间质性膀胱炎诊疗指南

间质性膀胱炎诊疗指南间质性膀胱炎（InterstitialCystitis,IC）/膀胱疼痛综合征（BladderPainSyndrome,BPS）是一种以膀胱或盆腔区域慢性疼痛（与膀胱充盈相关，排尿后部分缓解）、尿频（白天排尿≥8次，夜间≥2次）、尿急为核心特征的慢性膀胱功能障碍性疾病，缺乏明确感染或其他可识别的泌尿系统器质性病变。其发病机制涉及膀胱黏膜屏障功能受损、神经源性炎症、肥大细胞活化、免疫异常及中枢敏化等多因素交互作用，临床常因症状非特异性导致诊断延迟，需结合症状评估、排除性检查及特异性诊断手段综合管理。一、临床表现与分型患者核心症状为膀胱或盆腔区域疼痛（定位可涉及耻骨上区、会阴部或尿道，常因膀胱充盈加重，排尿后减轻）、尿频（24小时排尿≥8次，每次尿量＜200ml）及尿急（难以延迟的排尿冲动）。部分患者伴随盆底肌紧张（表现为会阴部触痛、提肛肌痉挛）、性交痛（阴道前壁或膀胱区疼痛）、肠易激综合征（腹痛、排便习惯改变）等共病。根据膀胱镜下表现，可分为溃疡型（Hunner病变型）与非溃疡型（非Hunner病变型）。溃疡型约占10%-15%，膀胱镜下可见膀胱黏膜单个或多个表浅溃疡（直径0.5-2cm），周围血管呈放射状分布；非溃疡型占多数，膀胱镜下无明确溃疡，但麻醉下水扩张后可见黏膜下点状出血（Glomerulations），多分布于膀胱顶部或前壁。Hunner病变型患者疼痛更剧烈，尿频症状更显著，对保守治疗反应较差。二、诊断标准与流程诊断需遵循“症状评估-排除性检查-特异性验证”的阶梯式流程，核心依据为国际尿控学会（ICS）及欧洲泌尿外科协会（EAU）推荐的标准：（一）症状纳入标准1.膀胱或盆腔疼痛/不适，与膀胱充盈相关，排尿后缓解；2.症状持续≥6周；3.排除其他可解释症状的疾病（如尿路感染、结石、肿瘤、结核、子宫内膜异位症等）。（二）排除性检查1.实验室检查：尿常规（排除血尿、脓尿）、尿培养（至少2次阴性，排除慢性细菌性膀胱炎）、尿脱落细胞学（排除膀胱原位癌）、血清学检查（抗核抗体、补体等，排除自身免疫性疾病）。2.影像学检查：泌尿系超声（评估膀胱壁厚度、残余尿量）、盆腔CT/MRI（排除膀胱憩室、盆腔占位、子宫内膜异位病灶）。3.尿动力学检查：测定膀胱容量（初感尿意容量＜150ml，最大膀胱容量＜350ml提示膀胱顺应性降低）、逼尿肌压力（排除神经源性膀胱）。（三）特异性诊断手段1.膀胱镜检查（麻醉下水扩张）：为诊断金标准。操作需在静脉麻醉或硬膜外麻醉下进行，以80-100cmH₂O压力持续注水至膀胱充盈（容量300-500ml），维持2分钟后缓慢排空。观察指标包括：①Hunner病变（溃疡及周围放射状血管）；②黏膜下点状出血（≥10个/象限为阳性）；③膀胱容量（最大容量＜350ml提示膀胱挛缩）。2.组织病理学检查：对Hunner病变或可疑黏膜异常区域取活检，典型表现为黏膜溃疡、固有层淋巴细胞/浆细胞浸润、肥大细胞增多（每高倍视野＞20个），无肿瘤或结核特征性改变。三、鉴别诊断要点需与以下疾病严格区分：-慢性细菌性膀胱炎：尿培养阳性（≥10⁴CFU/ml），抗生素治疗有效，膀胱镜下黏膜充血以三角区为主，无Hunner病变或广泛点状出血。-膀胱过度活动症（OAB）：以尿急为核心症状，无膀胱区疼痛，尿动力学显示逼尿肌过度活动，膀胱镜检查无异常。-腺性膀胱炎：膀胱镜下可见滤泡样或绒毛样增生，病理显示移行上皮腺体化生，部分可进展为腺癌。-子宫内膜异位症：盆腔疼痛与月经周期相关，MRI可见盆腔异位病灶，腹腔镜活检可确诊。-神经源性膀胱：有神经系统疾病史（如脊髓损伤、糖尿病神经病变），尿动力学显示逼尿肌反射亢进或无力，膀胱感觉减退。四、规范化治疗方案治疗需遵循“阶梯化、个体化”原则，目标为缓解疼痛、减少尿频、改善生活质量，需结合患者症状严重程度、分型及治疗反应调整方案。（一）一线治疗：基础管理1.生活方式干预：-饮食调整：避免咖啡（含咖啡因饮料）、酒精、柑橘类水果（柠檬、橙子）、碳酸饮料、辛辣食物、人工甜味剂（如阿斯巴甜）等刺激性物质，减少膀胱黏膜化学刺激。-膀胱训练：制定排尿时间表（初始每2小时排尿1次），逐渐延长间隔至3-4小时，改善膀胱储尿功能；记录排尿日记（记录每次尿量、疼痛评分），帮助评估疗效。-盆底肌放松：通过生物反馈治疗（如表面肌电图监测）或盆底按摩缓解肌肉痉挛，每日2次，每次10-15分钟。2.心理支持：约50%患者合并焦虑或抑郁（与慢性疼痛导致的生活质量下降相关），需联合心理科进行认知行为疗法（CBT），纠正“频繁排尿缓解疼痛”的错误认知，配合正念冥想或渐进式肌肉放松训练减轻应激反应。（二）二线治疗：药物干预1.口服药物：-戊聚糖多硫酸钠（PPS）：为唯一经FDA批准的IC/BPS口服药物，通过补充膀胱黏膜氨基葡聚糖层（GAG层）修复屏障功能。推荐剂量50mgtid，需连续服用3-6个月起效，长期（≥1年）使用可维持疗效，常见副作用为轻度胃肠道不适（恶心、腹泻）。-三环类抗抑郁药（如阿米替林）：通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，调节中枢痛觉传导。起始剂量10mgqn，每5-7天递增10mg，目标剂量25-50mgqn（老年患者≤25mg），需监测心电图（避免QT间期延长）及抗胆碱能副作用（口干、便秘）。-抗组胺药（如羟嗪）：抑制肥大细胞脱颗粒，减轻炎症反应。剂量25-50mgqn，适用于合并过敏史或尿组胺水平升高的患者，注意嗜睡副作用。2.膀胱灌注治疗：-透明质酸（HA）：直接补充膀胱黏膜GAG层成分，推荐剂量40mg（溶于50ml生理盐水），每周1次，6-8次为1疗程，有效率约40%-60%。-肝素（普通肝素或低分子肝素）：通过结合生长因子促进黏膜修复，剂量5000-10000U（溶于50ml生理盐水），保留30分钟，每周2次，8周为1疗程。-利多卡因（2%）：联合碳酸氢钠（调节pH至7.4）可快速缓解疼痛，单次灌注后疼痛评分可降低30%-50%，但疗效仅维持数小时，适用于急性疼痛发作期。（三）三线治疗：微创介入1.膀胱水扩张术（Hydrodistension）：麻醉下分阶段扩张膀胱（首次扩张至患者无法耐受，间隔2分钟后再次扩张），可破坏膀胱壁神经末梢、增加膀胱容量（平均增加100-150ml）。约50%患者术后症状缓解持续3-6个月，Hunner病变型需联合病变电灼（使用钬激光或电切镜清除溃疡及周围异常血管）以提高疗效。2.肉毒毒素A（BTX-A）注射：通过抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放，降低膀胱感觉神经敏感性。经尿道膀胱镜下于膀胱壁（避开三角区）注射30-50个点，总剂量100-200U，有效率约60%-70%，疗效持续3-6个月，可能出现暂时性尿潴留（需短期导尿）。3.骶神经调节（SNM）：通过植入骶3神经根刺激器调节膀胱感觉传入，适用于药物及灌注治疗无效的患者。需先行试验期（2-4周），若症状改善≥50%则植入永久电极。研究显示，1年有效率约70%，可显著减少排尿次数（日均减少4-6次）及疼痛评分。（四）四线治疗：手术干预仅适用于极少数难治性病例（症状持续＞5年，膀胱容量＜100ml，严重影响生活质量），需严格评估手术利弊：-膀胱扩大术：取回肠或结肠段扩大膀胱容量，术后尿急、疼痛缓解率约60%，但可能出现代谢性酸中毒（结肠扩大）或尿路感染（回肠扩大）等并发症。-尿流改道术（如回肠膀胱术）：仅用于膀胱挛缩合并肾功能损害者，需终身佩戴尿袋，生活质量影响大，需患者充分知情同意。五、特殊人群管理-妊娠期患者：避免使用戊聚糖多硫酸钠（动物实验显示胚胎毒性）及阿米替林（可能增加胎儿心脏畸形风险），优先选择生活方式调整、透明质酸灌注（局部作用，无全身吸收）及低剂量羟嗪（B类药物，相对安全）。-老年患者：注意药物副作用（如阿米替林的抗胆碱能效应可能诱发尿潴留），优先选择膀胱训练、透明质酸灌注等非药物治疗，如需使用口服药，起始剂量减半并密切监测。六、随访与疗效评估治疗后需每3个月随访1次，评估内容包括：-症状评分：使用O'Leary-SantIC症状指数（评分范围0-56分，≥12分提示中重度症状）及疼痛视觉模拟评分（VAS，0-10分）。-生活质量：采用IC-QoL量表（评估症状对日常生活、社交、睡眠的影响）。-客观指标：超声测量残余尿量（正常＜50ml）、尿动力学检测膀胱容量及顺应性、膀胱镜复查Hunner病变或出血点变化。若症状无改善（评分下降＜30%），需重新评估诊断（排除遗漏的子宫内膜异位症、间质性肾炎等）或升级治疗（如从口服药转为骶神经调节）；若症状复发，可重复膀胱灌注或调整药物剂量。七、多学科协作模式IC/BPS的管理需整合泌尿外科、妇科（排除子宫内膜异位症）、疼痛科