医院感染预防控制制度范本

医院感染预防控制制度范本第一章总则医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的人员，同时也包括在院接受诊疗、护理的患者及其家属，以及外来进修、实习、参观人员。医院感染预防与控制工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持科学管理、全员参与、持续改进的原则，将感染控制理念融入医疗活动的各个环节。第二章组织机构与职责第一节医院感染管理委员会医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、临床科室（重点科室）、后勤等部门负责人及相关专业专家。委员会主要职责包括：审议医院感染管理规划和相关制度；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项感染控制措施的落实情况；定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估防控效果，并提出改进意见。第二节医院感染管理部门医院感染管理科（或指定专职部门）为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。其职责包括：具体组织落实医院感染管理委员会的各项决议；制定和完善医院感染管理相关制度、操作流程及应急预案；开展医院感染监测、分析、报告与反馈；组织全院范围的医院感染预防与控制知识培训；对临床科室的感染控制工作进行技术指导和监督检查；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。第三节科室感染管理小组各临床、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及科室感染控制兼职医师、兼职护士组成。科室感染管理小组负责本科室医院感染管理的具体实施，包括：组织学习并执行医院感染管理相关制度和操作规范；落实各项感染控制措施，如手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等；开展科室内部的感染监测与报告；发现医院感染暴发或疑似暴发时，立即采取初步控制措施并按规定上报；组织科室人员进行感染控制知识和技能的培训与考核。第四节各级各类人员职责全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应严格遵守本制度及相关操作规范，掌握并正确运用感染控制知识和技能。科主任、护士长是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织和督促本科室人员落实感染控制措施。医院感染管理专职人员负责对全院感染控制工作进行专业指导、监督与评价。第三章医院感染监测与报告第一节监测内容与方法医院感染管理部门应根据本院特点和风险评估结果，确定重点监测部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）和重点监测项目（如手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）。监测方法包括前瞻性监测、目标性监测、暴发监测等。各科室应按要求准确、及时收集相关数据，并上报至医院感染管理部门。医院感染管理部门对收集的数据进行汇总、分析，定期向医院感染管理委员会和相关科室反馈。第二节医院感染报告医务人员在诊疗活动中发现医院感染病例时，应按照《医院感染诊断标准》及时诊断，并于规定时限内通过医院信息系统上报医院感染报告卡。发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告医院感染管理部门和医务部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并根据情况启动相应级别的应急预案，同时按规定向上级卫生行政部门报告。第四章感染预防与控制基本措施第一节手卫生管理手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。全院医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其方便可及。医院感染管理部门定期对医务人员手卫生依从性进行监测与考核。第二节清洁、消毒与灭菌管理医院应根据物品的危险程度及使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格遵循WS310系列标准的要求，由CSSD（消毒供应中心）集中处理。对于不能集中处理的特殊物品，使用科室应严格按照规定的流程进行处理。环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境风险等级和污染程度选择合适的消毒剂和消毒方法。高频接触表面应增加清洁消毒频次。第三节隔离预防对具有传染性或潜在传染性的患者，应根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并在病历、床头卡等处以醒目的标识提示。医务人员在接触隔离患者时，应根据隔离要求正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、护目镜、防护服、手套等，并在离开隔离区域前按规定流程脱卸，避免交叉感染。第四节医疗废物管理医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置应严格按照国家《医疗废物管理条例》及相关规定执行。各科室应将医疗废物分类放置于符合规定的容器内，并有明显标识。医疗废物转运人员应按时收集，转运过程中防止泄漏和流失。医疗废物暂存点应符合卫生要求，并有专人管理。第五节抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物合理使用的培训与考核，规范医师处方行为。临床医师应根据患者病情、细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物，严格掌握用药指征、剂量、疗程。医院定期对临床抗菌药物使用情况进行监测与评估，对不合理使用情况及时干预。第六节重点部门感染控制手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等重点部门，应根据其专业特点制定更为细化的感染控制措施，并严格执行。重点部门应加强环境管理，严格控制人员流动，规范操作流程，强化消毒灭菌效果监测，确保各项感染控制指标达标。第七节医务人员职业暴露防护医务人员在工作中应严格遵守标准预防原则，正确使用个人防护用品，避免发生职业暴露。医院应建立健全医务人员职业暴露报告与处置流程。发生职业暴露后，当事人应立即按照规定流程进行处理，并及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应指导进行后续的评估与随访。第五章培训与考核医院感染管理部门应定期组织全院各级各类人员进行医院感染预防与控制知识和技能的培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受岗前感染控制培训，考核合格后方可上岗。培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、制度规范、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。医院将感染控制知识与技能的掌握情况纳入医务人员的日常考核和绩效评估体系。第六章监督检查与持续改进医院感染管理委员会及医院感染管理部门应定期或不定期对各科室、各部门的医院感染预防与控制工作进行监督检查，内容包括制度落实、措施执行、记录完整性等。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室，并督促其限期整改。对整改情况进行追踪复查，形成闭环管理。医院应定期对医院感染管理工作进行总结与评估，分析存在的问题和薄弱环节，持续改进感染控制质量。第七章应急处置医院应制定医院感染暴发应急预案，明确暴发事件的报告程序、应急响应、调查处置、控制措施等。发