（2026年）复杂骨盆骨折合并失血性休克+多脏器损伤+压疮护理课件

复杂骨盆骨折合并失血性休克+多脏器损伤+压疮护理全方位护理方案与实战指南目录第一章第二章第三章病例概述失血性休克护理要点多脏器损伤护理关键目录第四章第五章第六章压疮风险防控策略并发症监测与预警综合护理管理与康复病例概述1.瞬间暴力冲击交通事故中高速撞击产生的巨大能量通过骨盆环传导，导致多处骨折，常见于前后挤压或侧方压缩机制，多伴有骨盆环完整性破坏。继发损伤风险撞击时内脏器官因惯性移动与骨盆断端摩擦，增加膀胱破裂、肠管穿孔等风险，同时可能合并颅脑或胸腹联合伤。多发性骨折特点高能量创伤常造成耻骨联合分离、骶髂关节脱位或髂骨翼粉碎性骨折，骨折线复杂且不稳定，易合并血管神经损伤。损伤严重度评分此类患者ISS评分通常≥16分，属严重创伤范畴，需启动创伤团队多学科协作救治。高能量损伤机制（如交通事故）血流动力学不稳定骨盆骨折后腹膜后血肿快速扩大，出血量可达2000ml以上，表现为收缩压<90mmHg、心率>120次/分、毛细血管再充盈时间延长等休克征象。骨折稳定性评估通过Tile分型或Young-Burgess分类判定为B型或C型骨折，提示后环结构破坏，需紧急外固定或介入栓塞止血。实验室指标异常血红蛋白进行性下降（<70g/L）、乳酸升高（>4mmol/L）提示持续出血，需动态监测凝血功能以防DIC发生。影像学特征X线显示骨折移位>1cm，CT三维重建可见骶骨骨折线累及神经孔或髂血管走行区，增强CT能明确活动性造影剂外溢。核心诊断：不稳定骨盆骨折、失血性休克01膀胱破裂表现为腹胀、血尿及导尿管引流出血性液体，膀胱造影可见造影剂外渗；尿道断裂则出现会阴部血肿及排尿困难，需逆行尿道造影确诊。泌尿系统损伤02直肠损伤后肛门指检可见血迹，腹部CT显示盆腔游离气体或直肠周围脂肪浸润，可能引发化脓性腹膜炎，需紧急结肠造瘘。肠道穿孔风险03骶骨骨折移位压迫骶丛神经，导致下肢感觉减退或足下垂，肌电图检查可定位损伤节段，后期需康复干预。神经损伤并发症04开放性骨折或脏器破裂后易继发盆腔脓肿，表现为持续高热、白细胞升高，需经皮引流联合广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）治疗。感染性并发症伴随损伤：膀胱/尿道损伤、直肠损伤等失血性休克护理要点2.生命体征动态监测持续监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，重点关注血压进行性下降（如收缩压<90mmHg）和心率增快（>120次/分），警惕休克指数（心率/收缩压）≥1.0的预警信号。意识状态评估观察患者是否出现烦躁不安、淡漠或昏迷等意识改变，反映脑灌注不足。早期可能表现为焦虑，晚期则出现反应迟钝，需结合GCS评分量化评估。末梢循环观察检查皮肤黏膜颜色（苍白或发绀）、温度（湿冷）、毛细血管再充盈时间（>2秒），以及甲床颜色变化，这些是微循环障碍的直观指标。尿量监测留置导尿管记录每小时尿量，若<30mL/h提示肾灌注不足，是休克严重程度的重要参考指标。01020304快速识别与病情监测（生命体征、意识、末梢循环）快速建立静脉通路优先选择16-18G留置针建立两条以上静脉通道，必要时行中心静脉置管，确保液体输注速度达1000-1500mL/h（晶体液首选）。限制性液体复苏活动性出血未控制前，避免过量补液导致稀释性凝血病，目标血压维持在允许性低血压（收缩压80-90mmHg）。血管活性药物应用在容量复苏后仍低血压时，可谨慎使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。输血策略根据血红蛋白水平（<70g/L为输血阈值）输注浓缩红细胞，配合新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板纠正凝血功能障碍，维持Hb>80g/L。紧急容量复苏与输血管理体位管理主动保温措施减少暴露时间环境温度调控采用改良休克体位（下肢抬高20-30°，头部略抬高），避免完全平卧加重呼吸窘迫，同时减少骨盆移动以防二次出血。使用加温毯、输液加温仪维持核心体温>36℃，低温会加重凝血功能障碍和酸中毒，需监测肛温或食道温度。操作时避免长时间暴露患者，尤其开放性伤口需用无菌敷料覆盖后保暖，防止热量散失。调节室温至24-26℃，湿度50%-60%，避免因环境寒冷导致外周血管收缩加重休克。休克体位安置与保暖措施多脏器损伤护理关键3.每小时记录尿量及颜色变化，若出现鲜红色血尿或血凝块提示活动性出血，需立即通知医生处理。严重血尿时可采用膀胱持续冲洗防止导管堵塞。血尿动态监测选择硅胶材质导尿管减少黏膜刺激，保持引流系统密闭。每日2次尿道口消毒，定期更换尿袋，避免牵拉导致二次损伤。尿管留置时间超过1周需考虑膀胱训练。尿管精细管理使用银离子涂层导尿管抑制细菌定植，尿液pH值监测维持在6.5-7.0。预防性给予磷霉素氨丁三醇散等低耐药性抗生素，尿培养每周1次。尿路感染防控拔管前进行膀胱容量测定，配合间歇导尿训练。使用盐酸坦索罗辛缓释胶囊改善排尿功能，排尿后超声检测残余尿量需<50ml。膀胱功能康复泌尿系统损伤护理（血尿观察、尿管管理、感染预防）胃肠功能恢复肠鸣音恢复后开始肠内营养，从5%葡萄糖盐水20ml/h起始。腹胀时给予甘油灌肠剂刺激排便，联合多潘立酮片促进胃肠蠕动。腹膜刺激征监测每2小时评估腹痛程度、肌紧张及反跳痛，听诊肠鸣音变化。出现板状腹伴体温升高提示消化道穿孔可能，需紧急腹部CT确认。引流液特征分析记录腹腔引流液的性状（血性/脓性/胆汁样）、引流量及流速。24小时引流量突然增加>200ml或呈鲜红色需警惕再出血。引流管维护采用双固定法（皮肤缝合+胶布交叉固定）防止滑脱，保持负压引流装置有效。冲洗引流管时严格无菌操作，使用生理盐水脉冲式冲洗。腹腔脏器损伤护理（腹膜刺激征观察、引流护理）输入标题营养神经治疗神经功能筛查每日检查下肢肌力（0-5级分级）、针刺觉及位置觉。骶神经损伤需特别关注肛门括约肌张力及球海绵体反射。急性期进行被动关节活动（每日3次，每次20分钟），稳定后过渡到神经肌肉电刺激。6周后开始负重训练，配合低频脉冲治疗促进神经再生。使用踝关节矫形器防止足下垂，每2小时更换体位。髋关节外展30°摆放，膝下垫软枕保持微屈。静脉滴注甲钴胺注射液1mg/d联合口服维生素B1片20mgtid，严重损伤加用鼠神经生长因子肌肉注射。阶梯式康复训练体位性麻痹预防神经损伤评估与功能维护压疮风险防控策略4.高危部位评估与减压（骶尾部、足跟等）骶尾部是压疮最高发部位，需使用气垫床或减压敷料分散压力，每2小时检查皮肤受压情况，避免长时间仰卧位导致局部缺血。骶尾部减压足跟因皮下组织薄、血液循环差易发生压疮，应使用软枕垫高或穿戴足跟保护套，保持膝关节微屈以减少跟腱张力。足跟保护除骶尾和足跟外，髋部、肩胛骨等骨突部位需纳入评估体系，通过定期触诊和可视化工具（如红外成像）监测早期压疮迹象。骨突处动态评估个体化翻身频率根据患者BMI、皮肤耐受性制定翻身表，肥胖者每1.5小时翻身，消瘦者结合30°侧卧与仰卧位交替，避免90°侧卧导致股骨大转子受压。采用楔形垫、泡沫体位垫实现悬浮式体位管理，特别注意保持颈腰椎生理曲度，防止医疗器械（如导尿管）压迫皮肤。多学科协作翻身需同步保护骨折部位，脊椎损伤患者使用轴线翻身技术，髋部骨折者保持患肢外展中立位。通过电子压疮风险评估系统记录体位变化时间、受压部位皮肤反应，动态调整翻身策略。体位支撑工具应用翻身团队协作体位变换记录动态翻身计划与体位管理早期预警指标监测每日使用Braden量表评分，重点关注持续红斑、局部温度升高、组织硬度变化等深部组织损伤征兆。高蛋白营养干预按1.5-2g/kg/d补充优质蛋白，同时保证维生素C（200mg/d）、锌（15mg/d）摄入，纠正低白蛋白血症（维持>35g/L）。创面微环境管理对Ⅱ期以上压疮采用湿性愈合方案，渗液多者用藻酸盐敷料，合并感染时联合负压引流与抗菌敷料，定期测量创面PH值（理想范围6.5-7.4）。皮肤状况监测与营养支持并发症监测与预警5.尿量监测每小时尿量需维持在30ml以上，若少于17ml/h提示可能发生急性肾损伤或休克未纠正。需结合血肌酐、尿素氮评估肾功能，必要时留置导尿管精确记录。腹部体征观察重点检查腹肌紧张度、压痛及反跳痛，警惕腹膜刺激征。若出现腹胀进行性加重伴肠鸣音减弱，需排除腹腔内出血或肠麻痹。肠鸣音听诊正常每分钟3-5次，若消失超过24小时可能提示肠梗阻或肠道缺血。需结合腹部CT或立位腹平片明确诊断，及时胃肠减压。脏器功能监测（尿量、腹部体征、肠鸣音）第二季度第一季度第四季度第三季度体温动态监测血象变化分析伤口/引流液评估微生物学检查持续高热（>38.5℃）或体温不升（<36℃）均提示感染可能，需每日4次测量并记录热型。术后72小时仍发热应排查深部感染或脓肿形成。白细胞计数>12×10⁹/L或中性粒细胞比例>80%提示细菌感染，伴C反应蛋白（CRP）升高时需加强抗感染治疗。血小板骤降可能合并脓毒症。脓性渗液、恶臭或局部红肿热痛提示伤口感染。引流液浑浊、量突然增多需送细菌培养，警惕吻合口瘘或盆腔脓肿。血培养、引流液培养及药敏试验是确诊关键，经验性用药应覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。感染征象识别（体温、血象、伤口/引流液）早期被动活动卧床期间每日进行踝泵运动（屈伸10秒/次，每小时20次）及膝关节屈伸，促进静脉回流。可使用下肢气压泵辅助治疗。药物抗凝方案低分子肝素（如依诺肝素40mgqd）皮下注射为首选，肌酐清除率<30ml/min时需调整剂量。出血高风险患者可改用机械预防。DVT筛查与干预单侧下肢肿胀、Homan征阳性时立即行下肢静脉超声。确诊深静脉血栓后需过渡至口服抗凝药（如利伐沙班），并监测INR（目标2-3）。血栓预防措施（肢体活动、抗凝管理）综合护理管理与康复6.由创伤骨科团队主导骨盆骨折外固定架或内固定手术，优先控制骨折端出血，同时评估神经血管损伤风险，制定个性化固定方案（如INFIX技术或外固定架）。骨科主导复位固定重症医学科负责术后生命体征监测，管理呼吸机参数（如ARDS患者需低潮气量通气），纠正凝血功能障碍（如抗凝药物调整），并预防多器官功能衰竭。ICU重症监护支持胸外科干预肋骨骨折合并肺挫伤，介入科行髂动脉栓塞术控制活动性出血，泌尿外科处理可能的膀胱或尿道损伤，确保各系统功能稳定。外科并发症处理针对高代谢状态提供高蛋白、高热量肠内营养，糖尿病患者需精确计算碳水比例，必要时补充维生素D及钙剂以促进骨愈合。营养科代谢调控多学科协作模式（骨科、ICU、外科、营养）疼痛管理与舒适护理轻度疼痛使用非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛联合阿片类药物（如吗啡），并监测呼吸抑制等副作用，避免掩盖病情进展。阶梯式镇痛方案使用气垫床联合骨盆兜固定，每2小时轴线翻身一次，骶尾部贴减压贴，防止压疮；床头抬高≤30°以减少骨盆压力。体位优化与减压通过沟通缓解患者焦虑，采用音乐疗法或放松训练辅助镇痛，尤其对长期卧床患者需预防谵妄等精神症状。心理干预与安抚术后1-2周以踝泵运动、股四头肌等长收缩为主，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓