肝硬化并发症管理指南（2025年版）

肝硬化并发症管理指南（2025年版）肝硬化是慢性肝病进展的终末阶段，其并发症的有效管理直接影响患者预后与生活质量。2025年版并发症管理指南基于最新循证医学证据及临床实践优化，涵盖以下核心内容：一、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）管理EVB是肝硬化患者最常见的致死性并发症，年发生率约5%-15%，首次出血死亡率高达20%-30%，需分阶段精准干预。（一）一级预防（未出血患者）1.风险评估：所有肝硬化患者确诊时需行胃镜筛查静脉曲张（GV）。Child-PughA级无GV者每2-3年复查胃镜；轻度GV（F1）且无红色征者每1-2年复查；中重度GV（F2-F3）或伴红色征者需启动一级预防。2.药物预防：首选非选择性β受体阻滞剂（NSBB），如普萘洛尔（起始剂量10mgbid，目标心率55-60次/分或较基线下降25%）或纳多洛尔（起始剂量20mgqd）。需监测血压（收缩压≥90mmHg）及心率（≥50次/分），哮喘、严重心动过缓（<50次/分）、低血压为禁忌。3.内镜预防：NSBB不耐受或禁忌（如COPD活动期）者，推荐内镜下静脉曲张套扎术（EVL），每2-4周1次至静脉曲张消失，术后每6-12个月复查胃镜。4.联合预防：中重度GV合并高动力循环（心输出量增加）者，可考虑NSBB联合EVL，但需权衡出血风险与治疗负担。（二）急性出血期处理（24小时内）1.容量复苏：目标血红蛋白维持70-90g/L（避免过度输血加重门脉压力），晶体液与白蛋白（10-20g）交替输注，维持平均动脉压≥75mmHg。2.药物止血：尽早（出血后1小时内）使用血管活性药物：特利加压素（起始剂量1mgq4h，最大4mg/d，疗程3-5天）或生长抑素类似物（奥曲肽25-50μg/h持续静滴），联合质子泵抑制剂（PPI，如艾司奥美拉唑80mg静推后续8mg/h维持）。3.内镜治疗：出血后12小时内完成胃镜，EVL为首选（套扎间隔2-3cm），胃底静脉曲张（GOV2或IGV1）推荐组织胶注射（如氰基丙烯酸酯），联合硬化剂（聚桂醇）可降低再出血风险。4.抗生素预防：所有急性出血患者需经验性使用三代头孢（头孢噻肟2gq8h）或喹诺酮类（左氧氟沙星0.5gqd），疗程5-7天，降低SBP及再出血风险。5.挽救治疗：内镜失败（持续出血或24小时内再出血）者，首选经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），门体分流道直径8-10mm；无条件时可使用球囊压迫（Sengstaken-Blakemore管），但需严格限制压迫时间（≤12小时）。（三）二级预防（出血后6周内）1.药物联合内镜：首选NSBB（目标剂量）联合EVL（每1-2周1次至曲张静脉消失），6个月内再出血率可降至15%以下。2.TIPS应用：Child-PughA/B级、对药物+内镜反应不佳（1年内再出血≥2次）或合并顽固性腹水者，推荐早期TIPS（出血后72小时内），可降低再出血率但需监测肝性脑病风险（约30%）。3.长期监测：每3-6个月评估肝功能及胃镜，调整NSBB剂量（如体重变化时），避免突然停药（可能诱发反弹性出血）。二、腹水规范化管理腹水是肝硬化门脉高压的标志性表现，约50%代偿期肝硬化患者10年内进展为腹水，需根据腹水分型（单纯性、顽固性、张力性）制定策略。（一）基础治疗1.限钠饮食：严格限制钠摄入（80-120mmol/d，约2-3g盐/日），避免加工食品及隐性钠摄入（如酱油、腌制品）。2.利尿剂使用：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），起始剂量螺内酯100mgqd+呋塞米40mgqd，比例保持5:2（如螺内酯200mg+呋塞米80mg）。目标体重下降0.3-0.5kg/d（无周围水肿）或0.8-1kg/d（伴周围水肿），需监测血肌酐（SCr）、血钾（目标4-5mmol/L）及尿钠/钾比值（>1提示利尿剂敏感）。3.利尿剂调整：用药3-5天后若体重下降未达标，可每3天递增螺内酯（≤400mg/d）或呋塞米（≤160mg/d）；SCr较基线升高>30%（>133μmol/L）或血钾>6mmol/L时需减量或停药。（二）顽固性腹水（利尿剂抵抗或不耐受）1.大量放腹水（LVP）：单次放腹水≤5L时无需补充白蛋白；>5L时每放1L补充8-10g白蛋白（如放10L补80-100g），每周可重复2-3次。2.TIPS治疗：LVP需频繁进行（>2次/月）或Child-Pugh评分≤12分者，推荐TIPS（分流道直径8mm），可减少腹水复发但需警惕HE（发生率约25%）。3.腹腔-静脉转流术（如LeVeen管）：仅用于无法行TIPS或肝移植的终末期患者，需严格评估感染风险。（三）张力性腹水（腹内压>20mmHg）需紧急LVP（首次放4-6L）联合白蛋白输注（每升8g），同时排查SBP（腹水PMN计数≥250/mm³需抗感染）。三、肝性脑病（HE）分层管理HE是肝功能衰竭或门体分流导致的神经精神异常，发生率约30%-40%，需根据严重程度（West-Haven分级Ⅰ-Ⅳ级）制定方案。（一）诱因控制（关键措施）1.控制消化道出血（减少肠道产氨）、纠正电解质紊乱（低钾血症、碱中毒）、治疗感染（SBP、尿路感染等）、避免镇静剂/麻醉剂使用（如苯二氮䓬类）。2.调整蛋白质摄入：急性HE期无需严格限制（1.2-1.5g/kg/d），优先植物蛋白或支链氨基酸（BCAA）；慢性HE维持1.0-1.2g/kg/d，避免动物蛋白过量。（二）药物治疗1.降氨治疗：乳果糖（起始剂量30-50mlbid，目标每日2-3次软便）联合利福昔明（1200mg/d分2-3次），可降低血氨并调节肠道菌群。2.微生态调节：补充双歧杆菌、乳酸杆菌（如双歧杆菌三联活菌420mgtid），或益生元（如低聚果糖10gbid），改善肠道屏障功能。3.其他药物：BCAA（20-30g/d）可用于蛋白质不耐受者；门冬氨酸鸟氨酸（6-20g/d静滴）适用于急性HE早期。（三）特殊类型管理1.轻微型HE（MHE）：无明显临床症状但神经心理测试（如数字连接试验NCT-A>39秒）异常，需早期干预（乳果糖+利福昔明），降低进展为临床型HE风险（年进展率约20%）。2.急性肝衰竭相关HE（ALF-HE）：需紧急评估肝移植，同时予MARS（分子吸附再循环系统）或PE（血浆置换）支持，维持颅内压（ICP）<20mmHg（甘露醇0.5g/kgq4-6h）。四、肝肾综合征（HRS）早期识别与干预HRS是肝硬化晚期的功能性肾损伤，分为1型（SCr倍增至>226μmol/L<2周）和2型（SCr持续>133μmol/L），需与肾前性氮质血症（容量不足）、急性肾小管坏死（ATN）鉴别（尿钠<10mmol/L提示HRS，>30mmol/L提示ATN）。（一）预防措施1.避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类）、过度利尿（每日体重下降>1kg）、大量放腹水未补白蛋白（>5L未补8g/L）。2.高危患者（Child-PughC级、顽固性腹水）予白蛋白（1g/kg负荷量后续20-40g/d）联合特利加压素（1mgq6h）预防，可降低HRS发生率30%。（二）治疗策略1.1型HRS：特利加压素（起始1mgq4h，最大2mgq4h）联合白蛋白（首日1g/kg，后续20-40g/d），疗程≥14天（SCr降至≤133μmol/L可停药）；无效者考虑TIPS（需评估肝性脑病风险）或肾替代治疗（RRT，如持续静脉-静脉血液滤过CVVH）。2.2型HRS：以改善腹水为主，予LVP+白蛋白，联合特利加压素（1mgq12h），部分患者可转化为对利尿剂敏感状态。五、自发性细菌性腹膜炎（SBP）全程管理SBP是腹水感染的常见类型（年发生率10%-30%），诊断依据为腹水PMN计数≥250/mm³（或腹水培养阳性），需早期识别与规范治疗。（一）预防1.高危人群：腹水蛋白<15g/L（或Child-Pugh≥9分）、既往SBP史者，予诺氟沙星（400mgqd）或左氧氟沙星（500mgqod）长期预防（≥1年），可降低SBP发生率60%。2.急性出血患者：EVB后常规予三代头孢（如头孢噻肟2gq8h×7天），降低SBP及再出血风险。（二）诊断与治疗1.快速诊断：腹穿后立即行PMN计数（床边染色10分钟出结果），同时送腹水培养（需5-10ml注入血培养瓶）。2.经验性抗感染：首选三代头孢（头孢噻肟2gq8h）或β-内酰胺/酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h），覆盖大肠埃希菌（占60%）及肺炎克雷伯菌；若近期有抗生素使用史，需覆盖肠球菌（加用万古霉素1gq12h）。3.疗效评估：治疗48小时后复查腹水PMN（下降>25%为有效），未达标需调整抗生素（根据药敏）；治疗7-10天后腹水PMN<250/mm³可停药。4.白蛋白支持：确诊SBP后6小时内予白蛋白1.5g/kg，第3天予1g/kg，降低HRS发生率（从30%降至10%）及死亡率（从40%降至20%）。六、其他并发症管理要点1.肝肺综合征（HPS）：诊断需满足PaO₂<80mmHg（或肺泡-动脉氧分压差>15mmHg）+对比增强超声示肺内血管扩张。管理核心为氧疗（维持SpO₂≥95%），避免高浓度氧（>50%可能加重肺血管收缩）；终末期患者优先考虑肝移植（术后5年生存率约70%）。2.门脉高压性胃病（PHG）：多表现为慢性失血（缺铁性贫血），无症状者以控制门脉压力（NSBB）为主；急性出血予PPI（艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）联合生长抑素（奥曲肽50μg/h），无效者TIPS（有效率>80%）。3.肝细胞癌（HCC）：所有肝硬化患者需每6个月行超声+AFP筛查（高危人群如HBV/HCV相关肝硬化每3个月）。确诊后根据BCLC分期选择治疗：0/A期（手术切除或射频消融）、B期（TACE）、C期（靶向治疗如仑伐替尼12mgqd或免疫联合治疗如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）、D期（支持治疗）。七、多学科协作与患者教育1.MDT模式：建立由肝病科、消化内镜、放射介入、营养科、心理科组成的团队，针对复杂并发症（如TIPS术后HE、HCC合并腹水）制定个体化方案。2.患者教育：强调依从性（按时服药、限钠