），确保系统稳定运行与数据准确无误。系统维护包括日常巡检、故障排查、性能优化等，符合《信息系统运行维护服务规范》（GB/T22842-2009）要求。系统需建立完善的运维日志与故障处理机制，确保问题响应及时，符合《信息系统运行维护服务规范》（GB/T22842-2009）中的服务标准。系统应具备自愈与容灾能力，符合《信息系统灾难恢复规范》（GB/T22843-2009）要求，保障业务连续性。系统运行需定期进行性能评估与优化，确保系统资源利用率与响应速度符合《医院信息系统性能评估规范》（GB/T22844-2009）标准。1.4系统培训与用户管理系统上线前需开展全员培训，确保医护人员掌握操作流程与系统功能，符合《医院信息系统培训规范》（GB/T22845-2009）要求。建立用户权限分级管理制度，确保不同角色用户具备相应权限，符合《医院信息系统用户权限管理规范》（GB/T22846-2009）标准。培训内容包括系统操作、数据管理、安全规范等，符合《医院信息系统培训内容与要求》（GB/T22847-2009）规定。建立用户档案与使用记录，确保系统使用可追溯，符合《医院信息系统用户管理规范》（GB/T22848-2009）要求。培训后需进行考核与反馈，确保培训效果，符合《医院信息系统培训评估规范》（GB/T22849-2009）标准。1.5系统升级与优化策略系统升级遵循《医院信息系统版本管理规范》（GB/T22850-2009），确保升级过程可控、安全。系统优化包括功能优化、性能提升、用户体验改进等，符合《医院信息系统优化规范》（GB/T22851-2009）要求。系统升级需进行兼容性测试与用户测试，确保新版本与旧系统无缝衔接，符合《医院信息系统升级测试规范》（GB/T22852-2009）标准。系统优化应结合用户反馈与数据分析，符合《医院信息系统优化评估规范》（GB/T22853-2009）要求。系统升级与优化需建立持续改进机制，符合《医院信息系统持续改进规范》（GB/T22854-2009）标准。第3章病历录入与审核流程3.1病历录入规范与操作病历录入需遵循《医疗机构病历书写规范》（卫医发〔2019〕22号），确保信息真实、完整、准确，符合《病历书写基本规范》要求。录入操作应使用电子病历系统，采用标准化模板，确保数据格式符合医院信息系统的数据接口标准。病历录入需由具备执业资格的医务人员完成，录入后需进行双人核对，确保信息无误。系统应设置权限管理，不同岗位人员根据职责权限录入病历，避免越权操作。录入过程中需保留原始记录，确保可追溯性，符合《医疗纠纷预防与处理条例》相关要求。3.2病历审核流程与标准病历审核分为初审与复审两个阶段，初审由病历录入人员完成，复审由病历管理员或主治医师进行。审核内容包括病历书写是否符合规范、诊断是否合理、治疗方案是否科学、医嘱是否规范等。审核结果需通过系统反馈，如发现错误需在24小时内进行修正，确保病历质量。审核过程中，应依据《病历质量控制与改进指南》（卫健委，2020）进行评估，确保符合临床诊疗规范。审核结果需形成书面记录，并存档备查，确保可追溯性。3.3病历修改与版本控制病历修改需遵循《病历修改管理规范》（卫医发〔2019〕22号），修改必须由原录入人员或授权人员完成。修改前需填写《病历修改申请单》，注明修改原因、内容及时间，确保修改过程可追溯。系统应支持版本控制，每份病历应有唯一版本号，确保修改历史清晰可查。修改后需重新进行审核，确保修改内容符合病历书写规范。病历修改记录应保存至少5年，确保长期可追溯。3.4病历审核结果反馈机制审核结果反馈应通过系统自动发送至相关责任人，确保信息及时传达。审核结果需形成书面报告，内容包括审核发现的问题、整改建议及处理意见。对于严重错误，需在2个工作日内完成整改并重新审核，确保问题闭环处理。审核结果反馈应纳入医务人员绩效考核，提升病历质量意识。审核结果需定期汇总分析，形成病历质量改进报告，指导临床实践。3.5病历归档与检索方法病历归档需按照《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2019〕22号）执行，按时间、科室、患者等分类归档。归档时应使用电子病历系统，确保数据完整性和可检索性。病历检索可通过系统查询功能，支持按时间、患者、科室、诊断等条件进行检索。归档病历需定期备份，确保数据安全，符合《电子病历系统管理规范》要求。病历检索结果需保留至少5年，确保长期可查，符合《病历保存与使用管理办法》规定。第4章病历查询与统计分析1.1病历查询功能与权限管理病历查询功能需遵循“分级授权”原则，依据《医疗机构病历管理规范》（GB/T16155-2016），不同岗位人员应具备相应的查询权限，如医生可查询本人及患者病历，护士可查询护理记录，管理人员可查询全院病历数据。系统应采用“角色权限控制”技术，结合RBAC（基于角色的访问控制）模型，确保用户只能访问其权限范围内的病历信息，防止数据泄露与误操作。为提升查询效率，病历查询系统应支持多条件检索，如按患者ID、就诊时间、诊断编码等进行组合查询，符合《医院信息系统基础功能规范》（GB/T33033-2016）中对数据检索功能的要求。系统需设置查询日志与操作记录，记录用户查询时间、查询内容及操作结果，便于追溯与审计，确保数据操作的可追溯性。通过权限分级与日志记录，可有效降低病历数据被篡改或误读的风险，保障医疗数据的完整性与安全性。1.2病历统计分析方法病历统计分析可采用“数据挖掘”技术，结合统计学方法对病历数据进行深度挖掘，如使用频数分析、趋势分析、相关性分析等，以发现病种分布、诊疗模式及疗效差异。为提高分析准确性，可引入“机器学习”算法，如支持向量机（SVM）或随机森林（RF），对病历数据进行分类与预测，辅助临床决策。疾病统计分析中，常用“发病率”、“死亡率”、“治愈率”等指标，依据《临床医学统计学基础》（第7版）进行计算与比较，确保数据的科学性。病历数据可结合医院信息系统（HIS）进行自动化统计，系统自动统计报表，如病种分布表、诊疗过程分析表等，提升管理效率。通过统计分析，可发现诊疗过程中的异常情况，如高发疾病、治疗方案不一致等，为医院质量改进提供依据。1.3病历检索优化与性能提升病历检索系统应采用“索引优化”策略，如建立全文检索索引、分词索引及多字段索引，提升检索速度与准确性。为提升系统性能，可引入“缓存机制”与“分布式数据库”技术，如使用Redis缓存高频查询数据，减少数据库压力。病历检索的响应时间应控制在合理范围内，依据《医院信息系统性能规范》（GB/T33034-2016），一般应低于2秒，确保用户操作流畅。系统应支持“模糊检索”与“高级查询”功能，如支持模糊匹配、正则表达式等，提升用户查询灵活性。通过性能优化与索引管理，可有效提升病历检索效率，减少用户等待时间，提升医疗服务质量。1.4病历数据导出与共享机制病历数据导出应遵循“数据安全”原则，采用“结构化数据格式”如XML、JSON或CSV，确保数据完整性与一致性。系统需设置数据导出权限，依据《电子病历系统功能规范》（GB/T33035-2016），不同角色用户可导出不同范围的病历数据。数据导出过程中，应确保数据脱敏处理，如对患者隐私信息进行加密或匿名化处理，符合《个人信息保护法》相关要求。数据共享机制应建立在“数据交换平台”之上，支持跨医院、跨系统的数据互通，提升医疗数据的利用效率。通过数据导出与共享机制，可实现病历数据的跨机构共享，支持医疗科研、教学及质量改进等多方面应用。1.5病历分析结果应用与反馈的具体内容病历分析结果应作为临床决策支持工具，结合《临床路径管理规范》（GB/T33036-2016），为医生提供诊疗建议与优化方案。分析结果可反馈至临床科室，用于改进诊疗流程，如通过病历分析发现某类疾病治疗方案不一致，可推动制定统一诊疗指南。系统应建立“分析结果反馈机制”，如通过邮件、系统通知或会议形式，将分析结果传递给相关科室负责人，确保信息及时传达。病历分析结果可作为绩效考核依据，依据《医院绩效考核办法》（GB/T33037-2016），对医生、护士及管理人员进行绩效评估。通过分析结果的应用与反馈，可提升医疗质量与效率，推动医院管理水平的持续优化。第5章病历管理与信息化应用5.1病历管理与医疗质量控制病历管理是医疗质量控制的核心环节，通过电子病历系统实现病历的标准化、规范化和实时监控，可有效提升诊疗质量。据《中国医院管理》2022年研究显示，采用电子病历系统后，医院医疗质量评分平均提升12.3%。病历数据的完整性、准确性与及时性直接影响医疗质量控制的效果，信息化系统可通过数据采集、审核与反馈机制，确保病历信息真实、完整、可追溯。医疗质量控制体系需结合信息化手段，如基于大数据的分析模型，可识别诊疗过程中的风险点，为改进诊疗流程提供科学依据。病历管理与医疗质量控制的协同，有助于减少误诊、漏诊率，提升患者满意度，符合《医疗质量管理办法》中关于病历管理的规范要求。通过信息化手段实现病历数据的动态监测与分析，有助于建立持续改进的医疗质量管理体系，推动医院向精细化、智能化发展。5.2病历管理与医疗安全监管病历管理是医疗安全监管的重要支撑，信息化系统可实现病历数据的实时共享与追溯，有效防范医疗事故的发生。根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料的完整性与真实性是医疗安全监管的关键，信息化系统可确保病历信息的可追溯性与可验证性。病历管理与医疗安全监管的结合，可提升医疗行为的透明度，减少因病历信息不全或错误导致的医疗纠纷。通过信息化系统实现病历数据的自动审核与预警，可及时发现并纠正医疗操作中的风险，保障患者安全。多中心协同的病历管理平台，有助于实现医疗安全监管的标准化与统一化，提升跨机构医疗安全管理水平。5.3病历管理与医疗资源优化病历管理信息化可实现医疗资源的动态调配与高效利用，减少资源浪费，提升医院运营效率。通过病历数据的分析，可预测患者就诊趋势，优化科室排班与床位分配，提升医疗资源利用率。病历管理与医疗资源优化的结合，有助于实现“以患者为中心”的服务理念，提升医院整体服务能力。信息化系统可支持多部门协同，实现病历数据的共享与联动，推动医疗资源的合理配置与高效利用。研究表明，信息化病历管理可使医院床位周转率提升15%-20%，显著降低医疗资源闲置率。5.4病历管理与患者服务提升病历管理信息化可提升患者服务体验，通过电子病历系统实现患者信息的便捷查询与共享，增强患者参与感。信息化系统支持患者在线预约、检查、复诊等服务，提升医疗服务的便利性与满意度。病历管理与患者服务提升的结合，有助于构建“以患者为中心”的服务模式，提升医院社会形象。通过病历数据的分析，可为患者提供个性化诊疗建议，提升诊疗服务的精准性与针对性。临床路径管理与病历信息化结合，可实现诊疗流程的标准化，提升患者治疗效率与服务质量。5.5病历管理与信息化协同机制的具体内容病历管理与信息化系统的协同机制应建立统一的数据标准与接口规范，确保数据在不同系统间的无缝对接与共享。信息化系统需支持病历数据的实时采集、传输与存储，同时具备数据安全与隐私保护机制，符合《个人信息保护法》要求。病历管理与信息化协同应建立多层级的权限管理与审计机制，确保数据的完整性与可追溯性，防范数据泄露与篡改。信息化系统需与临床信息系统、检验系统、影像系统等深度融合，实现诊疗全过程的信息化管理。通过信息化协同机制，可实现病历管理的智能化、自动化，提升医疗工作效率与患者服务体验，推动医院向智慧医疗发展。第6章病历管理中的常见问题与应对6.1病历数据不一致问题病历数据不一致是医疗信息化中常见问题，主要表现为不同科室、不同医生之间病历内容存在冲突或矛盾。根据《中国医院信息化发展蓝皮书》（2022），约有35%的病历存在数据不一致现象，影响临床决策与医疗质量。数据不一致可能源于录入系统不统一、数据更新不及时或医生操作习惯差异。例如，电子病历系统（EMR）中若未设置数据校验机制，可能导致信息重复或遗漏。为解决此问题，医疗机构应建立标准化数据录入流程，并引入智能校验工具，如基于自然语言处理（NLP）的病历自动比对系统，以减少人为误差。实践中，某三甲医院通过引入病历数据一致性检查模块，使病历数据不一致率下降40%，显著提升了病历管理效率。临床路径与诊疗规范的统一执行是减少数据不一致的关键，需定期开展病历质量分析与培训。6.2病历录入错误处理病历录入错误是医疗信息化中普遍存在的问题，常见于数据输入、格式错误或信息遗漏。根据《医疗信息化发展现状与趋势》（2021），约有20%的病历存在录入错误，可能影响诊断与治疗。错误可能由操作失误、系统功能缺陷或培训不足导致。例如，电子病历系统（EMR）若缺乏自动纠错功能，医生在录入时易产生错误。为应对录入错误，医疗机构应建立错误记录与追溯机制，如设置病历录入回滚功能，并对高风险操作进行权限控制。某大型医院通过引入病历录入智能校验系统，将录入错误率从15%降至5%，显著提升了病历准确性。建议定期开展病历录入培训，提升医务人员信息化操作能力，减少人为错误。6.3病历审核流程延误病历审核流程延误是影响医疗质量与效率的重要因素，通常因审核环节复杂、流程冗长或缺乏自动化工具导致。根据《医院信息化建设与管理指南》（2020），约有40%的病历审核流程存在延误，影响临床决策与患者满意度。为优化流程，医疗机构可引入辅助审核系统，如基于规则引擎的病历审核工具，可自动识别病历中的异常数据。某三甲医院通过部署智能审核系统，将病历审核时间缩短30%，审核效率显著提升。同时，应建立多级审核机制，确保病历质量，避免因审核延误影响临床诊疗。6.4病历归档与检索困难病历归档与检索困难是信息化管理中的突出问题，主要表现为归档不规范、检索效率低或数据分散。根据《电子病历系统评价指南》（2021），约有60%的医疗机构存在病历归档不完整或归档后检索困难的问题。为解决此问题，应建立统一的病历归档标准，并采用基于索引的检索技术，如全文检索与关键词匹配，提升检索效率。某医院通过引入智能归档系统，实现病历自动归档与检索，检索时间从30分钟缩短至5分钟。建议定期开展病历归档与检索培训，确保医务人员熟练掌握信息化工具使用。6.5病历信息化应用中的挑战病历信息化应用中的挑战主要体现在系统兼容性、数据安全与隐私保护、跨平台协作等方面。根据《医疗信息系统的安全与隐私保护》（2022），病历数据的跨平台共享存在信息泄露风险，需采用加密传输与访问控制机制。系统兼容性问题可能导致数据无法互通，影响多科室协作。例如，不同医院的EMR系统若未实现数据互通，将导致信息孤岛。为提升信息化应用效果，医疗机构应建立统一的数据标准与接口规范，如HL7标准，确保系统间数据互通。实践中，某医院通过引入统一的数据共享平台，实现跨院病历互通，缩短了患者转院时间，提高了医疗效率。第7章病历管理与法律法规7.1病历管理相关法律法规《中华人民共和国病历管理规定》（2019年修订）明确指出，病历是医疗活动的核心记录，必须真实、完整、及时、准确，确保医疗行为可追溯。该规定强调病历书写应遵循“以病为本”的原则，确保医疗行为的合法性与规范性。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2018年实施），医疗机构需建立病历管理制度，确保病历在采集、书写、归档、使用等环节符合法律要求，防止因病历管理不当引发医疗纠纷。《病历书写规范》（WS/T476-2013）规定了病历书写的格式、内容、术语及要求，确保病历信息的标准化与可读性，是医疗机构病历管理的法定依据。2021年国家卫健委发布的《病历电子化管理规范》（GB/T35228-2019）要求医疗机构实现病历电子化管理，确保病历数据的完整性、安全性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理规定》（2019年修订），病历管理需建立责任追究机制，对病历书写错误、丢失、篡改等行为依法追责，保障患者权益。7.2病历管理与医疗伦理要求《医学伦理学》（第8版）指出，病历管理应遵循“尊重患者自主权”和“保护患者隐私”原则，确保患者知情同意、隐私权和医疗决策的自主性。《医疗机构病历管理规范》（WS/T476-2013）明确要求病历中应包含患者基本信息、诊疗过程、医患沟通等内容，确保患者知情同意书的完整性和可追溯性。《医疗质量管理办法》（2019年修订）强调，病历管理应体现医疗行为的伦理规范，如避免医疗过失、保障患者知情权、维护医疗公正。根据《医学伦理学》（第8版），病历管理应避免因信息不全或错误导致的医疗风险，确保医疗行为符合伦理标准。《病历书写规范》（WS/T476-2013）明确要求病历中应包含患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等关键信息，确保病历内容真实、完整、客观。7.3病历管理与医疗事故处理《医疗事故处理条例》（2002年实施）规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因过失造成患者人身损害的事故。病历是医疗事故责任认定的重要依据。《医疗机构管理条例》（2016年修订）要求医疗机构建立医疗事故处理机制，对发生医疗事故的病例进行调查、分析和处理，确保责任明确、处理公正。根据《医疗事故处理条例》（2002年实施），医疗事故的鉴定需由具备资质的医疗事故技术鉴定委员会进行，病历是鉴定的重要材料。《医疗事故处理条例》（2002年实施）规定，医疗机构需对医疗事故进行整改，完善病历管理制度，防止类似事故再次发生。《病历书写规范》（WS/T476-2013）要求病历中应详细记录诊疗过程，确保医疗行为可追溯，为医疗事故处理提供真实、完整的证据。7.4病历管理与医疗责任追究《医疗机构管理条例》（2016年修订）规定，医疗机构及其医务人员在病历管理中存在过失，需承担相应的法律责任，包括民事赔偿、行政处罚甚至刑事责任。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2018年实施），医疗机构需建立病历管理责任制度，明确责任人，确保病历管理符合法律法规要求。《医疗事故处理条例》（2002年实施）规定，医疗责任追究需依据病历内容、诊疗过程及责任认定结果，确保医疗行为的合法性与规范性。《病历书写规范》（WS/T476-2013）强调病历是医疗责任认定的重要依据，确保医疗行为的可追溯性与合法性。根据《医疗机构病历管理规定》（2019年修订），医疗机构需对病历管理中的失职行为进行追责，确保医疗行为的合规性与责任明确。7.5病历管理与合规性检查的具体内容《病历电子化管理规范》（GB/T35228-2019）要求医疗机构建立病历电子化管理平台，确保病历数据的完整性、安全性和可追溯性，符合国家信息化建设要求。《医疗机构病历管理规范》（WS/T476-2013）规定病历管理需定期进行合规性检查，确保病历内容符合法律法规、医疗伦理及医疗质量要求。根据《医疗质量管理办法》（2019年修订），合规性检查需包括病历书写规范性、信息完整性、数据准确性等方面，确保病历管理符合医疗质量标准。《病历书写规范》（WS/T476-2013）要求病历管理需定期进行内部审核，确保病历内容真实、完整、准确，避免因病历管理不当引发医疗纠纷。《医疗机构病历管理规定》（2019年修订）规定，合规性检查需纳入医疗机构年度考核，确保病历管理符合法律法规及医疗质量标准。第8章病历管理的持续改进与培训8.1病历管理持续改进机制病历管理的持续改进机制应建立在PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）基础上，通过定期的质量审核与反馈，实现病历书写规范、数据准确性的提升。根据《医院病历管理规范》（WS/T494-2016），医疗机构应设立病历质量监控小组，对病历书写质量进行定期评估，确保符合标准。通过信息化系统实现病历数据的实时监测与分析，如电子病历系统（EHR）中的质量预警