急性呼吸衰竭抢救流程

急性呼吸衰竭抢救流程急性呼吸衰竭，作为临床各科常见的急危重症，其病情进展迅速，死亡率高，对临床医师的综合判断能力和应急处置水平提出了极高要求。抢救工作的每一个环节都关乎患者的生命安危，必须遵循科学、规范、高效的流程，以期在最短时间内稳定患者生命体征，为后续治疗赢得宝贵时间。一、快速识别与初步评估：黄金时刻的把握急性呼吸衰竭的抢救，首要在于“快速”。接诊患者后，医师应在数分钟内完成初步评估，核心在于判断患者是否存在危及生命的呼吸窘迫和低氧血症。1.紧急评估（ABC原则）：*A（Airway，气道）：观察患者有无舌根后坠、口腔分泌物或异物阻塞、喉头水肿等导致气道梗阻的迹象。听呼吸音是否存在、是否对称，有无异常呼吸音（如喘鸣音提示上气道梗阻）。*B（Breathing，呼吸）：评估呼吸频率、节律、深度。显著增快或减慢的呼吸频率、反常呼吸（胸腹矛盾运动）、呼吸浅促均提示病情危重。观察发绀情况（口唇、甲床），但需注意贫血患者发绀可不明显。*C（Circulation，循环）：监测心率、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）。皮肤湿冷、苍白、花斑，尿量减少提示循环功能障碍。SpO2是重要的监测指标，但在严重低氧或一氧化碳中毒时可能不准确，需结合动脉血气分析。2.初步判断与立即干预：若患者出现明显呼吸困难、发绀、意识障碍、SpO2显著降低（通常<90%，或较基础值显著下降），应立即启动呼吸衰竭抢救预案，并给予高流量吸氧（鼻导管或面罩，根据患者耐受程度调整）。同时，立即呼叫支援，准备必要的抢救设备（如简易呼吸器、气管插管器械、呼吸机）。二、病因识别与针对性初始处理：有的放矢的关键在初步生命支持的同时，需迅速查找导致急性呼吸衰竭的病因，这是后续精准治疗的基础。1.病史采集与体格检查重点：*病史：快速询问有无基础肺部疾病（如COPD、哮喘）、心脏疾病（如心衰）、近期感染史、外伤史、中毒史、手术史等。了解呼吸困难起病的缓急、伴随症状（如发热、胸痛、咳痰性质、咯血等）。*体格检查：除心肺重点查体（双肺呼吸音、啰音、哮鸣音、心音、心律、有无奔马律等）外，还需注意有无神经系统定位体征、皮疹、颈静脉充盈情况、下肢水肿等，以提示不同病因（如神经系统疾病、过敏、心功能不全）。2.常见病因的快速识别与初步处理原则：*气道梗阻：如异物吸入，应立即采用海姆立克法或喉镜下取异物；喉头水肿需考虑肾上腺素雾化或静脉应用糖皮质激素，必要时紧急气管切开/插管。*急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/重症肺炎：强调早期有效抗感染、液体管理（限制性策略）及呼吸支持。*哮喘急性发作/COPD急性加重：立即给予支气管舒张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药物）、糖皮质激素，吸氧，监测血气。*心源性肺水肿：给予利尿剂、血管扩张剂（如硝酸甘油），必要时无创通气，改善心脏负荷。*中枢性呼吸抑制：如药物过量、脑卒中，需注意维持气道通畅，必要时机械通气支持，并针对病因治疗。三、呼吸支持策略的选择与实施：核心治疗手段呼吸支持是纠正缺氧和二氧化碳潴留的核心措施，需根据患者病情严重程度、病因及对初始治疗的反应来选择。1.氧疗：所有急性呼吸衰竭患者均需吸氧，目标是维持SpO2在90%-96%（具体目标需结合患者基础疾病，如COPD患者可能需要较低的SpO2目标以避免CO2潴留加重）。吸氧方式包括鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩（精确控制吸氧浓度）。2.无创正压通气（NIPPV）：适应症：主要适用于轻中度呼吸衰竭，神志清楚，能够配合，气道分泌物不多，无紧急气管插管指征的患者。常见如COPD急性加重、心源性肺水肿、部分免疫功能低下患者的肺炎等。实施与监测：选择合适的鼻罩或面罩，调整合适的固定松紧度。初始参数设置不宜过高，逐渐增加压力支持水平。密切监测患者生命体征、SpO2、意识状态及耐受情况。若短时间内（通常1-2小时）病情无改善或恶化，应及时转为有创通气。3.有创机械通气：适应症：经积极氧疗和/或无创通气后病情无改善或恶化；严重低氧血症（PaO2/FiO2<____mmHg）；严重高碳酸血症伴酸中毒（pH<7.25）；呼吸频率过快（>35次/分）或过慢（<8次/分）；意识障碍，无法保护气道；气道分泌物多且难以排出；心跳呼吸骤停等。实施要点：*气管插管：由经验丰富的医师操作，选择合适型号的气管导管，确认插管位置（听诊双肺呼吸音、观察ETCO2波形、胸片）。*呼吸机模式选择与参数设置：初始可选择辅助控制通气（A/C）或同步间歇指令通气（SIMV），潮气量设置遵循“肺保护性通气策略”（通常6-8ml/kg理想体重），根据动脉血气结果调整呼吸频率、吸呼比、PEEP等参数。*镇静与镇痛：为保证机械通气效果，减少人机对抗，通常需要给予适当的镇静（必要时联合镇痛）治疗，注意评估镇静深度，避免过度镇静。四、综合治疗与器官功能支持：整体观念的体现急性呼吸衰竭往往不是孤立的，常伴有或可能进展为多器官功能障碍。因此，抢救过程中需秉持整体观念，进行综合治疗。1.病因治疗：这是根本，如抗感染、纠正心衰、解除气道痉挛、清除毒物等，必须贯穿始终。2.循环支持：维持有效循环血量和血压，保证组织灌注。避免容量过负荷加重肺水肿，也需防止低血容量导致器官缺血。必要时使用血管活性药物。3.液体管理：根据病因和患者容量状态进行个体化调整。ARDS患者通常采用限制性液体策略，心源性肺水肿需利尿，而低血容量患者则需适当补液。4.营养支持：对于预计机械通气时间较长的患者，应尽早开始肠内营养支持，注意监测胃残余量，预防误吸。5.感染控制：严格无菌操作，加强手卫生，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）等医院获得性感染。6.内环境紊乱纠正：密切监测电解质、酸碱平衡，及时纠正低钾、低钠、酸中毒等。7.并发症防治：如气压伤、深静脉血栓形成、应激性溃疡等，需采取相应的预防措施。五、病情监测与调整：动态评估的重要性急性呼吸衰竭患者病情复杂多变，需进行持续、动态的监测，以便及时调整治疗方案。1.基本监测：体温、心率、血压、呼吸频率、SpO2、尿量、意识状态。2.呼吸功能监测：呼吸力学参数（潮气量、气道压力、PEEP、肺顺应性等）、ETCO2。3.血气分析：是评估呼吸衰竭严重程度和治疗反应的金标准。根据病情需要，可每数小时至每日复查，指导通气参数调整和酸碱失衡纠正。4.影像学监测：床旁胸片可帮助判断肺部病变变化、气管插管位置、有无气胸等并发症。必要时行胸部CT检查。5.实验室检查：血常规、生化、凝血功能、感染标志物等，帮助评估病情和指导治疗。六、团队协作与沟通：成功抢救的保障急性呼吸衰竭的抢救是一项系统工程，需要医护团队（医师、护士、呼吸治疗师等）的紧密协作。明确分工，各司其职，同时保持良好沟通，对抢救成功至关重要。此外，与患者家属的及时沟通，告知病情危