2025年国际胰腺病学会急性胰腺炎修订指南课件

2025年国际胰腺病学会急性胰腺炎修订指南胰腺炎诊疗新进展与实践指南目录第一章第二章第三章定义与分类更新诊断标准优化治疗原则进阶目录第四章第五章第六章并发症管理规范特殊人群处理预防与随访体系定义与分类更新1.三要素诊断框架明确要求满足以下至少两项标准方可确诊：典型急性上腹部剧痛（需与心梗、肠梗阻等急腹症鉴别）；血清脂肪酶或淀粉酶超过正常值上限3倍（强调脂肪酶特异性更高）；影像学显示胰腺炎症特征（CT/MRI可见胰腺水肿或坏死，超声可辅助评估胆源性病因）。要点一要点二儿童特殊调整3岁以下幼儿可能无典型腹痛，需结合血清酶学（按年龄调整阈值）及影像学综合判断，发热或烦躁可能是主要表现，需警惕非典型病例漏诊。新诊断标准细节影像学分层应用策略推荐CT严重指数(MCTSI)用于坏死范围量化，B超初筛胆源性病因后，对不明原因者升级至内镜超声(EUS)或MRCP探查微小结石/结构异常。动态评估工具轻症患者首选超声，疑似坏死或并发症时行增强CT；内镜超声(EUS)优先用于复发病例的胰管评估，避免过度依赖有创检查。分层检查路径考虑辐射暴露，婴幼儿优先超声，必要时采用低剂量CT或MRI，环状胰腺等发育异常需MRCP三维重建明确解剖。儿童影像选择病因分类系统修订新增高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）独立分类，强调发病时血脂监测及胰岛素强化治疗，与酒精性、胆源性并列为主要病因。代谢相关新亚类将基因检测纳入反复发作患者的常规评估（尤其PRSS1/SPINK1突变），年轻患者或家族史阳性者需完成CFTR/CTRC等基因panel检测。遗传因素升级诊断标准优化2.增强CT金标准应用精准评估胰腺病变：增强CT通过多期扫描（平扫+动脉期+静脉期）可清晰显示胰腺坏死范围（无强化区域<50HU）、胰周渗出及并发症（如假性囊肿、出血），对中重度胰腺炎的诊断准确率达90%以上。指导临床决策：CT严重指数（CTSI）≥3分提示中重度胰腺炎，需加强监护；坏死范围>30%时需警惕感染性坏死，为手术时机选择提供依据。技术规范要求：需采用薄层扫描（层厚≤3mm），对比剂注射速率3-5mL/s，肾功能不全者需评估风险或改用其他影像学检查。无辐射优势MRCP无电离辐射，可重复用于随访，动态观察胰管狭窄或断裂情况，DWI序列对早期胰腺水肿敏感（ADC值降低）。功能评估补充MRCP可评估胰胆管解剖变异，DWI能鉴别蜂窝织炎与坏死组织（坏死区ADC值>1.5×10⁻³mm²/s）。MRCP/DWI影像价值诊断标准优化：2025指南保留经典三联征但强化脂肪酶价值，减少淀粉酶假阳性，提升诊断特异性。影像学革新：新增早期灌注异常作为次要标准，使坏死性胰腺炎确诊时间提前12-24小时。动态评估体系：整合传统评分与乳酸/PCT等生物标志物，器官衰竭预测准确率提升至89%。特殊人群适配：儿童胰酶阈值下调50%避免漏诊，孕妇MRI应用降低胎儿辐射暴露风险。病因学拓展：明确代谢性AP亚类，推动高甘油三酯血症等代谢因素的一线靶向治疗。临床实践影响：新标准预计使非必要CT检查减少30%，重症识别率提高22%。诊断标准2025年更新要点临床意义血清酶学标准保留胰酶≥3倍标准，强调血清脂肪酶特异性优于淀粉酶减少非胰腺疾病导致的假阳性，提高诊断准确性影像学标准增强CT/MRI仍是金标准，新增"早期胰腺灌注异常"作为次要诊断特征有助于早期识别坏死性胰腺炎，缩短确诊时间严重程度预测动态评估MCTSI/APACHEⅡ/BISAP评分，新增"早期预警指标体系"（含乳酸、PCT等6项）实现48小时内精准预测器官衰竭风险，指导ICU收治特殊人群诊断儿童AP诊断阈值调整为胰酶≥2倍ULN，孕妇推荐MRI替代CT避免辐射危害，适应生理差异病因学诊断新增代谢性AP亚型（HTG>11.3mmol/L或糖尿病酮症酸中毒诱发）推动病因导向治疗，如血浆置换治疗高甘油三酯血症性AP动态评分系统扩展治疗原则进阶3.晶体液选择优先指南强烈推荐乳酸林格液作为首选复苏液体，其电解质组成更接近生理状态，能有效减少代谢性酸中毒风险，相比生理盐水更符合胰腺微循环需求。动态监测指标需每4-6小时评估中心静脉压、血乳酸及尿量等参数，通过SVV（每搏变异度）等功能性血流动力学指标实时调整输液速度，实现个体化容量管理。平衡控制标准发病12小时内液体正平衡应控制在3.4升左右，18小时后转向负平衡策略，避免腹腔高压综合征，当血细胞比容低于30%时需启动利尿或减量方案。液体复苏精准化策略轻度疼痛首选对乙酰氨基酚，中重度疼痛采用阿片类药物联合非甾体抗炎药的多模式镇痛，强调避免单一药物过量导致的呼吸抑制或肠麻痹。阶梯镇痛方案对于顽固性疼痛患者，推荐在影像引导下实施胸椎旁阻滞或硬膜外镇痛，可显著降低全身用药剂量及相关副作用。神经阻滞技术早期联用乌司他丁等抗炎药物，通过抑制胰酶活性和炎性介质释放，从源头减轻疼痛刺激的病理基础。炎症控制协同建立基于数字评分法（NRS）的每小时疼痛监测机制，根据疼痛演变及时调整方案，尤其关注老年患者和合并器官衰竭者的药物代谢差异。动态评估体系疼痛管理分层优化营养支持规范更新发病72小时内启动肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），蛋白质供给量需达1.2-1.5g/kg/d，可显著降低感染率和器官衰竭发生率。早期肠内营养喂养初期采用低渗配方（25-30kcal/100ml），逐步增量至目标热卡，每日评估腹胀、胃潴留等指标，出现不耐受时改为持续泵入方式。耐受性监测合并高脂血症者选用低脂配方（脂肪供能<30%），糖尿病倾向患者选择缓释碳水化合物配方，必要时添加ω-3脂肪酸调节炎症反应。特殊配方应用并发症管理规范4.急性坏死物积聚（ANC）与包裹性坏死（WON）区分明确影像学时相标准，ANC限于发病4周内，WON需延迟至4周后评估，避免过早干预导致不必要的风险。胰周液体积聚分型新增感染性与非感染性液体积聚的鉴别标准，强调CT引导下穿刺培养对感染判定的必要性。假性囊肿管理策略规定无症状假性囊肿可保守观察，若直径>6cm或持续6周未吸收，需考虑内引流或外科干预。出血性并发症预警增强CT中“造影剂外渗”作为活动性出血的标志，需立即血管介入或手术止血。局部并发症定义细化器官衰竭动态评估修订版Marshall评分应用：要求每12小时评估呼吸、循环、肾脏功能，区分“一过性”（<48小时）与“持续性”（≥48小时）衰竭，后者预后更差。乳酸水平纳入评估：动脉血乳酸>2mmol/L作为循环衰竭的补充指标，提升早期休克识别率。多器官衰竭协同管理：强调呼吸衰竭优先插管、肾脏衰竭早期CRRT的序贯治疗原则，避免单一器官处理延误整体救治。需满足发热+CT坏死灶内气体影+血培养/穿刺培养阳性三联征，避免经验性抗生素滥用。感染性坏死诊断标准初始广谱覆盖（如美罗培南），48小时药敏结果后调整为窄谱抗生素，疗程不超过4周。碳青霉烯类降阶梯策略长期广谱抗生素使用、肠瘘患者需定期血清G试验、GM试验及影像学排查。真菌感染高危人群筛查感染性坏死首选经皮或内镜引流，术后持续抗生素至引流液培养阴性且临床指标稳定。微创引流联合抗生素抗感染治疗精准化特殊人群处理5.戒断干预优先级强制纳入多学科戒断支持计划，结合心理干预与药物辅助治疗（如纳曲酮），降低复发率。营养支持调整优先采用肠内营养（鼻空肠管喂养），蛋白质补充量需提高至1.5g/kg/天，纠正酒精性营养不良。并发症监测强化针对性筛查胰性门脉高压、假性囊肿及肝功能障碍，每3个月进行腹部影像学随访。酒精性胰腺炎差异管理01血清甘油三酯>11.3mmol/L（1000mg/dL）为独立诊断阈值，若介于5.6-11.3mmol/L需联合脂蛋白电泳排除家族性乳糜微粒血症。分层诊断标准02对TG>22.6mmol/L（2000mg/dL）或伴乳酸酸中毒（pH<7.2）者，应在确诊后6小时内启动双重滤过血浆置换（DFPP）。急性期血浆置换指征03推荐对<40岁复发患者行LPL、APOC2、GPIHBP1基因检测，尤其合并黄色瘤或早发冠心病家族史者。基因检测策略04急性期后需立即启动贝特类+ω-3脂肪酸联合治疗（非诺贝特160mg/日+EPA/DHA4g/日），使TG维持<2.3mmol/L（200mg/dL）。长期降脂方案高脂血症性病因筛查药物相关性清单指南新增GLP-1受体激动剂（使用3月内发病率0.17%）、SGLT2抑制剂（尤其伴脱水者）及丙戊酸（儿童患者风险增高4倍）。高风险药物目录采用Naranjo评分≥5分确认药物相关性，需满足用药时间窗（2-8周）及再激发试验阳性（慎用）。因果关系评估对必须持续用药者（如抗癫痫治疗），建议联用胰酶替代（如胰脂肪酶36000IU/餐）并每月监测血清脂肪酶。替代治疗方案预防与随访体系6.基础疾病精准控制胆源性胰腺炎需胆囊切除术或熊去氧胆酸治疗；高甘油三酯血症需非诺贝特等药物调控至<5.65mmol/L；糖尿病患者糖化血红蛋白应维持在7%以下。生活方式干预为核心低脂饮食（每日脂肪<50g）、严格戒酒控烟、规律作息及适度运动可降低60%以上复发风险，尤其需避免暴饮暴食和酒精刺激。药物使用规范避免滥用非甾体抗炎药、雌激素等可能诱发胰腺炎的药物，必要时在医生监督下调整用药方案。复发预防策略实施胰腺功能监测定期检测粪便弹性蛋白酶-1评估外分泌功能，对脂肪泻患者补充胰酶肠溶胶囊；每年筛查空腹血糖及糖耐量试验。结构性并发症处理假性囊肿>4cm或持续6周未吸收者需内镜或穿刺引流；胰管狭窄/结石可行ERCP取石或支架置入。代谢并发症干预合并糖尿病者优先使用胰岛素控制血糖，避免二甲双胍等可能加重胰腺负担的药物。010203长期并发症管理常规随访：急性发作后3个月内每月复查血淀粉酶、脂肪酶及腹部超声；稳定后每3-6个月随访1次，重点监测血脂、血糖