口腔医疗中心病历书写及管理规范

口腔医疗中心病历书写及管理规范病历作为医疗实践活动的原始记录，是口腔医疗中心医疗质量、学术水平及管理水平的综合体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。为规范我中心病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本规范。全体医务人员须严格遵照执行，确保每一份病历都能客观、真实、完整、及时、规范地反映患者的诊疗过程。一、病历书写的基本原则病历书写应遵循以下核心原则，这些原则是保证病历质量的基石，贯穿于病历形成的全过程。真实准确原则：病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊断及治疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒。所有数据、体征、症状描述均需客观记录，避免主观臆断。诊断依据应充分，治疗措施应与诊断相符。客观完整原则：病历记录应全面涵盖患者从就诊到治疗终结（或阶段性终结）的所有重要医疗活动。从主诉、现病史到各项检查结果，从诊断确立、治疗计划制定到每一次治疗操作的细节，以及患者的反应和医嘱执行情况，均应详尽记录，确保医疗过程的可追溯性。及时规范原则：病历应在规定时间内完成书写。首次病程记录、抢救记录等有明确时限要求的，必须严格遵守。字迹（或电子文档）应清晰可辨，使用规范的医学术语、通用的中文名称及计量单位。简化字、异体字应以国家公布的为准。清晰可辨原则：无论是手写病历还是电子病历，其内容均应清晰，易于辨认。手写病历应字迹工整，不潦草；电子病历应格式规范，避免错字、别字。隐私保护原则：病历中涉及患者个人隐私的信息，如既往病史、家族史、特殊检查结果等，应严格保密。非医疗需要或法律规定，不得向无关人员泄露。病历的保管、查阅、复制等环节均需符合隐私保护相关规定。二、病历书写的具体要求（一）基本情况与主诉患者基本情况登记务必准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系方式、就诊日期等。这些信息是识别患者身份、建立医疗档案的基础。主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间，应简明扼要，高度概括。一般不超过20个字，能初步反映疾病的性质和部位。例如：“右上后牙冷热刺激痛三天”或“下前牙牙龈肿胀出血一周”。（二）现病史与既往史现病史应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。对于主要症状，应描述其出现的时间、部位、性质、程度、诱发因素、缓解方式及伴随症状。例如，对疼痛的描述，应包括疼痛的性质（如锐痛、钝痛、胀痛）、部位（具体牙位或区域）、发作时间（持续性、间歇性）、与温度或咬合的关系等。若患者曾在外院就诊，应简要记录其检查结果、诊断及治疗措施，尤其是重要的药物使用情况及过敏史。既往史需全面记录患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（特别是与口腔疾病相关的全身性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、血液病、肝肾疾病、传染性疾病等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物及其他物质）。女性患者还应记录月经史、婚育史。记录时应注明疾病的诊断时间、治疗情况及目前状况。（三）个人史与家族史个人史包括患者的生活习惯（如吸烟、饮酒史，应注明年限及量）、口腔卫生习惯（刷牙方式、频率、辅助清洁工具使用情况）、职业及工作环境中可能影响口腔健康的因素等。家族史重点记录与患者目前所患疾病相关的遗传性疾病或传染性疾病史，如龋病、牙周病、先天性牙颌畸形、某些遗传性综合征等的家族发病情况。（四）口腔检查口腔检查是口腔病历的核心组成部分，必须全面、细致、重点突出。一般检查：包括颌面部是否对称，有无畸形、肿胀、瘢痕、瘘管；颞下颌关节运动是否正常，有无弹响、压痛；开口度、开口型是否正常。口腔软组织检查应注意唇、颊、舌、腭、口底黏膜的色泽、质地、完整性，有无溃疡、肿块、斑纹、充血、水肿等。牙齿及牙周组织检查：采用牙位记录法（如国际牙科联合会两位数字法）详细记录牙体情况，包括龋坏、缺损、充填体、修复体、牙体变色、牙髓活力测试结果（冷热测、电测、叩诊、扪诊）、松动度等。牙周检查应记录牙龈颜色、形态、质地，有无出血、溢脓，牙周袋深度，附着水平，牙石及软垢的量和部位，有无食物嵌塞。咬合关系及牙列检查：记录上下颌牙列是否完整，有无缺失牙、错位牙、阻生牙。咬合关系是否正常，有无深覆合、深覆盖、反合、锁合等错合畸形。特殊检查：根据病情需要进行的X线检查（如根尖片、咬合片、曲面体层片等）、CT检查、牙髓活力测试、牙周探诊、咬合纸检查、蜡型记录等，均应详细记录检查项目、检查日期及主要发现。X线片等影像资料应编号存档，并在病历中注明其编号及主要诊断意义。（五）诊断与治疗计划诊断应基于详细的病史询问和全面的口腔检查，结合必要的辅助检查结果做出。诊断名称应规范，符合国际或国内通用的疾病分类标准。对于复杂病例，可列出主要诊断和次要诊断。治疗计划应根据诊断结果、患者的全身状况、经济条件及主观意愿综合制定，具有针对性和可行性。治疗计划应分阶段或按治疗步骤清晰列出，包括治疗项目、预期目标、大致疗程、可能的并发症及处理预案。对于可选的不同治疗方案，应向患者说明各自的优缺点，供患者选择，并记录在案。治疗计划的制定过程应体现医患沟通，重要治疗方案需获得患者的知情同意。（六）治疗过程记录每次治疗操作均需详细记录，包括治疗日期、治疗牙位或区域、治疗内容（如局部麻醉的药物及剂量、具体操作步骤、使用的材料和器械）、患者在治疗过程中的反应、术中出现的特殊情况及处理方法。治疗结束时，应记录患牙及口腔软组织的状况，并给予清晰、具体的医嘱，如饮食注意事项、口腔卫生维护方法、用药指导、复诊时间及指征等。（七）辅助检查结果、会诊记录与知情同意书各项辅助检查（如血液检验、微生物培养、病理检查等）结果应及时粘贴或记录于病历中，并与检查申请单相对应。若患者病情需要会诊，应记录会诊目的、邀请会诊科室或医师、会诊意见及执行情况。对于有创检查、手术、特殊治疗或使用特殊药物，必须履行知情同意手续。知情同意书应详细说明医疗行为的目的、方法、预期效果、可能存在的风险及替代方案，由患者或其授权人签字确认，并归入病历。（八）病历小结、讨论与签名对于较为复杂或疑难的病例，可在治疗的一定阶段进行病历小结或讨论，总结诊疗过程中的经验教训，明确下一步治疗方向。所有病历记录完成后，执行医师必须亲笔签名（电子病历需按规定进行电子签名），并注明日期。实习医师、进修医师书写的病历，应由上级医师审阅、修改并签名。三、病历管理要求（一）病历的建立与书写规范中心应为每位初诊患者建立唯一的病历档案。病历首页各项信息应填写完整、准确。书写时应使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外），字迹清楚，不得随意涂改。如需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨，并注明修改日期及修改人签名。（二）病历的保管与存放病历属于医疗机构的重要档案资料，应有专人负责，专柜存放，确保安全，防止遗失、损坏或被非法篡改。建立健全病历借阅、复制登记制度。借阅病历需经相关负责人批准，限期归还。（三）病历的归档与查阅患者治疗终结或中断治疗后，病历应及时整理、装订、编号，按照规定期限归档保存。查阅归档病历应严格遵守保密制度和阅档规定，不得擅自复制、拍摄、摘抄病历内容。因科研、教学需要查阅病历时，需经中心领导批准，并隐去患者个人隐私信息。（四）电子病历的特殊管理若采用电子病历系统，应符合国家及地方关于电子病历应用与管理的相关规定。确保电子病历系统的稳定性、安全性和数据完整性。电子病历的书写、修改、签名、保存等应符合电子病历基本规范，其法律效力等同纸质病历。应定期进行数据备份，防止数据丢失。（五）病历的保密与隐私保护严格遵守国家关于患者隐私保护的法律法规，建立健全病历信息保密制度。严禁泄露、篡改、毁损、出售或非法向他人提供患者病历信息。对违反者，将视情节轻重给予相应处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。四、结语病历书写与管理是口腔医疗中心日常工作的重要组成部分，直接关系到医疗质量、