医院临床医疗安全管理规范

医院临床医疗安全管理规范第一章总则第一条目的与依据为保障患者医疗安全，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，防范与减少医疗风险，维护正常医疗秩序，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本规范。本规范旨在构建全员参与、全过程控制、持续改进的医疗安全管理体系，确保医疗活动的合法性、规范性与安全性。第二条适用范围本规范适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能部门以及在本院从事医疗、护理、医技、管理等相关活动的所有人员。涵盖门（急）诊、住院、手术、检查、治疗、康复等全部医疗过程。第三条基本原则医疗安全管理遵循“患者至上、安全第一、预防为主、全员参与、持续改进”的原则。坚持以问题为导向，以制度为保障，以技术为支撑，以文化为引领，将医疗安全理念融入医疗服务的各个环节。第二章组织与职责第四条组织体系医院设立医疗质量管理委员会，作为医疗安全管理的最高决策与指导机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长为副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室专家为成员。委员会下设医疗安全管理办公室（通常设在医务部），负责日常医疗安全管理工作的组织、协调、监督与落实。各临床科室成立本科室医疗安全管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医护人员为成员，负责本科室医疗安全管理的具体实施。第五条职责分工1.医院层面：负责制定和完善全院性医疗安全管理规章制度和工作规划；组织开展医疗安全宣传教育和培训；监督检查各项医疗安全制度的落实情况；组织对重大医疗安全事件的调查、分析与处理；统筹协调医疗安全资源配置与持续改进工作。2.科室层面：负责本科室医疗安全管理制度、操作流程的细化与执行；组织科内人员学习医疗安全知识和技能；定期开展科内医疗安全自查自纠；及时上报本科室发生的医疗安全（不良）事件；落实医院医疗安全管理办公室提出的整改要求。3.个人层面：全体医务人员是医疗安全的直接责任人，应严格遵守各项医疗法律法规、规章制度和技术操作规程；强化安全意识，主动识别和防范医疗风险；规范书写医疗文书；积极参与医疗安全（不良）事件报告；不断提升自身专业素养和安全防护能力。第三章核心管理制度与措施第六条患者身份识别制度严格执行“双人核对”、“至少使用两种身份识别方式”等原则，在进行各项诊疗操作前、输血前、采集标本前等关键环节，必须准确识别患者身份。严禁仅以床号或房间号作为识别依据。对于意识不清、无自主能力或儿童患者，应与家属或陪同人员共同确认。第七条医疗质量核心制度落实严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度等医疗质量核心制度。各科室应将核心制度融入日常工作流程，加强培训与考核，确保人人掌握、严格执行。第八条医疗技术临床应用管理建立健全医疗技术临床应用管理体系，对医疗技术实行分类、分级管理。严格执行医疗技术临床应用准入、授权、备案和动态管理制度。开展新技术、新项目前，必须进行充分的可行性论证、风险评估和伦理审查，并按规定报批。操作人员需经过规范培训并考核合格后方可独立开展工作。第九条药品和医疗器械安全管理严格执行药品采购、验收、储存、调剂、使用等环节的管理制度。加强处方审核与点评，规范抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理与使用。医疗器械（含耗材）的采购、验收、入库、出库、使用和维护应符合相关规定，确保其安全性和有效性。加强对药品不良反应和医疗器械不良事件的监测与报告。第十条医院感染预防与控制严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。加强手卫生管理，落实标准预防措施。规范消毒、灭菌与隔离工作。加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和重点环节（如手术、侵入性操作、多重耐药菌管理等）的医院感染控制。开展医院感染监测，及时发现和处置医院感染暴发事件。第十一条临床用血安全管理严格遵守临床用血管理的法律法规，执行用血申请、审核、采集、储存、发放、输注等全流程管理制度。坚持科学、合理、安全用血原则，推广成分输血。输血前必须严格核对患者信息与血液制品信息，输血过程中密切观察患者反应，做好输血记录。第十二条医疗文书书写与管理医疗文书是医疗行为的客观记录，也是医疗质量与安全的重要体现。医务人员应按照《病历书写基本规范》等要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写医疗文书。加强病历质量管理，定期进行病历质控检查与反馈，确保病历书写质量。医疗文书的保管、查阅、复制等应符合相关规定，保护患者隐私。第十三条医疗安全（不良）事件报告与持续改进建立非惩罚性的医疗安全（不良）事件主动报告制度，鼓励医务人员主动、及时报告在医疗活动中发生的或潜在的医疗安全（不良）事件。对报告的事件进行分类、汇总、分析，找出根本原因，制定并落实改进措施。定期发布医疗安全（不良）事件分析报告，分享经验教训，促进全院医疗安全水平的提升。第十四条患者安全目标落实根据国家卫生健康行政部门发布的患者安全目标及本院实际情况，制定年度患者安全目标实施方案。重点关注如“提高用药安全”、“提升管路安全”、“预防跌倒/坠床”、“预防压疮”等具体目标的落实，采取针对性措施，降低患者安全风险。第十五条信息系统安全与患者隐私保护加强医院信息系统的安全防护，防止数据泄露、丢失或被篡改。严格执行信息系统操作权限管理，医务人员应妥善保管自己的账号和密码。依法保护患者个人信息和隐私，严禁非法泄露、买卖患者信息。第四章教育与培训第十六条培训体系建设建立健全医疗安全培训长效机制，将医疗安全培训纳入医务人员继续教育和岗前培训、在岗培训的重要内容。针对不同层级、不同专业人员制定差异化的培训计划。第十七条培训内容与方式培训内容应包括医疗法律法规、部门规章、医院各项安全管理制度、医疗核心制度、岗位职责、操作技能、医患沟通技巧、医疗纠纷防范、医疗安全（不良）事件报告与分析、应急处置能力等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、情景模拟、技能操作演练、在线学习等多种形式，注重培训的实效性和互动性。第十八条培训考核与评估建立培训考核制度，确保培训效果。对培训内容的掌握情况进行定期或不定期考核，考核结果纳入个人绩效考核。定期对培训计划的执行情况、培训效果进行评估与反馈，持续优化培训方案。第五章医疗纠纷预防与处理第十九条纠纷预防强化医患沟通意识，提高沟通能力与技巧。落实医患沟通制度，尊重患者知情权、选择权和隐私权。对于病情复杂、治疗风险较高的患者，应进行充分告知，必要时履行书面知情同意手续。加强医疗服务过程中的人文关怀，改善服务态度，提升患者就医体验。第二十条纠纷处理建立健全医疗纠纷处理机制，畅通投诉渠道。发生医疗纠纷后，科室负责人应立即介入，积极与患方沟通，了解诉求，妥善处理。对于科室无法自行解决的纠纷，应及时上报医院相关职能部门。医院相关职能部门应按照规定程序，组织调查、评估，依据事实和法律、法规进行调解或协助通过法律途径解决。处理过程中，应坚持依法依规、客观公正、合情合理的原则。第六章监督与考核第二十一条监督检查医院医疗安全管理办公室及相关职能部门应定期或不定期对各科室医疗安全制度落实情况、核心制度执行情况、医疗文书质量、安全（不良）事件报告与整改情况等进行监督检查。检查方式可包括现场查看、查阅资料、人员访谈、病例追踪等。第二十二条考核评价将医疗安全管理工作纳入医院对科室和个人的绩效考核体系。考核结果与科室评优评先、个人职称晋升、评优评先、绩效分配等挂钩。对在医疗安全工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励；对违反医疗安全管理制度、造成不良后果或重大医疗安全事件的科室和个人，按照有关规定予以处理。第二十三条持续改进建立医疗安全管理数据收集、分析和利用机制，定期开展医疗安全风险评估。针对监督检查、考核评价、不良事件分析中发现的问题和薄弱环节，制定切实可行的整改措施，明确责任人和完成时限，并跟踪整