老年骨折护理查房记录模板

老年骨折护理查房记录模板患者基本信息*床号：[]床*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[年龄]岁*住院号：[住院号]*主要诊断：[例如：左侧股骨颈骨折、右侧桡骨远端骨折等]*入院日期：[年月日]*查房日期及时间：[年月日时分]*查房护士：[护士姓名]查房主要内容及评估一、病情简介与骨折情况*主诉与现病史概要：简要回顾患者因何原因（如不慎跌倒、外力撞击等）导致骨折，骨折部位，受伤时间，以及入院后的主要治疗经过（如保守治疗：牵引、石膏固定；手术治疗：如切开复位内固定术、人工关节置换术等）。*目前骨折愈合及治疗阶段：如术后第[X]天，或保守治疗第[X]周，处于炎症反应期、骨痂形成期或骨痂改造期。二、神志与精神状态*神志：清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷（根据实际情况选择）*精神状态：良好/萎靡/烦躁/焦虑/抑郁/淡漠（根据实际情况选择并简要描述，如：精神尚可，对答切题；或精神略显疲惫，情绪稍显焦虑，对康复有顾虑等）。三、生命体征*体温（T）：[体温数值]℃（[腋温/额温]，如有发热，需注明是否有伴随症状）*脉搏（P）：[脉搏数值]次/分（律齐/不齐，强弱度）*呼吸（R）：[呼吸数值]次/分（平稳/浅快/深大，有无呼吸困难）*血压（BP）：[血压数值]mmHg（左/右上臂，卧位/坐位）*血氧饱和度（SpO2）：[血氧数值]%（未吸氧/鼻导管吸氧[流量]L/min/面罩吸氧等状态下）四、疼痛评估*疼痛部位：[具体描述，如：左髋部、右踝部伤口处、左下肢等]*疼痛性质：[如：胀痛、刺痛、酸痛、牵扯痛、搏动性疼痛等]*疼痛评分：采用NRS评分法[0-10分]，目前评分为[具体分值]分。*疼痛诱因及缓解因素：[如：活动后加重、体位改变时明显；休息后缓解、药物后缓解等]*镇痛措施及效果：[如：口服[药物名称]，[频次]，效果良好/一般/欠佳；或使用镇痛泵，目前未诉明显疼痛等]。五、皮肤与伤口/切口情况*手术切口/创面：[如：左髋部手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口对合良好，周围皮肤无红肿热痛。或：右前臂石膏固定中，边缘皮肤无受压、发红。]（若有伤口，需描述敷料情况、渗液性质及量、有无红肿、硬结、裂开、异味，缝线/钉拆除情况等）。*压疮风险评估：Braden评分[具体分值]分，[高/中/低]风险。*皮肤完整性（尤其是骨突部位）：[如：骶尾部、肩胛部、足跟等部位皮肤完整，无发红、破溃。或：[部位]可见[程度]压疮，已予[处理措施]]。*肢体末梢循环（针对骨折肢体）：[如：左足趾色泽红润，皮温正常，毛细血管充盈时间<[X]秒，足背动脉搏动可触及，与健侧对比无明显异常。]（描述肢端颜色、温度、肿胀程度、感觉、运动、动脉搏动情况）。六、肢体血运、感觉及活动度*骨折肢体：*血运：[如：良好/尚可/欠佳，具体描述同皮肤末梢循环]*感觉：[如：感觉正常，或[部位]麻木感，触觉存在/减退/消失]*主动/被动活动度：[如：遵医嘱指导下进行左踝关节主动屈伸活动，活动度[范围]，患者主诉轻微疼痛可耐受。或：右下肢目前制动，未敢活动，已指导进行股四头肌等长收缩练习]。*健侧肢体活动情况：[简要描述]七、饮食与营养状况*饮食类型：[如：普食、软食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食等]*进食量及食欲：[如：食欲尚可，每餐进食约[量]，荤素搭配。或：食欲差，进食量少，偶有恶心。]*营养支持：[如：未予特殊营养支持；或：已予肠内营养[制剂名称][量]ml/日]。*有无特殊饮食禁忌或偏好。八、睡眠情况*睡眠时间及质量：[如：昨晚入睡尚可，睡眠约[X]小时，夜间醒[X]次，无特殊不适。或：入睡困难，易醒，诉疼痛影响睡眠。]*影响睡眠因素：[如：疼痛、环境嘈杂、焦虑、尿频等]*改善措施：[如：已遵医嘱使用助眠药物；或：已协助调整体位，创造安静环境等]。九、排泄情况*排便：[如：昨日/近[X]日未解大便；或：大便[X]次/日，成形/稀便/便秘，颜色正常。]（有无使用缓泻剂、灌肠等，效果如何）。*排尿：[如：自主排尿通畅，尿液颜色清亮，量约[X]ml/日。或：留置导尿管在位通畅，尿液色黄，量可，已行膀胱冲洗[频次]。或：诉排尿困难，尿潴留，已予[处理措施]]。十、心理状态与情绪*情绪表现：[如：情绪稳定，能配合治疗护理；或表现焦虑、担忧预后；或因活动受限、疼痛而情绪低落、烦躁等]。*认知与应对方式：[对自身疾病及康复计划的了解程度，家属支持情况等]。*社会支持系统：[简要描述家属陪伴、照顾情况，经济状况等对患者心理的影响]。十一、用药情况*主要药物：[列出与骨折治疗、基础疾病相关的主要药物，如：抗生素、止痛药、抗凝药、改善骨质药物、降压药、降糖药等]，用法用量，有无按时服用，有无观察到药物不良反应。*重点关注药物：如使用抗凝药物（如低分子肝素），需记录注射部位、时间，有无出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑、血尿等）。十二、基础疾病管理*原有基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：[目前控制情况，如：血压控制尚可，波动在[范围]；血糖空腹[数值]mmol/L，餐后[数值]mmol/L，目前用药方案等]。十三、活动与体位管理*目前体位：[如：平卧位、半卧位（床头抬高[X]度）、侧卧位（左/右侧，有无垫枕保护）]。*活动能力：[如：绝对卧床休息；床上自主翻身；可床边坐起；在协助下/使用助行器下地站立/行走[距离]]。*体位摆放与肢体位置：[如：左下肢保持外展中立位，防旋鞋固定。或：右上肢抬高制动，高于心脏水平。]*辅助器具使用：[如：助行器、拐杖、轮椅等，使用是否熟练，有无指导]。*功能锻炼：[如：已指导并协助患者进行股四头肌等长收缩、踝泵运动，每日[X]次，每次[X]组，患者掌握程度[良好/一般/欠佳]]。十四、安全风险评估*跌倒/坠床风险：[高/中/低]风险，已采取[措施，如：床档拉起、呼叫器置于易取处、告知注意事项、家属陪伴等]。*其他安全隐患：[如：防烫伤、防误吸、防管路滑脱等措施落实情况]。十五、健康教育与心理支持*已执行的健康教育：[如：骨折相关知识、疼痛管理方法、功能锻炼指导、饮食指导、预防并发症（深静脉血栓、肺部感染、压疮）知识宣教、用药指导、居家安全注意事项等]。*患者及家属掌握程度：[如：患者及家属表示理解，能复述要点，可配合执行；或对[某方面]仍有疑问，已再次解释]。*心理支持措施：[如：倾听患者主诉，给予鼓励和安慰，协助家属共同给予支持，介绍成功案例等]。目前存在的主要护理问题1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口、肢体肿胀或活动有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限、营养不良、局部皮肤受压有关。3.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛、体力不支有关。4.潜在并发症风险：如深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、便秘、关节僵硬等。5.焦虑/知识缺乏：与担心预后、不了解康复知识有关。（根据患者具体情况列出2-3条最主要的护理问题）护理措施落实与效果评价*针对疼痛：遵医嘱准确使用镇痛药物，观察疗效及不良反应；协助患者取舒适体位，指导放松技巧；评估疼痛缓解情况。目前患者疼痛评分降至[分值]分。*针对皮肤护理：每[X]小时协助翻身叩背，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，重点观察骨突部位皮肤。目前皮肤完整性良好/[部位]皮肤问题已改善。*针对活动与康复：指导并协助患者进行循序渐进的功能锻炼，如[具体锻炼项目]，观察患者耐受情况。患者目前可[达到的活动程度]。*针对并发症预防：鼓励有效咳嗽咳痰，指导深呼吸训练；协助床上被动/主动活动，遵医嘱使用抗凝药物预防血栓；鼓励多饮水，多食蔬菜水果预防便秘。目前未发生相关并发症/[并发症]已得到控制。*针对心理与教育：主动与患者沟通，给予心理疏导；耐心解答疑问，提供疾病及康复相关知识。患者情绪较前稳定/对康复知识有了一定了解。需关注及待处理事项1.[如：患者今日主诉腹胀，未解大便，已通知医生，遵医嘱准备给予[处理措施]。]2.[如：左下肢略肿胀，需加强观察末梢循环，指导踝泵运动。]3.[如：明日计划拆线，需做好相关准备及健康指导。]4.[如：患者及家属对出院后的康复锻炼仍有疑虑，需再次强化指导并提供书面材料。]交班注意事项*继续密切观察患者生命体征及病情变化，尤其是[需重点关注的方面]。*严格落实各项护理措施，特别是[重点护理措施，如：体位管理、功能锻炼、疼痛控制]。*关注患者心理状态，及时提供支持与帮助。*做好[待处理事项]的跟进工作。查房护士签名：[护士签名]---使