2025年正畸钢丝调整协议合同

2025年正畸钢丝调整协议合同引言甲方：[患者姓名或患者监护人姓名]，性别[患者性别]，身份证号/护照号[患者身份证号/护照号]，住址[患者住址]，联系电话[患者联系电话]。乙方：[医生姓名]医生/[诊所名称]，法定代表人/负责人[诊所负责人姓名]，地址[诊所地址]，联系电话[诊所联系电话]。甲乙双方于[签署主合同日期]签订了《正畸治疗协议书》（以下简称“主合同”），约定由乙方为甲方进行正畸治疗。现甲方需接受正畸治疗中的钢丝调整服务，甲乙双方根据主合同约定及有关规定，经友好协商，达成如下协议：第一条服务详情1.1本次钢丝调整服务时间为：2025年[具体日期][具体时间]。1.2服务地点位于：[诊所具体地址]。1.3本次调整的具体内容为：将甲方口腔内现有的正畸钢丝更换为[具体规格，例如：0.018英寸x0.025英寸]的[具体材质，例如：不锈钢]圆丝/方丝。调整旨在[具体目的，例如：加强后牙支抗、关闭剩余拔牙间隙、进行末端牙排列等]。第二条费用与支付2.1根据乙方收费标准及本次服务的具体情况，甲方本次钢丝调整服务的费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.2该费用包含[费用构成说明，例如：调整用钢丝材料费、医生诊疗费、辅助治疗费等]。2.3甲方应于[具体时间，例如：2025年[具体日期]服务前支付/服务完成后支付]该费用。支付方式为[具体支付方式，例如：现金支付/银行转账/刷卡支付]。2.4支付账户信息如下：[开户行名称]、[账户名称]、[银行账号]。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：(1)按时到达约定地点接受服务，如需更改时间应至少提前[具体天数]天通知乙方。(2)甲方应确保其提供的个人健康信息真实、准确，并在调整前告知乙方任何可能影响治疗的新发健康状况（如发烧、感染、过敏、出血性疾病、怀孕等）。(3)甲方应积极配合乙方的检查、诊断和治疗操作。(4)甲方应遵守乙方诊所的规章制度，保持诊室卫生。(5)甲方应按本协议约定支付服务费用。(6)了解并接受本次调整后可能出现的短暂不适，如牙齿酸胀、疼痛、咀嚼受限等，通常会在数天内缓解。3.2乙方权利与义务：(1)按约定时间、地点为甲方提供钢丝调整服务。(2)乙方指派具备相应资质的正畸医生或治疗师执行本次操作。(3)乙方有义务向甲方解释本次调整的目的、过程、大致时长及可能存在的风险。(4)乙方应确保治疗环境符合卫生标准。(5)乙方有权根据甲方口腔实际情况，在服务过程中判断是否需要调整方案或中止服务，并应及时告知甲方。(6)按本协议约定收取服务费用。第四条风险告知与免责4.1甲方确认已仔细阅读并充分理解本协议第三条所述甲方的义务以及本条所述的风险。甲方知悉，正畸治疗及钢丝调整属于医疗行为，存在一定的风险和不确定性。4.2本次钢丝调整可能伴随的风险包括但不限于：(1)调整后牙齿移动可能引起的不适感，如疼痛、酸胀、敏感，尤其在咬合时。(2)咀嚼效率可能暂时降低，建议调整初期进食较软食物。(3)口腔黏膜（嘴唇、脸颊内侧、舌头）可能被调整过程中的钢丝刮伤、刺破，导致疼痛或轻微出血，通常可自行愈合或通过医生指导处理。(4)极少数情况下可能出现钢丝脱落、口腔感染、过敏反应等。(5)治疗效果的最终达成取决于多种因素（如患者配合度、牙齿自身条件、生长发育情况等），存在无法完全达到预期效果的可能性。4.3乙方在服务过程中将尽到专业、审慎的注意义务，但无法完全排除任何可能的意外情况。对于因不可抗力或甲方自身健康原因等非乙方过错导致的不良后果，乙方不承担责任。第五条知情同意5.1甲方已仔细阅读本协议的全部条款，包括服务详情、费用、双方权利义务、风险告知等，并完全理解其含义。5.2甲方确认乙方已就本协议相关内容进行了必要的告知和解释。5.3甲方自愿同意接受乙方提供的本次正畸钢丝调整服务，并确认其已行使充分的知情权和选择权。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密、技术信息以及甲方的个人隐私信息（包括但不限于健康信息）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。保密期限为本协议有效期内及协议终止后[具体年限，例如：三年]。第七条协议期限7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。7.2本协议的有效期限直至本次钢丝调整服务完成，且相关费用由甲方结清之日止。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向[选择一项：乙方所在地/甲方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条法律适用9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十条协议变更与解除10.1对本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意。10.2除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。若一方严重违反本协议约定，守约方有权解除协议，并要求违约方承担相应责任。第十一条可分割性11.1若本协议任何条款被有管辖权的人民法院认定为无效、非法或不可执行，该条款的无效或不可执行不影响本协议其他条款的效力。双方应协商替换为内容最接近、合法有效的条款。第十二条完整协议12.1本协议构成甲乙双方就本协议标的事项所达成的完整协议，取代之前所有口头或书面的沟通