间质性肺病急性加重诊疗指南(2025年版)

间质性肺病急性加重诊疗指南(2025年版)间质性肺病急性加重（AcuteExacerbationofInterstitialLungDisease,AE-ILD）是指特发性或继发性间质性肺病（ILD）患者在相对稳定期突然出现的呼吸困难急性加重，伴随肺功能急剧恶化及影像学新发渗出性病变，是导致ILD患者死亡的重要原因。其发病机制涉及肺泡上皮损伤、异常修复、炎症级联反应及凝血-纤溶失衡等多环节，临床需结合病史、影像学、实验室检查及排除性诊断综合判断，治疗强调早期识别、多维度支持及针对性干预。一、诊断标准与鉴别要点AE-ILD的诊断需满足以下核心条件：1.临床症状：近30天内（通常＜7天）出现呼吸困难急性加重，无法由基础ILD自然病程或其他合并症（如心衰、感染）完全解释；2.影像学特征：高分辨率CT（HRCT）显示与基线相比，双肺新出现磨玻璃影或实变影（范围≥1个肺叶），可叠加于原有纤维化病变（如网格影、蜂窝肺）；3.生理学指标：氧合功能恶化（静息或活动后SpO2下降≥5%，或PaO2/FiO2≤300mmHg），或肺功能（如FVC）较基线下降≥10%（需排除操作误差）；4.排除其他急性事件：需通过病原学检测（痰/血培养、呼吸道病毒PCR、血清真菌抗原）、心脏生物标志物（BNP/NT-proBNP）、超声心动图、D-二聚体及CT肺动脉造影（CTPA）等，排除感染性肺炎、心源性肺水肿、肺栓塞及药物毒性反应（如化疗药物、靶向治疗相关肺损伤）。特殊类型ILD的诊断注意事项：-特发性肺纤维化（IPF）相关AE（AE-IPF）：HRCT多表现为UIP型基础上的斑片磨玻璃影/实变，以下肺外周为主，需与急性纤维性机化性肺炎（AFOP）鉴别；-结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）：需结合自身抗体（如抗MDA5、抗SSA）及疾病活动度（如肌酶、补体），警惕合并弥漫性肺泡出血（DAH）（表现为咯血、BALF血性液、铁染色阳性）；-慢性过敏性肺炎（HP）：AE可能与抗原再暴露相关，血清特异性IgG检测及环境暴露史追问是关键；-结节病相关AE：罕见，需排除合并感染（如结核、非结核分枝杆菌）或肺结节病急性加重（Löfgren综合征）。二、病情评估与分层（一）初始快速评估接诊后需在30分钟内完成：-生命体征：呼吸频率（＞30次/分提示重症）、心率（＞120次/分需警惕心衰或低氧血症）、血压（低血压提示休克或脓毒症）、指脉氧（未吸氧时＜90%需紧急氧疗）；-症状评分：采用mMRC呼吸困难量表评估严重程度（≥3级提示高风险）；-实验室检查：动脉血气分析（重点关注PaO2、PaCO2、乳酸）、血常规（白细胞计数及分类，中性粒细胞升高提示细菌感染）、炎症标志物（CRP、PCT，PCT＞0.5ng/mL需警惕细菌感染）、心肌损伤标志物（cTnI、BNP）、D-二聚体（升高需排除肺栓塞）；-床旁检查：床旁胸片（快速判断肺渗出范围）、心电图（ST-T改变提示心肌缺血或右心负荷增加）。（二）进阶评估1.HRCT检查：为核心诊断工具，需在48小时内完成（血流动力学稳定患者）。重点观察：-新发病变与原有纤维化区域的关系（是否呈“斑片样”分布）；-实变影内是否存在支气管充气征（提示机化性肺炎可能）；-有无胸腔积液（大量积液需考虑心源性或肿瘤性）；-蜂窝肺范围（广泛蜂窝肺提示预后更差）。2.支气管镜检查：-指征：病原学不明确（如免疫抑制患者）、怀疑DAH或肿瘤浸润；-操作要点：优先选择支气管肺泡灌洗（BAL），BALF需送检细胞分类（淋巴细胞＞40%提示HP或CTD-ILD，中性粒细胞＞10%提示IPF或纤维化型HP）、微生物培养（细菌、真菌、卡氏肺孢子菌）、细胞学（排除肿瘤细胞）；-禁忌证：血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg）、血小板＜50×10⁹/L或凝血功能障碍（INR＞1.5）。3.肺功能评估：-稳定期患者可耐受时，需与基线FVC、DLCO对比；-急性加重期因患者配合度差，仅推荐床旁脉冲震荡（IOS）评估气道阻力。（三）预后分层根据以下指标判断预后风险（高风险提示30天死亡率＞50%）：-年龄＞75岁；-基础FVC＜50%预计值；-HRCT实变影范围＞50%肺野；-乳酸＞2mmol/L（提示组织缺氧）；-需要有创机械通气；-合并症（糖尿病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤）。三、治疗策略（一）支持治疗1.氧疗与呼吸支持：-目标：维持静息时SpO2≥90%，活动后≥88%；-鼻导管/面罩吸氧：适用于轻中度低氧（PaO260-80mmHg）；-高流量鼻导管（HFNC）：推荐用于中重度低氧（PaO240-60mmHg），可改善呼气末正压、减少呼吸功，需监测二氧化碳潴留（PaCO2＞50mmHg时慎用）；-无创正压通气（NIPPV）：适用于呼吸性酸中毒（pH7.25-7.35）或呼吸频率＞30次/分，目标潮气量6-8mL/kg，气道压≤25cmH2O；若4小时内无改善（pH＜7.25或PaO2/FiO2＜150），需转为有创通气；-有创机械通气（IMV）：仅推荐用于可逆性病因（如感染控制后、CTD-ILD活动期），IPF相关AE患者IMV总体生存率＜20%，需充分评估患者意愿及生活质量目标。2.循环支持：-低血压（收缩压＜90mmHg）：首先补液试验（晶体液250-500mL/30分钟），无效时使用去甲肾上腺素（目标平均动脉压≥65mmHg）；-心功能不全：BNP显著升高者可予利尿剂（呋塞米20-40mg静脉注射），避免过度利尿加重低氧。3.抗凝与镇静：-无禁忌证时，常规予低分子肝素（5000Uqd）预防静脉血栓栓塞；-躁动患者可予丙泊酚（1-2mg/kg负荷，0.5-4mg/kg/h维持）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），避免深镇静影响呼吸驱动。（二）特异性治疗1.糖皮质激素：-推荐方案：甲泼尼龙1-2mg/kg/d（最大剂量120mg/d）静脉滴注，疗程4-6周，后逐步减量（每2周减25%，至20mg/d后改为口服，维持8-12周）；-特殊情况：CTD-ILD活动期或合并DAH时，可予甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d×3天），后序贯常规剂量；-注意事项：监测血糖（目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、补钾（氯化钾2-3g/d）及预防消化道溃疡（泮托拉唑40mgqd）。2.免疫抑制剂：-适用人群：CTD-ILD（如皮肌炎/多发性肌炎相关ILD、系统性硬化症相关ILD）急性加重，或激素反应不佳的HP相关AE；-方案选择：环磷酰胺（2mg/kg/d口服，或0.5-1g/m²静脉滴注每2-4周）或吗替麦考酚酯（1-2g/d分2次口服），疗程3-6个月；-监测：治疗前需评估肾功能（eGFR＞30mL/min），治疗中定期监测血常规（白细胞＞3×10⁹/L）及肝功能（ALT＜2倍正常上限）。3.抗纤维化药物：-IPF或进展性纤维化性ILD（PF-ILD）患者急性加重期：-尼达尼布：可继续使用（研究显示不增加感染风险），但需密切监测腹泻（发生率约30%，予洛哌丁胺对症）；-吡非尼酮：因急性加重期患者常合并低氧，可能增加光敏反应风险，建议暂停至病情稳定后重新起始（小剂量200mgtid，每3天递增200mg至目标剂量2403mg/d）；-非IPF型ILD（如结节病、HP）：不推荐常规使用抗纤维化药物。4.其他治疗：-抗IL-6受体单抗（托珠单抗）：适用于抗MDA5阳性皮肌炎相关AE（证据等级2B），推荐剂量8mg/kg静脉滴注，每4周1次；-干细胞治疗：目前处于II期临床试验阶段（如间充质干细胞静脉输注），暂不推荐常规使用；-体外膜肺氧合（ECMO）：仅用于可逆性病因（如重症感染、药物诱导）且常规治疗无效者，IPF相关AE患者ECMO撤机成功率＜10%，需严格筛选。（三）并发症处理-肺部感染：根据BALF/血培养结果调整抗生素（如覆盖耐药菌的β-内酰胺类+酶抑制剂，或碳青霉烯类），真菌/病毒感染予伏立康唑（400mgq12h×2次，后200mgq12h）或奥司他韦（75mgbid×5天）；-气胸：小量气胸（肺压缩＜20%）可观察，大量气胸需胸腔闭式引流（选择20-24F胸腔引流管，避免负压吸引以防肺复张后肺水肿）；-营养不良：热量需求按25-30kcal/kg/d计算，优先肠内营养（鼻饲整蛋白型营养剂500-1000mL/d），不足部分予静脉补充氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）。四、随访与长期管理1.急性加重后1个月：-复查HRCT（对比急性期渗出吸收情况）、肺功能（FVC、DLCO）；-评估激素减量耐受性（如无复发，可减至20mg/d口服）；-启动肺康复（包括呼吸训练、6分钟步行试验指导下的有氧运动，每周3次，每次30分钟）。2.长期监测：-每3个月评估ILD活动度（症状、HRCT、炎症标志物）；-抗纤维化药物需长期维持（IPF患者停药后疾病进展风险增加3倍）；-CTD-ILD患者需定期监测自身抗体（如抗双链DNA、抗MDA5）及疾病活动指标（如肌酶、补体）；-心理评估：采用GAD-7（焦虑）和PHQ-9（抑郁）量表筛查，中重度患者予认知行为治疗或选择性5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）。3.终末期管理：-肺移植评估：急性加重后3个月病情稳定（FVC≥35%预计值，6MWD≥250米）可列入等待名单；-姑息治疗：重点控制呼吸困难（阿片类药物如吗啡5-10mg皮下注射，或芬