护理交接班实践指南(2025年版)

护理交接班实践指南(2025年版)护理交接班是保障护理连续性、确保患者安全的核心环节，其规范性与准确性直接影响护理质量和患者转归。2025年版实践指南基于循证医学证据、临床实践反馈及数字化技术发展，对交接班全流程进行标准化、精细化、智能化优化，具体要求如下：一、基本要求与准备1.时间规范：严格遵循“四不交接”原则（病情不清不交接、治疗未完成不交接、物品不全不交接、环境不洁不交接）。白班与夜班交接时间限定为15-20分钟/班次，责任护士需提前15分钟到岗完成病历查阅、电子系统数据核对及重点患者预评估；中班与夜班交接需在患者集中治疗（如晚间给药、基础护理）完成后进行，避免因操作中断交接完整性。2.环境与设备：交接场所需选择独立、安静、光线充足的区域（如护士站或病房走廊，避免在患者床头聚集多人），配备移动护理终端（需提前检查电量、网络连接及系统更新状态）、电子病历系统（EMR）、生命体征监测设备（如智能手环数据接口）及标准化交接清单（纸质版与电子版同步）。需关闭非必要通讯设备（如个人手机），确保交接过程无干扰。3.人员资质：主班护士需具备2年以上临床经验，承担交接组织与质量把控职责；实习护士、规培护士需在带教老师全程指导下参与交接，不得独立完成核心内容记录与确认；高风险科室（ICU、急诊、手术室）需由责任组长或护理组长主持交接，确保危重症患者信息精准传递。二、交接内容标准化交接内容需覆盖“患者全维度信息+护理行为延续性”，采用“5W1H”（Who、What、When、Where、Why、How）结构化表述，避免模糊性描述（如“病情稳定”需具体为“意识清醒，血压120/75mmHg，SpO₂98%（未吸氧）”）。（一）患者基本信息1.身份与诊断：核对姓名、床号、住院号（需双人核对腕带信息），明确主要诊断（如“急性ST段抬高型心肌梗死（PCI术后3天）”）、次要诊断（如“2型糖尿病”）及并发症（如“肺部感染”）。2.治疗阶段：标注手术/操作时间（如“2025年3月10日14:00全麻下行腹腔镜胃癌根治术”）、当前治疗重点（如“术后第3天，目标：促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓”）、特殊治疗（如“持续肾脏替代治疗（CRRT），模式CVVHDF，置换液速度2000ml/h”“ECMO辅助中，流量3.5L/min，ACT维持180-220秒”）。（二）病情观察重点1.生命体征动态：需交接24小时内趋势变化（如“体温波动36.5-37.8℃，16:00达峰值，已给予物理降温后降至37.2℃”“血压晨峰150/95mmHg，10:00口服氨氯地平5mg后14:00降至130/80mmHg”），避免仅记录单一时点值。2.症状与体征：-神经系统：意识状态（采用GCS评分，如“E4V5M6=15分，刺痛定位”）、瞳孔（“左3mm，右3mm，对光反射灵敏”）、肢体活动（“右侧肌力4级，左侧5级，病理征未引出”）；-呼吸系统：呼吸频率（“22次/分，节律规则”）、氧疗方式（“鼻导管2L/min”）、痰液性状（“白色黏痰，量约10ml/日”）；-循环系统：心率（“88次/分，律齐”）、皮肤温度（“四肢温暖，毛细血管再充盈时间2秒”）、水肿情况（“双下肢轻度凹陷性水肿，踝上3cm周径较前增加1cm”）。（三）治疗与护理措施1.用药管理：-静脉输注：需交接药物名称（通用名+商品名）、剂量（如“硝酸甘油5mg+0.9%氯化钠45ml，泵速5ml/h（相当于5μg/min）”）、剩余量（“剩余20ml，预计2小时输完”）、输注通路（“PICC置管，穿刺点无渗液，贴膜干燥”）、不良反应观察（如“输注过程中未出现头痛、低血压”）；-口服/注射：标注特殊用药（如“华法林3mgqd，今日INR2.3（目标2-3）”“胰岛素诺和锐30早16u/晚14u，餐前30分钟皮下注射”）、漏服/未执行情况及处理（如“10:00降压药因患者外出检查未服用，已通知医生并调整为12:00补服”）。2.管路护理：-引流管：需交接类型（“腹腔引流管”“T管”“脑室引流管”）、在位情况（“深度15cm，固定稳妥，无打折”）、引流液（“颜色淡血性，量80ml/24h，性状澄清无絮状物”）、负压状态（“胃肠减压负压-80mmHg，引出草绿色胃液150ml”）；-导管：中心静脉导管（CVC/PICC/Port）需记录维护时间（“3月12日10:00更换贴膜，穿刺点无红肿”）、冲封管情况（“每日生理盐水10ml脉冲式冲管，正压封管”）、并发症（“无静脉炎、血栓迹象”）。3.基础护理：-皮肤管理：采用Braden评分（如“评分12分，高风险”），记录现有皮肤问题（“骶尾部Ⅰ期压疮，皮肤完整发红，指压不褪色”）、干预措施（“每2小时翻身，使用泡沫敷料保护”）；-清洁与舒适：交接失禁情况（“大便失禁2次/日，已使用造口袋保护”）、口腔护理（“每日2次，牙龈无出血，口腔pH值6.8”）、体位（“术后患者取半卧位，床头抬高30°”）。（四）特殊注意事项1.风险预警：标注过敏史（“青霉素过敏，皮试阳性”）、跌倒/坠床风险（Morse评分45分，已落实床栏防护、防滑拖鞋）、自杀倾向（“汉密尔顿焦虑量表18分，有消极言语，24小时专人陪护”）；2.患者与家属需求：饮食（“糖尿病饮食，今日早餐进食50g馒头，未超标”）、康复训练（“术后第3天，已完成床上坐起训练5分钟/次，每日3次”）、心理状态（“对预后担忧，已联系心理师预约3月15日访谈”）；3.跨学科协作：交接与医生、药师、康复师的沟通事项（如“15:00需与营养科会诊调整肠内营养配方”“今日需复查血常规、凝血功能”）。三、交接流程规范化采用“预交接-现场交接-确认签字”三级流程，确保信息闭环。1.预交接（5-8分钟）：接班护士提前查阅电子病历（EMR）、护理记录单及移动护理系统（PDA），重点核对高风险患者（危重症、手术当日、新生儿、老年患者）的关键数据（如出入量、用药、检验结果），标记疑问点（如“24小时尿量仅800ml，是否与利尿剂剂量有关？”）并记录于交接清单“待确认项”。2.现场交接（8-10分钟）：-集体交班：主班护士使用电子交班报告（结构化模板）汇报本科室整体情况（如“今日出院2人，入院3人，手术4人，病危1人”），重点强调“三新”患者（新入院、新手术、新转入）及“三特”患者（特殊检查、特殊治疗、特殊病情）；-床头交接：责任护士与接班护士共同至患者床旁，通过“看、问、查、验”四步法验证信息：-看：观察患者面色、体位、管路固定及皮肤情况；-问：询问患者主观感受（如“今天伤口还疼吗？有没有哪里不舒服？”），对意识障碍患者询问家属（如“昨晚睡眠怎么样？有没有烦躁不安？”）；-查：现场检查引流袋刻度（如“确认腹腔引流液量为80ml”）、输液泵参数（如“泵速5ml/h与记录一致”）、皮肤压疮（如“骶尾部红斑范围未扩大”）；-验：通过PDA扫描患者腕带，核对电子护理计划（如“今日16:00需执行胰岛素注射，已标记为待执行”）。3.确认与签字（2-3分钟）：双方在交接清单（电子及纸质版）上双签，电子系统自动生成交接时间戳；对预交接中的“待确认项”需注明处理结果（如“已联系医生，尿量少与血容量不足有关，医嘱增加补液500ml”）；若发现信息不符（如“记录尿量1000ml但实际引流袋仅800ml”），需立即核查原始记录并修正，必要时追溯至前一班次责任护士。四、数字化工具与质量控制1.智能辅助工具应用：-电子交班模板：基于护理核心数据元（CDA）设计结构化模板，包含20个必填项（如生命体征趋势图、管路评估、风险评分）及5个选填项（如心理状态、家属沟通），系统自动识别遗漏项并弹窗提醒；-移动终端同步：PDA与EMR实时对接，交接时可调取患者影像资料（如X光片、超声报告）、检验结果（如血气分析、心肌酶谱）辅助判断；-AI预警功能：系统自动分析高危指标（如“血钾＜3.0mmol/L”“SpO₂＜90%持续5分钟”）并推送至责任护士，交接时重点强调干预措施（如“已静脉补钾1g，需继续监测血钾”）。2.质量监控与改进：-三级质控：责任护士自查（交接后30分钟内核对记录）、护理组长抽查（每日抽查20%患者交接单）、科室质控小组月查（分析常见问题，如“皮肤情况描述不具体”“管路负压未记录”）；-数据化分析：通过护理质量信息系统统计交接缺陷率（目标≤0.5%）、关键指标遗漏率（如“出入量未交接”“过敏史漏报”），每季度形成改进报告；-培训与考核：新护士需完成40学时交接专项培训（含模拟演练、案例分析），考核内容包括“结构化表述能力”“现场评估技能”“电子系统操作”，合格后方可独立参与交接；年资护士每半年参加复训，重点学习危重症患者交接要点（如“ECMO患者需交接膜肺压力、血流量、温度”）。五、特殊场景处理1.急救状态下的交接：若交接过程中遇患者病情变化（如心跳骤停、大咯血），立即暂停交接，由交班护士主导抢救（因更熟悉患者基础情况），接班护士协助（如准备急救药品、设备），抢救结束后1小时内补全交接记录，重点标注“抢救时间、措施、用药、患者反应”。2.多班交接（如节假日、夜班三线班）：需指定主班护士统筹，使用“接力式交接清单”，明确每班负责内容（如“一线班负责基础护理，二线班负责危重症观察”），避免责任模糊；电子系统设置“交接班日志”，记录每班特殊事件（如“23:00患者诉胸痛，已通知医生并给予硝酸甘油0.5mg含服”）。3.特殊患者交接（昏迷、语言障碍）：需联合家属或照护者补充信息（如“患者平时夜间需协助翻身2次”“对疼痛敏感，既往使用哌替啶有效”），结合客观评估工具（如NRS疼痛行为量表、Glasgow昏迷量表）记录体征，避免依赖主观描述（如“患者烦躁”需具体为“四肢躁动，心率增快至110次/分”）。六、人文关怀与沟通技巧交接过程中需体现“以患者为中心”理念：-语言规范：使用“您”“请”等礼貌用语，避免在患者面前讨论隐私（如“不要当着患者说‘他昨晚又尿床了’”）；-隐私保