门诊病人分级护理制度

门诊病人分级护理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，参照行业先进护理管理标准及集团母公司关于医疗质量与安全管理的统一要求，结合企业内部强化风险防控、提升护理服务质量的实际需求制定。旨在规范门诊病人分级护理工作，明确各级组织及人员职责，防范护理风险，保障医疗安全，促进护理服务专业化、标准化、精细化发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体参与门诊病人护理服务的员工，涵盖门诊预检分诊、病情评估、护理计划制定、执行与记录、健康宣教、紧急情况处置等全流程护理管理活动。第三条本制度下列术语含义：（一）“分级护理专项管理”指根据患者病情严重程度、自理能力及医疗需求，实施差异化护理资源配置与质量管控的管理活动。（二）“护理风险”指在护理过程中可能对患者安全、诊疗效果及医疗秩序构成威胁的不确定性因素，如病情误判、护理操作失误、院内感染等。（三）“护理合规”指护理行为严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部制度要求，确保服务合法、规范、有效。第四条分级护理专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：确保所有门诊病人纳入分级护理管理范围，无遗漏、无盲区。（二）责任到人原则：明确各级组织及岗位的护理管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与患者群体，优先配置资源，强化风险防控。（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，不断提升分级护理质量与管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对门诊病人分级护理工作负总责，主持重大护理风险决策；分管领导直接负责分级护理制度的组织实施、监督考核及资源保障。第六条设立门诊病人分级护理管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、设备部等相关部门负责人。领导小组职责：（一）统筹制定与修订分级护理管理制度，协调跨部门协作。（二）审批重大护理风险处置方案及专项资源调配计划。（三）定期召开会议，分析护理质量数据，监督制度执行效果。第七条领导小组下设办公室，挂靠护理部，具体承担：（一）收集行业动态与政策变化，提出制度优化建议。（二）组织专项培训与应急演练，提升护理团队能力。（三）汇总分析护理风险事件，编制管理报告。第八条牵头部门（护理部）职责：（一）主导分级护理制度的宣贯培训，建立标准操作规程（SOP）。（二）定期开展护理风险评估，更新分级标准与护理方案。（三）组织护理质量检查，对异常情况实施纠正预防。第九条专责部门（医务部、质控部）职责：（一）医务部负责临床诊疗与护理的合规审核，指导复杂病例分级。（二）质控部负责护理记录、流程规范的监督检查，参与不良事件分析。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实领导小组及护理部制定的分级护理标准，按需配置护士。（二）开展科室内部风险排查，建立重点患者跟踪机制。（三）收集一线反馈，提出制度改进建议。第十一条基层执行岗（护士、护工）职责：（一）严格执行分级护理标准，准确评估患者状态。（二）按规定记录护理过程，及时报告异常病情。（三）参与风险防范培训，签署岗位合规承诺书。第三章专项管理重点内容与要求第十二条病情评估标准化：门诊接诊后须在X分钟内完成病情分级，依据患者生命体征、意识状态、自理能力等指标，划分特护、一级、二级、三级护理等级，并动态调整。第十三条资源配置差异化：特护需配备至少X名护士，提供每小时巡视；一级护理配置X名护士，每两小时巡视频次；二级、三级护理按科室床护比配置。第十四条护理计划个性化：针对不同等级制定专项护理方案，包括基础护理、并发症预防、用药指导、心理干预等，并经主治医师审核确认。第十五条患者身份核验：执行护理操作前必须通过姓名、身份证号双重核对，防范服务错位。禁止使用床号、腕带号等作为唯一识别依据。第十六条护理记录规范化：所有护理行为需在电子病历系统中完整记录，包括评估数据、操作过程、病情变化、沟通要点，记录时间须与实际操作同步。第十七条风险交接制度：值班护士交接时必须说明重点患者病情变化及护理措施，交接单需双方签字确认，异常情况须立即报告上级医师。第十八条感染防控强化：分级护理区域需实施分区管理，特护患者需单人单间或隔离措施，所有操作严格遵循手卫生规范及无菌操作要求。第十九条紧急情况处置：特护及一级护理患者须设置快速反应通道，一旦出现病情恶化，护士需在X分钟内启动急救流程，并通知医师。第二十条患者权利保障：实施分级护理时须告知患者及家属护理标准、服务内容及可能风险，禁止因病情分级限制患者基本医疗权利。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：护理部每半年收集一次行业规范变化，结合医院运营数据，提出修订建议，经领导小组审议后实施。第十三条风险识别预警机制：医务部、护理部每月组织风险排查，对高频问题发布预警通报，如压疮、跌倒风险超阈值需启动专项整改。第十四条合规审查机制：新入院患者分级需经护理部审核，重大护理决策须由主治医师联合护士长会商，未经合规审查的操作严禁实施。第十五条风险应对机制：一般风险由科室启动整改，重大风险（如死亡、重大纠纷）须上报领导小组，启动“双人复核-三小时报告-七日调查”流程。第十六条责任追究机制：对违规操作造成不良后果的，依据《员工手册》进行处理，情节严重者联动绩效考核及纪律处分，并公开案例警示。第十七条评估改进机制：每季度开展护理质量评审，采用PDCA模型优化流程，如发现分级标准适用偏差，需在X日内完成修订。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各层级领导须在年度工作计划中明确分级护理推进任务，分管领导每季度听取专项汇报，确保资源投入。第十九条考核激励机制：将分级护理合规率、患者满意度纳入科室及个人年度考核，优秀科室获专项奖励，考核结果与晋升挂钩。第二十条培训宣传机制：护理部每年开展分级护理专项培训，新员工必须考核合格；利用宣传栏、内部平台推送典型案例，强化意识。第二十一条信息化支撑：建设电子护理平台，实现分级标签自动匹配、巡视频次智能提醒、风险数据实时可视化，提升管理效率。第二十二条文化建设：编制《分级护理指南》，组织“优秀护理案例评选”，签订《全员合规承诺书》，营造“以患者为中心”的服务文化。第二十三条报告制度：风险事件须在X小时内逐级上报至医务部，年度管理情况需包含分级覆盖率、问题整改率、患者投诉率等数据，并形成