内分泌学-甲状旁腺疾病

内分泌学-甲状旁腺疾病在人体精密的内分泌调节系统中，甲状旁腺虽体积微小，宛如附在甲状腺侧叶后方的几粒“米粒”，但其所分泌的甲状旁腺激素（PTH）却在维持机体钙磷代谢平衡中扮演着无可替代的角色。甲状旁腺疾病，正是由于这些小巧腺体的功能异常——无论是功能亢进抑或减退，都可能引发一系列复杂的临床症候群，对骨骼、肾脏、神经系统乃至全身多个系统的功能产生深远影响。深入理解甲状旁腺疾病的生理病理机制、临床表现与诊疗策略，是内分泌临床实践中的重要课题。甲状旁腺的生理功能与调节甲状旁腺激素（PTH）是调节钙磷代谢的关键激素，其主要靶器官为骨骼、肾脏和肠道。PTH的分泌受到血清钙离子浓度的严密调控，当血钙降低时，PTH分泌增加，反之则分泌减少，这种负反馈调节机制确保了血钙水平的相对稳定。在骨骼系统，PTH通过刺激破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙释放入血，升高血钙。同时，它也间接促进成骨细胞活性，在长期调节中维持骨转换平衡。在肾脏，PTH促进肾小管对钙的重吸收，同时抑制磷的重吸收，增加尿磷排泄，从而降低血磷。更为重要的是，PTH能激活肾脏内的1α-羟化酶，促进无活性的25-羟维生素D转化为具有高度活性的1,25-二羟维生素D，后者进而显著增加肠道对钙和磷的吸收。因此，PTH通过对骨、肾、肠三大靶器官的协同作用，共同维持血钙的稳态。甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）是一组由于PTH分泌过多而导致的临床综合征，根据病因可分为原发性、继发性、三发性和假性四种类型，其中以原发性和继发性最为常见。原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲旁亢源于甲状旁腺本身的病变，导致PTH自主分泌过多。最常见的病因为甲状旁腺腺瘤，其次为甲状旁腺增生，甲状旁腺癌则较为罕见。其临床表现多样，经典的“骨骼、肾脏、高血钙”三联征虽仍具诊断意义，但在当代临床实践中，许多患者因常规体检发现血钙升高而就诊，并无典型症状。高钙血症可导致神经肌肉兴奋性降低，出现乏力、淡漠、腱反射减弱；消化系统方面可表现为食欲减退、恶心、呕吐、便秘，甚至胰腺炎；泌尿系统则易发生肾结石、肾钙化，长期可致肾功能损害。骨骼系统受累时，早期可表现为骨痛，主要累及腰背部、髋部及四肢，后期可出现骨骼畸形、病理性骨折，骨密度检测常提示骨量减少或骨质疏松，尤以中轴骨及四肢骨远端为著。诊断主要依据临床表现、实验室检查及影像学定位。实验室检查的核心是血清钙（校正白蛋白后）升高伴PTH水平正常或升高，这是原发性甲旁亢的特征性改变。血磷通常降低或正常下限。尿钙、尿磷排泄增加。骨转换标志物如碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原交联末端肽等可升高。影像学检查方面，超声、核素显像（如99mTc-MIBI）是定位甲状旁腺病变的主要手段，CT和MRI可作为补充，尤其对异位甲状旁腺腺瘤的检出有帮助。治疗方面，手术切除病变的甲状旁腺是原发性甲旁亢的首选根治性方法，尤其适用于有症状者、血钙明显升高者、有肾脏或骨骼并发症者以及年轻患者。对于无症状、血钙轻度升高、骨密度正常且无肾脏损害的患者，可考虑定期随访。药物治疗主要用于无法手术或拒绝手术的患者，如双膦酸盐类药物可抑制骨吸收、降低血钙，拟钙剂（如西那卡塞）可通过激活钙敏感受体降低PTH分泌。继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲旁亢是指由于各种原因导致的低钙血症、高磷血症或维生素D缺乏/抵抗，刺激甲状旁腺增生肥大，PTH分泌增加。慢性肾脏病（CKD）是最常见的病因，尤其在CKD3期以后，由于肾脏排磷减少、活性维生素D合成不足及钙吸收减少，导致继发性甲旁亢的发生与发展，是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的重要组成部分。其他病因还包括维生素D缺乏、肠道吸收不良综合征、肾小管酸中毒等。其临床表现除原发病的表现外，主要为PTH升高所致的骨骼病变，如纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松等，患者可出现骨痛、肌无力、身高变矮、骨折等。实验室检查特点为血钙正常或降低，血磷升高（CKD时），PTH显著升高，活性维生素D水平降低。治疗的关键在于积极治疗原发病，纠正诱发因素。对于CKD相关性继发性甲旁亢，治疗目标是控制血磷、血钙在目标范围，补充活性维生素D或其类似物，必要时使用拟钙剂以降低PTH水平，延缓骨骼并发症的进展。严重病例，药物治疗无效时，可考虑甲状旁腺次全切除术或全切术加自体移植。甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是由于PTH分泌减少或作用缺陷，导致血钙降低、血磷升高的一组临床综合征。最常见的病因为甲状腺或甲状旁腺手术误伤或切除甲状旁腺组织，称为手术后甲旁减。其他病因包括特发性甲旁减（可能与自身免疫有关）、遗传性甲旁减（如DiGeorge综合征）、金属中毒、放疗损伤等。甲旁减的临床表现主要与低钙血症相关。神经肌肉兴奋性增高是最突出的表现，轻症者可有感觉异常，如口唇、四肢麻木或刺痛；重者可出现手足搐搦，表现为双侧对称性腕、掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”样，以及足趾跖屈，足弓呈弓状，称为“足搐搦”。严重时可发生喉痉挛、支气管痉挛，甚至惊厥、癫痫发作。长期慢性低钙血症可影响外胚层组织，出现皮肤干燥、脱屑、毛发稀疏、指甲脆薄，白内障的发生率也显著增加。神经系统方面还可表现为记忆力减退、焦虑、抑郁、锥体外系症状等。诊断主要依据临床表现和实验室检查。血清钙降低（常低于正常下限），血磷升高，PTH水平降低或测不出是诊断的重要依据。尿钙、尿磷排泄减少。心电图可出现QT间期延长。治疗的目标是缓解症状，将血钙控制在接近正常低限水平，避免高尿钙，以预防肾脏并发症。主要治疗药物为钙剂和活性维生素D（如骨化三醇）。钙剂应长期补充，分次口服。活性维生素D能有效促进肠道钙吸收，剂量需个体化调整，并定期监测血钙、血磷及尿钙水平。对于药物治疗效果不佳或存在药物抵抗的患者，甲状旁腺激素替代治疗（如重组人PTH）是一种新的治疗选择，但目前临床应用尚不广泛。结语甲状旁腺疾病虽不如糖尿病、甲状腺疾病那般为人熟知，但其对机体钙磷代谢及骨骼、肾脏等重要脏器功能的影响不容忽视。从功能亢进导致的“钙超载”到功能减退引发的“钙匮乏”，甲状旁腺激素的微小波动都可能在体