中医康复科自查整改实施方案

中医康复科自查整改实施方案一、总则（一）背景与意义为进一步规范我科医疗服务行为，提升医疗质量与安全水平，强化中医特色优势发挥，保障患者就医安全，促进科室可持续健康发展，根据上级主管部门相关要求及医院整体工作部署，结合我科实际情况，特制定本自查整改实施方案。通过全面、深入的自查与针对性整改，旨在发现问题、剖析根源、完善制度、优化流程，切实解决当前工作中存在的薄弱环节，为患者提供更加优质、高效、安全的中医康复服务。（二）指导思想以国家相关法律法规、医疗行业标准及中医康复诊疗规范为依据，坚持以患者为中心，以问题为导向，以质量安全为核心。通过系统性自查，全面梳理科室管理及业务开展中存在的问题与不足，坚持实事求是、立行立改、标本兼治的原则，持续改进医疗质量，确保医疗安全，不断提升科室核心竞争力与服务效能。（三）基本原则1.全面覆盖，突出重点：自查范围涵盖科室各项工作，重点关注医疗质量安全、核心制度落实、中医特色发挥、服务流程优化等关键环节。2.实事求是，客观公正：如实反映存在问题，不回避、不遮掩，客观评估科室现状。3.问题导向，务求实效：针对自查发现的问题，深入分析原因，制定切实可行的整改措施，确保整改到位，取得实效。4.全员参与，分级负责：科室全体人员共同参与，明确各级各类人员职责，层层落实责任。5.持续改进，形成常态：将自查整改作为科室长效管理机制的重要组成部分，推动医疗质量与安全管理的常态化、精细化。（四）适用范围本方案适用于中医康复科全体医务人员及科室各项医疗、教学、科研、管理工作。二、组织领导与职责分工（一）成立自查整改工作小组为确保自查整改工作有序、有效开展，成立科室自查整改工作小组：*组长：科主任（全面负责，统筹协调）*副组长：护士长、副主任（协助主任，分管具体领域）*成员：各医疗组组长、教学秘书、科研秘书、质控员及护理骨干。（二）职责分工1.工作小组职责：负责制定和组织实施本方案；组织开展自查培训；指导、督促各岗位自查工作；汇总、分析自查结果；审定整改方案；跟踪整改进度与效果评估。2.科主任职责：对科室自查整改工作负总责，审批自查计划与整改方案，协调解决重大问题。3.护士长及副组长职责：协助科主任落实自查整改具体工作，负责分管领域（如护理质量、院感控制、科室运营等）的自查与整改。4.各医疗组组长及骨干职责：组织本组人员对照自查内容进行全面排查，收集、整理存在问题，提出初步整改建议，并落实本组的整改措施。5.全体医务人员职责：积极参与自查整改工作，认真对照岗位职责和自查要求，查找个人在医疗行为、服务态度、规章制度执行等方面存在的问题，并主动整改。三、自查范围与重点内容（一）医疗质量与安全管理1.核心制度落实情况：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术（有创操作）安全核查制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等执行情况。2.诊疗规范执行情况：是否严格遵循国家、行业及医院制定的中医康复诊疗指南、技术操作规范；辨证论治是否准确，理法方药是否统一；康复评估是否规范、及时，康复计划是否个体化、动态调整。3.医疗技术临床应用管理：开展的各项中医康复技术（如针灸、推拿、理疗、康复评定等）是否符合相关准入条件，操作人员是否具备相应资质，技术操作是否规范，有无超范围应用。4.病历（含康复治疗记录）质量管理：病历书写的及时性、规范性、完整性、准确性；上级医师查房记录的内涵质量；康复评估与治疗记录的连贯性、客观性。5.合理用药情况：中药饮片、中成药、西药的临床应用是否合理，有无超适应症、超剂量、不合理联用等情况；中药饮片的煎煮、调剂质量与管理；特殊药品的管理与使用。6.医疗安全（不良）事件报告与处置：报告制度是否知晓，报告流程是否畅通，事件分析、整改及追踪是否到位。7.院感控制与职业防护：消毒灭菌制度执行情况；手卫生依从性；医疗废物分类与处理；重点部门（如治疗室、理疗室）的院感管理；医务人员职业暴露防护措施落实。8.康复治疗安全：康复器械设备的安全使用与维护保养；康复训练过程中的风险评估与防护措施；患者跌倒、坠床、压疮等意外事件的预防与应急预案。（二）中医特色服务能力建设1.中医理论指导实践情况：是否坚持以中医理论为指导，突出“治未病”、“整体观念”、“辨证施护”等特色。2.中医康复技术应用与创新：科室中医特色技术项目的数量、质量及疗效；是否积极引进或开展新的中医康复技术；中医非药物疗法的推广与应用情况。3.中药饮片管理与应用：中药饮片的采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制；中药配伍禁忌的掌握与执行。（三）科室管理与运营效率1.科室规章制度建设与执行：科室各项管理制度是否健全、完善，是否及时更新；制度培训与执行情况。2.人力资源管理：人员配置是否合理；各级各类人员资质是否符合要求；继续教育与培训计划落实情况。3.设备与物资管理：康复设备、仪器的建档、维护、保养及使用登记；耗材的申领、使用与管理。4.科室运营与经济管理：成本控制意识；收费项目与标准的执行情况，有无违规收费；科室绩效考核方案的合理性与激励作用。5.信息系统应用：HIS、LIS、PACS等信息系统的规范使用与数据安全。（四）服务流程与患者满意度1.服务流程优化：患者就诊、评估、治疗、随访等流程是否便捷、高效；有无明显瓶颈或患者投诉较多的环节。2.医患沟通：沟通技巧与效果；患者知情同意权的落实；投诉接待与处理机制。3.患者满意度：通过多种渠道（如问卷调查、座谈会、意见箱）了解患者对医疗服务、技术水平、就医环境、服务态度等方面的满意度，分析存在问题。4.医德医风建设：医务人员职业道德、服务礼仪规范执行情况；有无收受红包、回扣等不良行为。（五）教学与科研工作（若有）1.教学任务完成情况：临床带教计划、教学查房、小讲课等落实情况。2.科研项目与成果：科研课题申报与实施；学术论文发表；新技术、新项目引进与推广。四、实施步骤（一）动员部署阶段（X月X日-X月X日）1.召开科室自查整改工作启动会，组织全体人员学习本方案及相关文件精神，明确自查整改的目的、意义、范围、重点及方法步骤。2.进行自查业务培训，确保各岗位人员掌握自查标准和具体要求。（二）自查自纠阶段（X月X日-X月X日）1.个人自查：每位医务人员对照岗位职责和自查重点内容进行自我排查，填写《个人自查表》，梳理存在问题，提出改进建议。2.小组互查：以医疗组、护理组为单位，组织成员间交叉检查，相互督促，共同提高。3.重点抽查：自查整改工作小组结合日常管理中发现的薄弱环节，对重点岗位、重点环节进行专项抽查。4.各小组、个人将自查发现的问题及初步整改建议汇总至工作小组。（三）问题梳理与原因分析阶段（X月X日-X月X日）1.自查整改工作小组收集、汇总各方面自查材料，对发现的问题进行分类整理、统计分析。2.组织召开问题分析会，深入剖析问题产生的根源（思想认识、制度建设、流程设计、执行力度、人员能力等）。（四）制定整改方案与实施阶段（X月X日-X月X日）1.针对梳理出的问题及原因分析，制定详细的《整改任务清单》，明确整改目标、整改措施、责任主体、完成时限。2.按照整改方案，各责任主体积极落实整改措施，确保按期完成。工作小组定期检查整改进度，协调解决整改中遇到的困难。（五）效果评估与总结阶段（X月X日-X月X日）1.整改期限结束后，各责任主体提交整改报告，工作小组对照《整改任务清单》逐项进行效果评估。2.对自查整改工作进行全面总结，肯定成绩，分析不足，形成《中医康复科自查整改工作总结报告》。3.召开科室总结会，通报自查整改结果，分享经验教训，巩固整改成果。五、保障措施（一）组织保障确保自查整改工作小组有效运作，科主任切实履行第一责任人职责，各成员分工明确，协同配合。（二）制度保障完善科室各项规章制度和操作流程，为持续改进提供制度支撑。将自查整改工作纳入科室日常管理和绩效考核范畴。（三）宣传与培训保障加强宣传引导，提高全员对医疗质量安全重要性的认识，营造“人人讲安全、事事为安全、时时想安全、处处要安全”的良好氛围。组织针对性培训，提升医务人员专业素养和执行能力。（四）督导与问责保障自查整改工作小组加强对各阶段工作的督导检查，对自查不认真、整改不到位、敷衍了事的个人或小组，将进行约谈，并与绩效挂钩；对因整改不力导致严重后果的，将按医院相关规定严肃处理。六、工作要求（一）高度重视，认真落实全体人员要充分认识本次自查整改工作的重要性和紧迫性，将其作为提升科室核心竞争力的重要契机，切实增强责任感和主动性，认真对待，不走过场。（二）突出重点，务求实效聚焦医疗质量与安全核心，针对薄弱环节和突出问题，深入查、彻底改，确保整改措施落到实处，取得实实在在的效果。（三）举一反三，持续改进以此次自查整改为切入点，建立健全长效管理机制，将质量安全意识融入日常工作的每一个环节，形成持续改进的良性循环。（四）及时总结，按时上报严格按照本方案规定的时间节点完成各阶段工作，并及时向医院相关职能部门报送自查整改工作进展及总结报告。本方案自发布之日起执行。中医康复科