2025产科 VTE 抗凝防治策略指南更新解读

静脉血栓栓塞症（VTE）作为产科领域不容忽视的严重并发症，始终是围产期管理的重点与难点。随着循证医学证据的不断积累与临床实践经验的深化，2025版产科VTE抗凝防治策略指南（以下简称“新版指南”）在前期版本基础上进行了重要更新。本文旨在对新版指南的核心变更与临床实践指导意义进行深度解读，以期为产科临床工作者提供更为精准、个体化的抗凝防治策略参考。一、风险评估体系的优化与精细化新版指南最显著的进步在于对VTE风险评估体系的进一步优化与精细化。相较于旧版，新版指南：1.强化了动态评估理念：明确提出VTE风险并非一成不变，强调在妊娠早、中、晚期及产后各关键节点进行阶段性复评，尤其是在出现妊娠并发症（如妊娠期高血压疾病、前置胎盘伴出血风险等）或接受辅助生殖技术助孕等情况时，需及时上调风险等级。2.细化了风险因素权重：对部分传统风险因素的权重进行了调整。例如，将“年龄≥35岁”从单纯的中危因素，根据其合并其他因素（如肥胖、不良孕产史）的情况，更细致地划分了风险贡献度。同时，对“剖宫产术”这一明确的高危因素，进一步区分了急诊与择期手术、手术时长及术中情况对VTE风险的叠加影响。3.引入了特定人群的评估模块：针对妊娠期合并自身免疫性疾病、心脏疾病、恶性肿瘤等特殊人群，新版指南提供了更为具体的风险分层建议和评估流程，强调了多学科协作在风险评估中的重要性。这一更新使得临床医生能够更精准地识别真正的高危人群，避免过度预防或预防不足。二、预防策略的个体化与精准化基于优化后的风险评估，新版指南对VTE预防策略进行了相应调整，更加强调个体化与精准化原则。1.物理预防的规范化：对于低危人群，新版指南仍推荐以物理预防为核心，包括梯度压力弹力袜（GCS）和间歇性气压泵（IPC）的应用。但更明确了GCS的正确穿戴方法、持续时间以及IPC在术后早期活动前的应用时机。对于中危人群，物理预防仍是基础，但若存在物理预防禁忌或依从性差的情况，需重新评估药物预防的必要性。2.药物预防的时机与剂量调整：*低分子肝素（LMWH）的地位稳固：LMWH因其良好的安全性和有效性，仍是产科VTE药物预防的首选。新版指南对不同LMWH制剂的选择未做强制推荐，但强调了根据患者体重、肾功能状态个体化调整剂量的重要性，尤其是对肥胖和低体重孕妇。*启动时机的前移与后延考量：对于极高危人群，如既往有血栓史合并凝血因子异常者，新版指南支持在早孕期即可考虑启动药物预防。而对于部分存在出血高风险的中高危人群（如前置胎盘、血小板减少），则建议在充分权衡血栓与出血风险后，审慎决定启动时机，必要时延迟至出血风险降低后。*产后预防疗程的细化：对于剖宫产术后患者，新版指南推荐药物预防至少持续至产后7天；对于合并多个高危因素或产前已接受抗凝治疗的患者，疗程可延长至产后6周甚至更久，具体需结合患者血栓风险、出血情况及依从性综合判断。3.新型口服抗凝药（NOACs）的审慎态度：尽管NOACs在非妊娠人群中展现出良好前景，但鉴于其在妊娠期应用的安全性数据仍有限，新版指南对其在产科VTE预防中的应用仍持审慎态度，暂不推荐作为常规预防用药。仅在LMWH禁忌或存在严重过敏反应等特殊情况下，经多学科会诊并充分知情同意后，可考虑在妊娠中晚期短期应用特定类型的NOACs，但需严密监测母亲及胎儿情况。三、诊断与治疗的更新要点新版指南在VTE的诊断与治疗方面也有若干值得关注的更新。1.诊断流程的优化：对于高度怀疑VTE的孕妇，新版指南推荐首选超声检查。对于疑似肺栓塞（PE）且超声阴性的患者，在评估肾功能后，可考虑行肺通气/灌注（V/Q）显像，其胎儿辐射暴露风险相对较低。CT肺动脉造影因其较高的辐射剂量，仅在诊断不明且病情危重时作为备选。D-二聚体在妊娠期特异性降低，但其阴性预测值仍较高，对排除低中度临床可能性的VTE仍有价值。2.治疗策略的调整：*抗凝药物选择：一旦确诊VTE，LMWH仍是一线治疗药物。对于急性大面积PE或血流动力学不稳定的患者，可考虑使用普通肝素（UFH）进行初始治疗，待病情稳定后转换为LMWH。*剂量与监测：治疗剂量的LMWH需根据体重计算，并强调定期监测抗Xa因子活性以调整剂量，尤其是在妊娠中晚期体重变化较大或存在肾功能不全时。*分娩期及产后抗凝管理：新版指南对分娩前LMWH的停药时机、产时及产后UFH的过渡、以及产后LMWH或华法林的重启时机和疗程给出了更为细致的建议，强调了平衡血栓风险与产后出血风险的重要性。对于接受长期抗凝治疗的孕妇，分娩方式的选择需综合评估血栓与出血风险。四、特殊情况处理与患者教育新版指南还对一些特殊临床情况的抗凝管理进行了补充和细化，例如妊娠期抗凝患者行有创操作（如羊膜腔穿刺）的时机与抗凝方案调整、抗凝治疗期间意外妊娠的处理等。此外，新版指南特别强调了对患者教育的重视，包括VTE风险因素、预防措施、抗凝药物的正确使用方法、潜在不良反应的识别与处理，以及产后随访的重要性。鼓励患者参与到自身健康管理决策中，提高治疗依从性。五、总结与展望2025版产科VTE抗凝防治策略指南在风险评估、预防、诊断和治疗等方面均体现了基于最新证据的精细化和个体化理念。临床医生在应用指南时，应充分理解其核心精神，结合患者的具体情况进行综合判断，实施“量体裁衣”式的抗凝管理。同时，我们也应认识到，产科抗凝领域仍有诸多问题有待进一步研究，如NOACs在妊娠期的长期安全性、新