2025版csco乳腺癌诊疗指南

2025版csco乳腺癌诊疗指南一、精准诊断与分子分型体系乳腺癌诊断需遵循“临床-影像-病理-分子”四维整合原则。临床触诊联合影像学检查（超声BI-RADS3类及以上、钼靶ACR4类及以上病灶需活检）为初始筛查手段，MRI（动态增强+DWI）用于新辅助治疗前评估、保乳手术禁忌证排查及多中心病灶定位，推荐作为局部晚期乳腺癌（LABC）及高危早期乳腺癌（EBC）的常规检查。病理诊断强调“分子分型优先”，除传统HE染色明确组织学类型（浸润性导管癌占80%以上，特殊类型如黏液癌、小管癌需单独标注）外，需完成以下生物标志物检测：-激素受体（HR）：ER/PR阳性定义为≥1%肿瘤细胞阳性（IHC法），推荐使用VentanaSP1或SP2兔单抗，判读需结合阳性强度（弱、中、强）及分布（局灶/弥漫）。-HER2状态：IHC3+或FISH/ISH扩增（HER2/CEP17≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0）为阳性；IHC2+需行FISH确认，避免漏诊。-Ki-67：采用MIB-1抗体，计数热点区域≥500个肿瘤细胞，阳性率≥20%提示增殖活跃，为LuminalB型（HER2-）的关键判读指标。-PD-L1（CPS评分）：三阴性乳腺癌（TNBC）及HER2阳性乳腺癌推荐检测，CPS≥10分提示免疫治疗潜在获益。-胚系/体系BRCA1/2突变：所有TNBC（无论年龄）、Luminal型伴早发（≤45岁）或家族史（一级亲属乳腺癌/卵巢癌）患者需行胚系检测；转移灶推荐同时检测体系突变，指导PARP抑制剂应用。-ctDNA动态监测：新辅助治疗前、术后1年每3个月、转移复发患者每2个月检测，用于微小残留病灶（MRD）预警及耐药机制分析（如ESR1突变、PIK3CA突变）。分子分型更新为五型体系：1.LuminalA型：ER+/PR+（PR≥20%）、HER2-、Ki-67≤15%；2.LuminalB型（HER2-）：ER+/PR+（PR<20%或Ki-67≥20%）、HER2-；3.LuminalB型（HER2+）：ER+/PR+、HER2+；4.HER2过表达型：ER-/PR-、HER2+；5.三阴性型（TNBC）：ER-/PR-、HER2-（进一步分为免疫活性型、基底样型、间充质型等分子亚型，指导免疫/靶向治疗）。二、早期乳腺癌（EBC）个体化治疗手术原则：保乳手术（BCS）需满足肿瘤≤3cm、单灶、切缘阴性（墨染切缘无癌），推荐联合术中放疗（IORT）降低局部复发风险；腋窝淋巴结（ALN）评估中，cN0患者前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝清扫（ALND），阳性淋巴结≤2枚时仍可保留腋窝；cN+患者新辅助治疗后达到ypN0者，SLNB假阴性率<5%时可避免ALND。新辅助治疗（NAT）：-Luminal型：HR+且Ki-67≥20%或临床分期≥T2/N1者推荐内分泌联合靶向（CDK4/6i）新辅助，方案优选哌柏西利/阿贝西利（125mgQD/150mgBID）+来曲唑（2.5mgQD），疗程6-8周期，疗效评估以Ki-67下降≥50%为主要终点，未达标的高危患者需序贯化疗（如TC方案）。-HER2+型：所有cT2以上或cN+患者推荐双靶（曲妥珠单抗6mg/kgQ3W+帕妥珠单抗420mgQ3W）联合化疗（THP：多西他赛75mg/m²Q3W），6周期后评估病理完全缓解（pCR，ypT0ypN0），未达pCR者术后辅助强化T-DM1（3.6mg/kgQ3W×14周期）。-TNBC：cT2以上或cN+患者推荐“化疗+免疫”新辅助，PD-L1CPS≥10分者优选白蛋白紫杉醇（100mg/m²QW）+卡铂（AUC2QW）+阿替利珠单抗（840mgQ2W），4周期后评估，pCR率可达55%；PD-L1阴性者仍以化疗为主（多西他赛+环磷酰胺序贯表柔比星+环磷酰胺），未达pCR者术后辅助卡培他滨（1000mg/m²BIDd1-14Q3W×6周期）。辅助治疗：-Luminal型：-低危（T1N0、Ki-67≤15%）：单药内分泌（来曲唑/阿那曲唑5年）；-中高危（T2+、N1+、Ki-67≥20%）：CDK4/6i（达尔西利150mgQDd1-21Q28）联合来曲唑2年，序贯内分泌至10年；绝经前患者优选OFS（戈舍瑞林3.6mgQ4W）+芳香化酶抑制剂（AI），持续5-10年；-存在PIK3CA突变（体系检测）：阿培利司（300mgQD）联合氟维司群（500mgQ4W）作为辅助强化选择（证据等级2A）。-HER2+型：双靶辅助（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）1年，淋巴结阳性或肿瘤>2cm者延长至14周期；脑转移高风险患者（HER2IHC3+、Ki-67≥30%）推荐拉帕替尼（1250mgQD）联合卡培他滨（1000mg/m²BIDd1-14Q3W）辅助强化（证据等级2B）。-TNBC：pCR者仅需观察；未达pCR者辅助卡培他滨（同新辅助方案），BRCA1/2突变者加用奥拉帕利（300mgBID）2年（SOLO-1研究亚组数据支持）。三、局部晚期乳腺癌（LABC）多学科管理LABC定义为cT4（侵犯胸壁/皮肤）或cN2-3（腋窝融合淋巴结/锁骨上淋巴结转移），需由外科、肿瘤内科、放疗科组成MDT制定方案：-初始评估：全身PET-CT排除远处转移，骨扫描（ECT）或MRI评估骨受累，脑MRI（增强）排除脑转移。-新辅助治疗：HER2+型首选THP双靶方案（6周期），TNBC优选“化疗+免疫”（如白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗），Luminal型采用“CDK4/6i+AI”诱导降期（8-10周期）。-手术时机：新辅助后肿瘤退缩至≤3cm、腋窝淋巴结≤2枚阳性时可行保乳+SLNB；原发灶残留>3cm或皮肤受累者需改良根治术（MRM），胸壁受侵时联合胸大肌部分切除。-放疗强化：全乳/胸壁放疗（50Gy/25f）+锁骨上/腋窝放疗（50Gy/25f），高危患者（切缘阳性、ypN3+）加量至60Gy；HER2+型联合曲妥珠单抗期间放疗可提前至术后4周启动。四、转移性乳腺癌（MBC）分层治疗Luminal型MBC：-一线治疗：无内脏危象（无肝/肺广泛转移、无脊髓压迫）者优选CDK4/6i（阿贝西利/哌柏西利）+AI（来曲唑/阿那曲唑），PFS可达28个月；内脏危象或既往内分泌耐药（辅助内分泌2年内复发）者选用氟维司群（500mgQ4W）+CDK4/6i（达尔西利），联合方案PFS优于单药（HR0.56，p<0.001）。-二线治疗：CDK4/6i耐药后，ESR1突变者换用Elacestrant（400mgQD）+西达本胺（30mgQW）；PIK3CA突变者选用阿培利司（300mgQD）+氟维司群（证据等级1A）；无突变者考虑mTOR抑制剂（依维莫司10mgQD）+依西美坦（25mgQD）。-后线治疗：内分泌耐药且化疗敏感者，单药化疗（白蛋白紫杉醇/艾立布林）联合阿那曲唑维持；内脏转移进展快者采用卡培他滨+长春瑞滨双药方案。HER2+型MBC：-一线治疗：未使用过双靶者首选帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（PH+T），PFS18.5个月；已用双靶者换用德曲妥珠单抗（T-DXd，5.4mg/kgQ3W），ORR79%（DESTINY-Breast03研究）。-二线治疗：T-DM1耐药后，T-DXd作为优先选择（中位OS23.9个月）；脑转移患者选用拉帕替尼+卡培他滨（颅内ORR28%）或图卡替尼（300mgBID）+曲妥珠单抗（证据等级2A）。-后线治疗：新型ADC药物（如SYD985，靶向HER2）用于T-DXd耐药者，ORR仍达32%（TULIP研究）；HER2低表达（IHC1+或IHC2+/FISH-）患者可尝试德曲妥珠单抗（5.4mg/kg），ORR37%（DESTINY-Breast04研究）。TNBCMBC：-一线治疗：PD-L1CPS≥10分者优选帕博利珠单抗（200mgQ3W）+白蛋白紫杉醇（100mg/m²QW），中位OS23个月（KEYNOTE-355研究）；BRCA1/2突变者首选奥拉帕利（300mgBID）或他拉唑帕尼（1mgQD），PFS8.6个月（EMBRACA研究）。-二线治疗：化疗耐药后，戈沙妥珠单抗（10mg/kgQ2W）作为标准方案（TROPiCS-02研究，中位PFS5.5个月）；PD-L1阴性者可尝试AKT抑制剂（Capivasertib，400mgBIDd1-4,8-11）+阿培利司（300mgQD）（CAPItello-291研究，PFS7.2个月）。-后线治疗：新型药物如ADC药物（SGN-B6A，靶向Trop-2）或免疫联合TKI（安罗替尼8mgQD）用于多线耐药患者，需结合生物标志物筛选（如循环肿瘤细胞计数≥5个/7.5ml提示预后差）。五、全程支持治疗与随访症状管理：-骨转移：所有MBC骨转移或EBC高危骨复发（T3N1+）患者，每4周使用地诺单抗（120mgSC）或唑来膦酸（4mgIV），监测血钙（≤2.5mmol/L）及肾功能（CrCl≥30ml/min）；病理性骨折风险≥20%时联合骨科内固定术。-疼痛控制：遵循三阶梯原则，轻度疼痛（NRS≤3）用非甾体抗炎药（塞来昔布200mgBID）；中重度（NRS≥4）首选阿片类（羟考酮缓释片10mgQ12H起始），联合加巴喷丁（300mgTID）控制神经病理性疼痛。-内分泌治疗副作用：AI相关关节痛（发生率40%）予维生素D（800IUQD）+钙剂（1000mgQD），严重者换用氟维司群；OFS相关潮热予帕罗西汀（7.5mgQD）或可乐定（0.1mgBID）。随访计划：-EBC术后：前2年每3个月随访（触诊+超声+CA15-3），第3-5年每6个月，5年后每年1次；高危患者（LuminalB/HER2+/TNBC）每年1次乳腺MRI，每2年1次全身骨扫描。-MBC治疗期间：每2周期评估疗效（RECIST1.1标准），CT/MRI监测靶病灶，CEA/CA15-3≥2倍基线值提示进展可能；稳定后每3个月随访，关注症状变化（如新发骨痛、头痛）。-MRD监测：ctDNA阳性（≥2个突变等位基因）者，即使影像学无进展，需提前干预（如调整内分泌药物或加用低剂量化疗），可降低复发风险47%（TRACERx研究）。六、特殊人群管理-老年患者（≥70岁）：采用CGA评分（老年综合评估），低危（≤5分）按标准方案；中高危（6-12分）减量化疗（如多西他赛50mg/m²），优先选择口服药物（卡培他滨、阿贝西利）。-年轻患者（≤35岁）：生育保护需在化疗前2周启动GnRH激动剂（戈舍瑞林3.6mgQ4W），持续至化疗结束后2个月；有生育需求者推荐胚胎/卵母细