霍奇金淋巴瘤2025年CSCO指南

霍奇金淋巴瘤2025年CSCO指南霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）作为淋巴系统恶性肿瘤的重要类型，其诊疗规范随基础研究与临床实践进展不断优化。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南（以下简称“指南”）基于近年国际多中心研究数据、中国人群真实世界证据及精准诊疗技术突破，对经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHL,cHL）及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodularlymphocyte-predominantHL,NLPHL）的诊断、分期、治疗策略及全程管理进行了系统性更新，重点强化危险分层指导下的个体化治疗、新型药物应用及长期生存质量保障。一、诊断与分型标准病理诊断是HL诊疗的核心基石。2025版指南强调，所有疑似HL病例需经2名以上血液病理专家复核，结合组织形态学、免疫组化及分子检测明确分型。cHL占HL的95%，包括结节硬化型（NSHL）、混合细胞型（MCHL）、淋巴细胞丰富型（LRHL）及淋巴细胞消减型（LDHL）4个亚型；NLPHL占5%，以“爆米花细胞”（LP细胞）为特征，需与cHL严格鉴别。免疫组化标记组合为关键鉴别工具：cHL典型表现为CD30（+）、CD15（±）、PAX5（弱+）、CD20（-）、CD45（-）、Oct2/Bob1（-）；NLPHL则CD20（+）、CD79a（+）、CD45（+）、CD30（-）、CD15（-）。EB病毒（EBV）原位杂交（EBER）检测被纳入常规，约40%-50%的cHL病例呈EBER阳性，与年龄（<18岁或>50岁）、MCHL/LDHL亚型及预后相关。分子检测方面，新增PD-L1/PD-L2基因扩增（9p24.1区域）检测，其在cHL中阳性率约30%-40%，与免疫检查点抑制剂疗效相关；NLPHL推荐检测IgH重排以确认B细胞克隆性。二、分期与疗效评估体系分期采用AnnArbor-Cotswolds系统，结合PET-CT功能影像及血清学指标（LDH、β2-MG）进行综合评估。2025版指南明确，所有初治HL患者需行全身PET-CT（2-[¹⁸F]FDG-PET/CT）检查，扫描范围包括颅底至大腿中上段，注射FDG后60-90分钟采集，以Deauville评分（DS）评估病灶代谢活性（DS1-5分，DS≥4为阳性）。基线分期时，PET-CT可发现传统CT遗漏的淋巴结外侵犯（如肺、肝、骨髓）及微小病灶，将约15%-20%患者的分期上调。中期评估（通常为2-4周期化疗后）是调整治疗策略的关键节点：早期cHL（Ⅰ-Ⅱ期）在2周期ABVD方案后行PET-CT，DS1-3分定义为代谢缓解（CRu），继续原方案；DS4-5分需警惕治疗抵抗，建议行病理活检排除进展，若确认残留活性病灶则升级为强化方案（如BEACOPP）或联合免疫治疗。晚期cHL（Ⅲ-Ⅳ期）在4周期化疗后评估，DS1-3分维持原方案至6周期，DS4-5分需考虑挽救性治疗（如换用BV联合化疗或提前桥接自体造血干细胞移植，ASCT）。疗效评价标准更新为Lugano2024标准，完全缓解（CR）定义为PET阴性（DS1-3）且无残留肿块；部分缓解（PR）为PET阳性或肿块缩小≥50%；疾病进展（PD）为新发病灶或原病灶增大≥50%；稳定（SD）为未达PR或PD。三、初治经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）治疗策略（一）早期cHL（Ⅰ-Ⅱ期）早期cHL的治疗目标是在保证高治愈率（5年OS>95%）的前提下，减少长期毒性。2025版指南基于危险分层制定方案：-低危组（无B症状、ESR≤50且无大肿块，或伴B症状但ESR≤30且无大肿块；大肿块定义为最大径>10cm或纵隔肿块>胸腔横径1/3）：推荐ABVD方案（多柔比星25mg/m²d1,15；博来霉素10mg/m²d1,15；长春花碱6mg/m²d1,15；达卡巴嗪375mg/m²d1,15，每28天1周期）4周期，联合受累野放疗（IFRT，20-30Gy）。研究显示，4周期ABVD+20GyIFRT的10年PFS达90%以上，且心脏毒性及第二原发肿瘤风险显著低于扩大野放疗。-高危组（存在B症状且ESR>50，或大肿块，或≥2个结外侵犯）：传统方案为6周期ABVD+IFRT（30Gy），但近年ECHELON-1研究5年随访数据支持，对于PD-L1阳性高危患者，可替换为A+AVD方案（维布妥昔单抗1.2mg/kgd1；多柔比星25mg/m²d1；长春花碱6mg/m²d1；达卡巴嗪375mg/m²d1，每21天1周期）6周期，联合IFRT（20-30Gy）。A+AVD对比ABVD显著提高3年PFS（82.1%vs77.2%），且博来霉素相关肺毒性降低（3级以上肺炎发生率2.1%vs6.2%）。-特殊人群：年龄>60岁患者因心脏储备功能下降，ABVD方案中多柔比星剂量可调整为20mg/m²，或换用A+AVD（避免博来霉素）；HIV相关cHL需在抗病毒治疗（CD4+T细胞>50/μL）基础上启动ABVD，疗效与免疫功能正常者相似。（二）晚期cHL（Ⅲ-Ⅳ期）晚期cHL的标准方案仍以ABVD为基础，但根据中期PET结果及分子特征细化调整：-初始治疗：无高危因素（IPI评分0-2分，IPI包括年龄>45岁、男性、Ⅳ期、LDH升高、结外侵犯≥2处）患者，6周期ABVD方案，若中期PET（4周期后）DS1-3分，完成6周期后无需放疗；IPI≥3分或中期PETDS≥4分患者，推荐升级为BEACOPP增强方案（博来霉素10mg/m²d8；依托泊苷200mg/m²d1-3；多柔比星35mg/m²d1；环磷酰胺1200mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d8；丙卡巴肼100mg/m²d1-7；泼尼松40mg/m²d1-14，每21天1周期）6周期，联合IFRT（30Gy）。德国HD18研究10年随访显示，BEACOPP增强方案使5年PFS提高至82%（vsABVD的72%），但需注意骨髓抑制（3-4级中性粒细胞减少发生率85%）及继发性白血病风险（10年累积风险2.5%）。-免疫联合治疗：对于PD-L1阳性（9p24.1扩增）或EBV阳性晚期cHL，指南新增帕博利珠单抗（200mgq3w）联合ABVD（“PABVD”方案）作为可选方案。KEYNOTE-204研究扩展队列显示，PABVD治疗晚期cHL的2年PFS达88%，较ABVD组（75%）显著提高，且未增加3级以上免疫相关不良反应（irAEs）发生率（18%vs20%）。四、复发/难治性cHL（R/RcHL）管理R/RcHL定义为一线治疗后未达CR、CR后12个月内复发，或ASCT后复发。2025版指南根据复发时间、化疗敏感性及患者体能状态（PS）分层处理：-化疗敏感复发（末次化疗结束后≥6个月复发）：首选ASCT作为巩固治疗。预处理方案推荐BEAM（卡莫司汀300mg/m²d1；依托泊苷200mg/m²d2-5；阿糖胞苷200mg/m²q12hd2-5；美法仑140mg/m²d6），移植后2年PFS达60%-70%。AETHERA研究5年随访支持，ASCT后应用维布妥昔单抗（1.8mg/kgq3w，共16周期）可将3年PFS从57%提升至75%，指南推荐其作为高危患者（移植前PET阳性或IPI≥3分）的巩固治疗。-化疗抵抗复发（末次化疗结束后<6个月复发或原发难治）：ASCT疗效有限（2年PFS<30%），推荐新型药物治疗：-抗体偶联药物（ADC）：维布妥昔单抗（BV）单药用于≥1线治疗失败患者，ORR75%，CR率34%，中位PFS6.7个月；BV联合PD-1抑制剂（如“BV+帕博利珠单抗”）的Ⅱ期研究显示，ORR达92%，CR率58%，中位PFS延长至14.8个月。-免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗（200mgq3w）或纳武利尤单抗（3mg/kgq2w）用于≥3线治疗或不耐受ASCT患者，KEYNOTE-087研究5年随访显示，帕博利珠单抗治疗R/RcHL的5年OS达72%，3级以上irAEs发生率16%（主要为肺炎、甲状腺功能异常）。-CAR-T细胞治疗：对于多线治疗失败（≥3线）患者，指南新增CD30CAR-T（如JNJ-68284528）作为可选方案。TRANSCENDNHL001研究中，CD30CAR-T治疗R/RcHL的ORR73%，CR率53%，1年PFS41%，需关注细胞因子释放综合征（CRS，3级以上13%）及神经毒性（11%）。五、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）治疗NLPHL生物学行为惰性，5年OS>95%，但约20%患者可能转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。2025版指南强调“观察等待”在早期患者中的应用：-Ⅰ-Ⅱ期：无大肿块（≤5cm）且无症状者，推荐定期随访（每3-6个月查体+CT）；有症状或大肿块（>5cm）者，首选受累野放疗（30-36Gy），5年局部控制率>95%。-Ⅲ-Ⅳ期：无症状者仍可观察；有症状或进展者，一线推荐利妥昔单抗单药（375mg/m²qw×4，或q4w×6），ORR80%，CR率50%，中位PFS3-5年；复发患者可选择利妥昔单抗联合化疗（如CVP：环磷酰胺750mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d1；泼尼松100mgd1-5，每21天1周期×6周期），或BR方案（利妥昔单抗+苯达莫司汀）。-转化为DLBCL：按DLBCL标准方案（如R-CHOP）治疗，需注意与原发DLBCL的疗效差异（5年OS50%-60%vs70%）。六、支持治疗与长期管理支持治疗贯穿全程，重点关注化疗及免疫治疗相关毒性：-博来霉素肺毒性：所有接受含博来霉素方案的患者需基线及每2周期检测肺功能（DLCO），若DLCO下降>30%或出现干咳、呼吸困难，立即停药并予激素治疗（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。-多柔比星心脏毒性：累积剂量>300mg/m²时，需定期行心脏超声（LVEF）及心肌肌钙蛋白检测，LVEF<50%者换用脂质体多柔比星或A+AVD方案。-免疫治疗不良反应：PD-1抑制剂治疗期间，每2周期监测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶（cTnI、CK-MB）及胸部CT，3级以上irAEs需暂停治疗并予激素（泼尼松1-2mg/kg/d）或免疫球蛋白。长期生存患者（>5年）需加强第二原发肿瘤筛查：乳腺癌（女性，每年乳腺钼靶）、肺癌（吸烟史者，每年低剂量CT）、血液系统肿瘤（如MDS/AML，每1-2年血常规+骨髓