抗生素使用管理规范手册

抗生素使用管理规范手册前言抗生素的发现与应用，无疑是现代医学史上的里程碑式成就，它极大地降低了感染性疾病的死亡率，显著改善了人类健康福祉。然而，随着抗生素在临床的广泛应用乃至滥用，细菌耐药性问题日益严峻，已成为全球公共卫生领域面临的重大挑战。为规范我院（或本机构）抗生素的临床应用，提高抗菌治疗水平，保障医疗质量和患者安全，延缓细菌耐药性的产生与传播，特制定本手册。本手册依据国家相关法律法规、临床诊疗指南及最新的抗生素临床应用指导原则，并结合我院（或本机构）实际情况编制而成。旨在为临床医务人员提供科学、规范、可操作的抗生素使用指导，促进抗生素的合理使用。全体相关人员须认真学习、严格遵守。一、总则1.1目的规范抗生素的遴选、采购、处方、调剂、给药、监测和耐药性管理等环节，确保患者获得安全、有效、经济的抗生素治疗，减少不必要的药物暴露，遏制细菌耐药性发展。1.2适用范围本手册适用于我院（或本机构）所有涉及抗生素临床应用的医务人员，包括医师、药师、护士以及其他相关管理人员。1.3基本原则1.严格掌握适应证：根据患者的症状、体征、实验室检查及影像学结果，初步诊断为细菌性感染或真菌性感染时方可使用抗生素。病毒性感染（如普通感冒、流感等）通常无需使用抗生素。2.尽早明确病原学诊断：在使用抗生素前，应尽可能留取合格的临床标本（如血液、痰液、尿液、脑脊液、脓液等）进行病原学检查和药敏试验，以期获得精准的目标治疗依据。3.根据药效学/药动学特点选择药物：熟悉各类抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）特点及不良反应，结合患者病情、感染部位、肝肾功能状况等因素，个体化选择药物及给药方案。4.遵循分级管理原则：根据抗生素的安全性、疗效、细菌耐药性及价格等因素，对其进行分级管理（如非限制使用级、限制使用级、特殊使用级），并严格执行处方权限规定。5.优先选择窄谱抗生素：在明确病原菌及药敏结果后，应优先选择针对性强、窄谱的抗生素，以减少对正常菌群的影响，降低耐药菌产生风险。6.合理确定给药剂量、途径、频次和疗程：根据药物特性、感染严重程度及患者生理病理状况确定给药剂量和疗程，确保疗效并减少不良反应。给药途径应遵循“能口服不注射，能肌注不静注”的原则。7.重视药物相互作用和不良反应：使用抗生素时，应充分考虑药物之间的相互作用，警惕可能发生的不良反应，特别是肝肾功能损害、过敏反应等。8.加强耐药菌监测与防控：积极开展细菌耐药性监测，及时掌握本院（或本机构）及区域内耐药菌流行趋势，为抗生素选择提供依据，并严格执行感染控制措施，预防耐药菌传播。9.严格控制预防性用药：预防性使用抗生素应严格掌握适应证，避免无指征的预防用药，尤其是广谱抗生素的长期预防性使用。二、抗生素临床应用管理组织与职责2.1管理组织成立由医疗机构主要负责人牵头，医务、药学、微生物检验、感染性疾病、临床各相关科室等部门负责人及专家组成的“抗生素临床应用管理工作组”（可设在药事管理与药物治疗学委员会下）。2.2主要职责1.制定与修订：负责制定、修订本院（或本机构）抗生素使用管理规范、分级管理目录及相关实施细则。2.监督检查：组织对临床抗生素使用情况进行定期或不定期监督检查、处方点评与病历审查。3.培训教育：组织开展抗生素合理使用相关知识的培训、宣传和教育工作，提高医务人员认知水平。4.监测报告：收集、分析本院（或本机构）抗生素使用数据、细菌耐药性监测数据，并定期向上级主管部门和药事管理与药物治疗学委员会报告。5.反馈改进：针对检查、点评中发现的问题，提出整改意见和持续改进措施，并跟踪落实。6.协调沟通：协调解决抗生素临床应用管理中出现的问题和争议。三、抗生素的分级管理与处方权限3.1分级原则根据抗生素的抗菌特点、临床疗效、安全性、对细菌耐药性的影响以及药品价格等因素，将抗生素分为三级：1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗生素。2.限制使用级：与非限制使用级抗生素相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗生素。3.2分级管理目录由抗生素临床应用管理工作组根据国家相关目录及本院（或本机构）实际情况制定，并定期调整。目录应明确各级抗生素的具体品种。3.3处方权限管理1.非限制使用级：所有具有处方权的临床医师均可开具。2.限制使用级：由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具，并应根据患者病情需要及药敏结果选用。3.特殊使用级：须经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可越级使用，但仅限于1天用量，并需在病程记录中详细记录用药理由，事后及时补办会诊手续。四、抗生素临床应用基本原则4.1治疗性应用基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗生素：根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学检查结果，初步诊断为细菌性感染（或真菌性感染）时，方可应用抗生素。缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗生素：在开始抗菌治疗前，应尽可能留取相关标本送病原学检查，以明确病原菌，并根据药敏试验结果调整给药方案。对于危重患者，在未获得病原学结果前，可根据临床诊断经验选用抗生素，一旦获得结果，应及时调整。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗生素的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证（参见“各类抗生素适应证和注意事项”）正确选用。4.抗生素治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗生素特点制订：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。4.2预防性应用基本原则抗生素预防性应用应严格掌握适应证，避免盲目使用。1.非手术患者预防性应用抗生素的指征：*尚无明确指征者，不宜常规预防性应用抗生素。*仅在某些特定情况（如风湿热复发预防、流行性脑脊髓膜炎预防、感染性心内膜炎预防等）下有指征。2.手术患者预防性应用抗生素的指征：*清洁手术（Ⅰ类切口）：通常不需预防性应用抗生素，仅在手术范围大、时间长、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况下可考虑预防性应用。*清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防性应用抗生素。*污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染，此类手术需预防性应用抗生素。*术前已存在细菌性感染的手术（如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等），属于治疗性应用抗生素范畴，不属预防应用范畴。3.预防性应用抗生素的选择与给药时机：*应选择对可能的污染菌针对性强、有良好抗菌活性、安全、使用方便及价格相对较低的品种。*给药时机极为关键，应在手术开始前0.5～1小时内静脉滴注，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可术中追加一次剂量。*预防性抗生素的疗程一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。五、抗生素临床应用具体要求5.1严格掌握用药指征临床医师在开具抗生素处方前，必须仔细评估患者是否存在细菌感染的证据。对于发热患者，应注意区分感染性发热与非感染性发热。对于病毒性上呼吸道感染、普通感冒等，坚决不予抗生素治疗。5.2强调病原学诊断对于中重度感染患者，在使用抗生素前，必须留取合格的临床标本（如血液、痰液、尿液、脑脊液、脓液等）送细菌培养和药敏试验。对于轻症感染患者，也应在条件允许情况下争取进行病原学检查。微生物实验室应及时、准确地出具检验报告，为临床用药提供依据。5.3选择适宜的抗生素品种、剂量、给药途径和疗程1.品种选择：根据初步诊断、感染部位、可能的病原菌及当地细菌耐药性监测数据，经验性选用抗生素；获得病原学结果后，结合临床疗效调整用药。2.剂量：按照药品说明书推荐剂量使用，根据患者年龄、体重、肝肾功能状况进行调整。3.给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则确定。时间依赖性抗生素（如β-内酰胺类）应一日多次给药；浓度依赖性抗生素（如氨基糖苷类、氟喹诺酮类）可一日一次给药（重症感染除外）。5.疗程：一般感染的抗生素疗程为5～7天，或在体温正常、症状消退后72～96小时停药。特殊感染（如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）疗程需根据具体病情而定。5.4重视个体化给药1.肾功能减退患者：应根据患者肾功能损害程度、抗生素肾毒性及经肾排泄比例等因素，调整给药剂量或给药间隔。2.肝功能减退患者：应避免使用或慎用主要经肝脏代谢或对肝脏有损害的抗生素，确需使用时应减量或延长给药间隔，并监测肝功能。3.老年患者：老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，用药时应根据肾功能情况调整剂量，避免使用肾毒性大的药物。4.新生儿及小儿患者：新生儿及小儿的生理特点（肝肾功能未发育完全或不完善）与成人不同，抗生素的选用及剂量、疗程均需特殊考虑，避免使用对生长发育有影响的药物（如四环素类、喹诺酮类等）。5.妊娠期及哺乳期妇女患者：妊娠期妇女用药需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，应选用安全性高的药物（如青霉素类、头孢菌素类等）。哺乳期妇女用药时，应暂停哺乳或选用乳汁中分泌量少、对乳儿影响小的药物。5.5联合用药原则联合使用抗生素应严格掌握指征，仅在下列情况时考虑联合用药：1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗生素不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗生素产生耐药性的感染（如结核病、深部真菌病）。5.联合用药时应注意协同作用，以提高疗效，减少不良反应和耐药性的产生。应避免毒性相同的药物联合使用。六、特殊人群抗生素的应用6.1新生儿患者抗生素的应用新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗生素，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。6.2小儿患者抗生素的应用小儿患者在应用抗生素时应注意：1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗生素可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。6.3妊娠期和哺乳期患者抗生素的应用1.妊娠期患者抗生素的应用：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。妊娠期感染时可选用毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。2.哺乳期患者抗生素的应用：哺乳期患者接受抗生素治疗时，药物可自乳汁分泌，对乳儿造成影响。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗生素时，均宜暂停哺乳。6.4老年患者抗生素的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗生素时需注意以下事项：1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗生素时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗生素时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗生素，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确