压疮护理与预防管理方案指南

压疮护理与预防管理方案指南引言压疮，作为临床护理工作中常见的棘手问题，不仅严重影响患者的生活质量，增加其身心痛苦，也给医疗护理工作带来沉重负担，延长住院时间，增加医疗成本。有效的压疮预防与科学护理是衡量护理质量的重要指标之一，体现了医疗机构对患者安全与舒适的高度关注。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、规范、实用的压疮护理与预防管理方案，以期最大限度降低压疮发生率，促进已发压疮的愈合，提升整体护理水平。本指南适用于各级医疗机构中所有存在压疮风险的患者，包括但不限于长期卧床、行动不便、老年、营养不良及危重症患者。一、压疮的概述与分期（一）定义压疮，又称压力性损伤，是由于局部皮肤和/或皮下组织长期受压，或同时存在剪切力和/或摩擦力作用，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤组织破损和坏死。（二）常见好发部位压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部、髋部、内外踝、耳廓等。（三）压疮分期准确的分期是制定合理治疗和护理方案的基础。目前国际上广泛采用的分期系统如下：1.Ⅰ期（淤血红润期）：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。与周围组织相比，可能有疼痛、硬块、柔软度或温度的改变。肤色深区域可能见不到指压变白现象，但其颜色可能与周围皮肤不同。2.Ⅱ期（炎性浸润期）：表皮和/或真皮部分缺损，表现为浅表开放性创面，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能有深部组织损伤）。3.Ⅲ期（浅度溃疡期）：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有潜行和窦道。4.Ⅳ期（坏死溃疡期）：全层组织缺损，并带有骨骼、肌腱或肌肉的外露。创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有潜行和窦道。5.不可分期压疮：全层组织缺损，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）。只有彻底清创后才能确定其实际分期。6.深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这些受损区域可能先出现疼痛、硬块、糜烂、松软、皮温升高或降低。二、压疮风险评估（一）评估时机对所有新入院患者应在24小时内完成首次压疮风险评估。此后，根据患者病情变化、手术、转科等情况进行动态评估。对于高风险患者，应增加评估频次。（二）评估工具推荐使用经过信效度检验的标准化风险评估量表，如Braden评分量表、Norton评分量表等。其中Braden量表因其良好的预测效度和易用性而被广泛应用，主要从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度进行评分。（三）风险分级与干预根据评估结果，将患者分为低风险、中风险、高风险和极高风险。针对不同风险等级，制定并实施相应的预防措施。对中高风险及以上患者，应建立压疮预防护理计划，并记录于护理文书中。三、压疮预防措施预防是控制压疮发生的关键环节，应遵循“预防为主，防治结合”的原则。（一）体位管理与压力缓解1.定时翻身：对于卧床患者，应建立翻身卡，定时协助翻身，一般每1-2小时翻身一次，必要时缩短翻身间隔时间。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.正确体位：翻身时尽量将患者置于侧卧位（30°角）或仰卧位，避免90°侧卧位，以减轻骨隆突处压力。可使用枕头、泡沫垫等支撑物，使身体与床面呈空隙，避免局部受压。3.使用支撑面：根据患者风险等级和病情，选择合适的减压床垫，如气垫床、泡沫床垫、水床等。对于坐位患者，应使用减压坐垫，并指导患者每30分钟至1小时变换一次体位或进行抬臀动作。（二）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日进行皮肤检查，特别是骨隆突处。及时清洁汗液、尿液、粪便等污染物，清洁时使用温和的清洁剂，水温适宜，动作轻柔。2.皮肤保湿：对于干燥皮肤，可适当使用润肤剂，保持皮肤弹性和完整性，防止干裂。3.避免局部刺激：选择宽松、柔软、透气的衣物和床单位，避免使用刺激性强的清洁剂或护肤品。对大小便失禁患者，应及时更换尿垫，必要时使用皮肤保护剂。（三）营养支持1.营养评估：对所有患者进行营养状况评估，识别营养不良风险。2.合理膳食：鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等矿物质的食物。对于进食困难或营养不良患者，应在营养师指导下给予肠内或肠外营养支持。3.液体摄入：保证患者充足的液体摄入，维持机体水、电解质平衡，促进皮肤健康。（四）健康教育向患者及家属普及压疮预防知识，包括压疮的危害、发生原因、预防方法（如翻身、体位、皮肤护理的重要性）。鼓励患者及家属积极参与压疮预防护理，提高其自我照护能力。四、压疮治疗与护理一旦发生压疮，应立即启动治疗与护理程序，促进创面愈合。（一）创面评估对压疮创面进行详细评估，包括部位、大小（长×宽×深）、潜行、窦道、渗出液量及性质、创面组织类型（腐肉、肉芽组织、上皮组织）、周围皮肤情况、有无感染等，并记录于护理文书。（二）治疗原则1.解除压力：继续加强体位管理，确保压疮部位不再受压，这是创面愈合的前提。2.清洁创面：根据创面情况选择合适的清洁方法和溶液，如生理盐水冲洗。清洁时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。3.控制感染：对于怀疑有感染的创面，应进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。局部可使用抗菌敷料。4.促进肉芽组织生长与创面愈合：根据创面分期和特点，选择合适的湿性愈合敷料，如透明贴、水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等，创造有利于创面愈合的湿润环境。5.处理坏死组织：对于有腐肉或焦痂的创面，应在无菌操作下进行清创，方法包括外科清创、机械清创、酶学清创、自溶清创等，以去除坏死组织，促进肉芽组织生长。6.营养支持：加强营养支持，纠正营养不良，为创面愈合提供物质基础。（三）各期压疮护理要点1.Ⅰ期压疮：主要是去除危险因素，避免局部继续受压，改善局部血液循环。可使用皮肤保护剂，避免摩擦和潮湿刺激。2.Ⅱ期压疮：保护创面，预防感染。对于水疱，未破损的小水疱可减少摩擦，让其自行吸收；大水疱可在无菌操作下抽出水疱内液体，保留疱皮，然后使用合适的敷料覆盖。浅表创面可选用水胶体等敷料。3.Ⅲ、Ⅳ期压疮及不可分期压疮：重点是彻底清创，控制感染，促进肉芽组织生长。根据创面情况选择合适的清创方法和敷料。对于深达骨骼、肌腱的创面，可能需要多学科协作治疗，如外科干预。4.深部组织损伤：密切观察皮肤变化，避免局部受压，可使用减压床垫。如皮肤出现破损，则按相应分期压疮处理。五、压疮管理与质量持续改进（一）组织管理医疗机构应建立由护理部牵头，多学科（包括医疗、护理、营养、康复等）参与的压疮防治小组，负责制定和完善压疮防治相关制度、流程，组织培训、督导和质量控制。（二）制度与流程制定压疮风险评估、预防护理、治疗护理、上报、会诊、培训等相关制度和标准化操作流程（SOP），并确保全员知晓和执行。（三）培训与考核定期对医护人员进行压疮防治知识和技能的培训与考核，提高其专业素养和实践能力。新入职人员应接受岗前培训。（四）不良事件上报与分析建立压疮不良事件上报制度，对发生的压疮（尤其是院内压疮）进行原因分析，查找系统和流程中的漏洞，及时采取改进措施，防止类似事件再次发生。鼓励主动上报，对上报者予以保护。（五）数据监测与反馈定期收集、统计和分析压疮发生率、治愈率、预防措施落实率等数据，形成质量报告，向相关科室和人员反馈，持续改进压疮防治质量。结论压疮的护理与预防是一项系统工程，需要全体医护人员的高度重