中医儿科诊疗规范

中医儿科诊疗规范引言儿科，古称“哑科”，因其患者年龄尚幼，言语表达能力未臻完善，病情观察与诊疗过程均有其特殊性与复杂性。中医儿科源远流长，历代医家积累了丰富的理论与实践经验，形成了独特的诊疗体系。本规范旨在梳理中医儿科诊疗的核心思路与方法，为临床实践提供专业指引，以期更好地服务于儿科病患，保障儿童健康成长。规范的制定，既基于经典理论，亦参考当代共识，强调辨证论治的灵活性与个体化诊疗的重要性。一、小儿生理与病理特点（一）生理特点小儿在生长发育过程中，其生理机能与成人有显著差异，主要表现为“脏腑娇嫩，形气未充”与“生机蓬勃，发育迅速”两大方面。“脏腑娇嫩，形气未充”指小儿各脏腑器官的形态结构与生理功能均处于不断成熟和完善的过程中，犹如初生之苗，稚嫩柔弱。其中，尤以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主气，司呼吸，小儿肺脏娇嫩，卫外功能不固，易受外邪侵袭；脾主运化，小儿脾常不足，运化功能较弱，易出现食积、泄泻等症；肾为先天之本，小儿肾气未充，生长发育、骨骼强健、智力发展均依赖于肾气的充盛。“生机蓬勃，发育迅速”则形容小儿生命力旺盛，生长发育速度快，无论在形体、智力还是脏腑功能方面，都呈现出蒸蒸日上的态势。这一特点要求在诊疗过程中，需充分考虑小儿的生长需求，顾护其生机。（二）病理特点基于上述生理特点，小儿病理特点主要表现为：1.发病容易，传变迅速：小儿脏腑娇嫩，御邪能力较弱，一旦调护失宜，易受外邪侵袭，且病情变化较快，寒热虚实转化迅速，若失治误治，易致邪气内陷，病情加重。2.脏气清灵，易趋康复：小儿生机旺盛，组织再生能力强，病因相对单纯，只要诊断准确，治疗及时得当，病情往往容易好转，恢复较快。3.易虚易实，易寒易热：小儿体质柔弱，患病后，邪气易实而正气易虚，表现为实证与虚证迅速转化，或虚实夹杂；同时，寒热证候也易相互转换，如风寒入里易化热，热极又易生寒。二、儿科四诊应用要点中医四诊（望、闻、问、切）是诊断疾病的基本方法，在儿科应用中，需结合小儿特点，灵活运用，尤重望诊。（一）望诊望诊在儿科诊断中占重要地位，包括望神色、望形态、望苗窍、望指纹、望二便等。1.望神色：观察小儿精神状态与面部气色。神色活泼，面色红润，目光有神，为健康或病情轻浅之象；若精神萎靡，面色苍白或萎黄，目光呆滞，则为正气不足或病情较重。2.望形态：观察小儿形体肥瘦、高矮、强弱，以及毛发、筋骨、肌肉等发育情况。发育正常，筋骨强健，肌肉丰满，毛发润泽，为气血充沛之象；若形体消瘦，肌肉松软，毛发枯黄，多为营养不良或久病体虚。3.望苗窍：苗窍指目、耳、鼻、口、舌、前后二阴。*望舌：观察舌质、舌苔。舌质淡白为气血虚，舌红为热，舌尖红为心火上炎，舌体胖大、边有齿痕为脾虚湿盛。舌苔白腻为寒湿或食积，黄腻为湿热，少苔或无苔为阴虚。*望目：目赤肿痛多为风热或肝火上炎；眼睑浮肿如卧蚕，多为水肿；瞳孔大小不等或目光无神，需警惕危重病情。*望口：观察口唇色泽、口腔黏膜、牙齿、咽喉。唇红赤为热，淡白为虚，青紫为瘀或寒。口腔黏膜溃疡为口疮；咽喉红肿为乳蛾或喉痹。4.望指纹：主要用于三岁以下小儿。观察虎口至食指内侧桡侧浅静脉，分为风、气、命三关。正常指纹淡紫隐隐，在风关以内。指纹浮现为病邪在表，沉隐为病邪在里；色鲜红为外感风寒，紫红为热证，紫黑为瘀热内闭，色淡为虚证。指纹达气关，示病情较重；达命关，示病情危重；透关射甲，则病势凶险。5.望二便：观察大便颜色、性状、次数，小便颜色、清浊、次数。乳婴儿大便呈黄色软膏状；食积则大便酸臭，夹不消化食物；湿热泄泻则大便黄褐如蛋花汤样，肛门灼热；虚寒泄泻则大便清稀，完谷不化。小便清长为寒，黄赤短少为热。（二）闻诊包括听声音和嗅气味。1.听声音：*哭声：哭声洪亮而长，多为正常或饥饿所致；哭声尖锐、阵作，或哭声低微、持续无力，均提示病态。*呼吸：呼吸平稳为常。呼吸急促，喉间痰鸣，多为肺热咳喘；呼吸微弱，气息不匀，为肺气将绝之危象。*语言：语声清晰为常。语声嘶哑为喉炎；谵语妄言为热入心包；语声低微为气虚。2.嗅气味：*口气：口气酸臭，多为食积胃肠；口气臭秽，多为胃热。*大小便气味：大便酸臭为食积；腥臭为湿热痢疾。小便臊臭为热，清长无臭为寒。（三）问诊儿科问诊较成人困难，需耐心细致，主要向家长或保育人员询问。重点包括：1.问寒热：了解有无发热、恶寒，发热的时间、程度、特点。2.问汗：有无自汗、盗汗，汗出的部位、时间。3.问头身：有无头痛、头晕，肢体疼痛、拘急等。4.问饮食：食欲好坏，食量多少，有无口渴，喜冷饮或热饮，有无偏食，有无呕吐、腹胀、腹痛。5.问二便：大便次数、颜色、性状、气味，小便次数、颜色、清浊、量多少。6.问睡眠：睡眠是否安稳，有无夜啼、惊叫、磨牙等。7.问个人史：包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等，对诊断有重要参考价值。8.问既往史：既往患过何种疾病，诊治情况。9.问家族史：家族中有无传染病、遗传性疾病患者。（四）切诊包括脉诊和按诊。1.脉诊：小儿寸口脉短小，一般采用“一指定三关”法。正常小儿脉象平和，较成人软而稍数。主要脉象有浮、沉、迟、数、虚、实、细、弦等。浮脉主表证，沉脉主里证，迟脉主寒证，数脉主热证，虚脉主虚证，实脉主实证。2.按诊：*按头囟：囟门隆凸，张力增高，多为热邪炽盛，颅内压增高；囟门凹陷，多为津液耗伤，吐泻失水；囟门迟闭，多为佝偻病。*按腹部：腹胀满拒按为实证，多为食积或气滞；腹部虚软喜按为虚证。腹痛喜温喜按为寒证，腹痛拒按，痛处固定为瘀血或虫积。*按四肢：四肢厥冷为阳虚或厥证；四肢灼热为热盛。三、儿科治疗原则与常用治法（一）治疗原则1.治病求本：针对疾病本质进行治疗，是中医治疗的根本原则。2.标本缓急：根据病情轻重缓急，确定治疗先后主次。急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾。3.扶正祛邪：小儿疾病多虚实夹杂，需权衡扶正与祛邪的关系，或扶正以祛邪，或祛邪以安正。4.因时、因地、因人制宜：结合季节、地域及患儿个体特点（年龄、体质、病情）制定治疗方案。5.及时准确，审慎用药：小儿病情变化快，需及时诊断，准确用药，同时要掌握药物性能，避免滥用。6.顾护脾胃：小儿脾常不足，治疗中应注意保护脾胃功能，避免攻伐太过。（二）常用治法儿科常用治法与内科基本相同，但需结合小儿特点，灵活运用。1.解表法：用于外感表证。辛温解表（如麻黄汤、荆防败毒散）用于风寒感冒；辛凉解表（如银翘散、桑菊饮）用于风热感冒。2.清热法：用于里热证。清热解毒（如五味消毒饮、黄连解毒汤）用于热毒炽盛；清热凉血（如犀角地黄汤）用于热入营血；清脏腑热（如导赤散清心火，泻白散清肺热，清胃散清胃火）。3.化痰法：用于痰证。温化寒痰（如二陈汤、三子养亲汤）用于寒痰；清化热痰（如桑白皮汤、清气化痰丸）用于热痰；润肺化痰（如贝母瓜蒌散）用于燥痰。4.消导法：用于食积证。如保和丸、枳实导滞丸。5.理中法：用于脾胃虚寒证。如理中丸、小建中汤。6.温阳法：用于阳气虚衰证。如四逆汤、参附汤。7.滋阴法：用于阴虚证。如六味地黄丸、沙参麦冬汤。8.固涩法：用于滑脱不禁之证，如自汗盗汗用牡蛎散，久泻不止用真人养脏汤，遗尿用缩泉丸。9.驱虫法：用于肠道寄生虫病。如乌梅丸、使君子散。除内治法外，儿科外治法也独具特色，如推拿、捏脊、针灸、拔罐、熏洗、敷贴等，因其疗效确切、副作用小而广受青睐。四、常见病症诊疗思路举要（一）感冒感冒是小儿最常见的外感疾病，以发热、恶寒、鼻塞流涕、咳嗽为主要表现。辨证要点：辨风寒、风热、暑湿及兼证（夹痰、夹滞、夹惊）。治疗原则：解表散邪。分型论治：*风寒感冒：治以辛温解表，方选荆防败毒散加减。*风热感冒：治以辛凉解表，方选银翘散或桑菊饮加减。*暑邪感冒：治以清暑解表，方选新加香薷饮加减。*兼证：夹痰者加化痰药；夹滞者加消食导滞药；夹惊者加安神镇惊药。（二）咳嗽咳嗽为肺系疾病的主要证候之一。辨证要点：辨外感与内伤，外感咳嗽需辨寒热，内伤咳嗽需辨虚实。治疗原则：宣肺止咳。分型论治：*风寒咳嗽：治以疏风散寒，宣肺止咳，方选杏苏散加减。*风热咳嗽：治以疏风清热，宣肺止咳，方选桑菊饮加减。*痰热咳嗽：治以清肺化痰止咳，方选清金化痰汤加减。*痰湿咳嗽：治以燥湿化痰止咳，方选二陈汤合三子养亲汤加减。*阴虚咳嗽：治以滋阴润肺止咳，方选沙参麦冬汤加减。（三）厌食厌食是小儿常见的脾胃病证，以长期食欲不振、厌恶进食为特征。辨证要点：辨虚实。实证多为乳食积滞，虚证多为脾胃气虚、脾胃阴虚。治疗原则：运脾开胃。分型论治：*脾失健运：治以调和脾胃，运脾开胃，方选不换金正气散加减。*脾胃气虚：治以健脾益气，佐以助运，方选异功散加减。*脾胃阴虚：治以滋脾养胃，佐以助运，方选养胃增液汤加减。（四）泄泻泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的病证。辨证要点：辨常证与变证，常证需辨寒热虚实，变证需辨伤阴伤阳。治疗原则：运脾化湿。分型论治：*常证：*风寒泄泻：治以疏风散寒，化湿和中，方选藿香正气散加减。*湿热泄泻：治以清肠解热，化湿止泻，方选葛根黄芩黄连汤加减。*伤食泄泻：治以运脾和胃，消食化滞，方选保和丸加减。*脾虚泄泻：治以健脾益气，助运止泻，方选参苓白术散加减。*脾肾阳虚泄泻：治以温补脾肾，固涩止泻，方选附子理中汤合四神丸加减。*变证：*气阴两伤：治以益气养阴，酸甘敛阴，方选人参乌梅汤加减。*阴竭阳脱：治以挽阴回阳，救逆固脱，方选生脉散合参附龙牡救逆汤加减。五、诊疗注意事项与医患沟通1.用药特点：小儿用药应中病即止，避免过剂；剂量宜小，根据年龄、体重、病情调整；药性宜平和，避免峻猛攻伐；剂型宜简便，如汤剂、冲剂、口服液、丸剂等。2.喂药方法：喂药时应耐心，避免强行灌服，以防呛咳呕吐。可少量多次，或在药中加少量冰糖调味。3.病情观察：密切观察患儿精神状态、体温、呼吸、脉搏、面色、饮食、二便等变化，尤其是婴幼儿及病情较重者，发现异常及时处理。4.生活调护：指导家长合理喂养，注意饮食卫生，根据气候变化及时增减衣物，保证充足睡眠，适当户外活动，增强体质。5.医患沟通：儿科诊疗中，与家长的沟通至关重要。应耐心倾听家长陈述，详细解释病情、治疗方案及预后，争取家长的理解与配合。对