护理交接班制度实施指南

护理交接班制度实施指南护理交接班是保障患者安全、维持护理工作连续性的核心环节，其规范实施需覆盖流程设计、内容标准化、责任界定及质量控制等多维度，确保信息传递准确、物品交接清晰、风险预警及时。以下从具体操作层面详细阐述制度实施要点：一、交接流程标准化操作护理交接班需遵循“三查七对”原则（查患者、查医嘱、查物品；对姓名、床号、诊断、治疗、护理、饮食、检查），并根据班次特点（白班/夜班）、场景（病房/急诊/手术室）制定差异化流程。（一）常规班次交接流程（以病房白班为例）1.交接前准备（交班者职责）交班护士需在下班前30分钟完成本班次护理记录终末核对，重点整理以下内容：-患者动态：当日新入、转出、出院、手术、危重患者的病情变化及处理措施（如术后患者需记录麻醉恢复时间、首次下床时间、疼痛评分）；-医嘱执行：未完成的临时/长期医嘱（如22:00需输注的抗生素、次日晨空腹抽血项目）；-物品清点：基数药品（如胰岛素、硝酸甘油）数量与有效期，急救车药品（肾上腺素、阿托品）及器械（除颤仪电极片、吸痰管）的完好性（需双人核对并签字）；-环境安全：病房设施（床栏、呼叫器）、患者安全标识（防跌倒/压疮警示卡）的更新情况（如术后患者需新增“活动受限”标识）。2.现场交接（双方共同参与）交接需在病房内进行，采取“床边交接为主、站班交接为辅”的模式。-床边交接：对危重、躁动、意识障碍、术后24小时内患者，交班与接班护士需共同查看患者：-生命体征：重点关注血压（如高血压患者夜间波动范围）、血氧饱和度（COPD患者需记录指脉氧持续监测值）；-体表征象：皮肤完整性（压疮高危患者需查看骶尾部、髋部皮肤颜色及破损程度）、管路情况（导尿管/引流管固定是否在位，引流液颜色、量，如腹腔引流液2小时内由淡红转为鲜红需重点标注）；-特殊护理：约束带使用患者需检查局部皮肤血运（每2小时松解记录）、鼻饲患者需确认最后一次喂食时间及胃残余量（如残余量＞200ml需暂停喂食）；-站班交接：针对普通患者，通过电子护理系统或交班本核对基础信息，重点交接：-当日重点：检查/治疗计划（如10:00胃镜检查需禁食、备齐检查单）、饮食指导（糖尿病患者需确认三餐碳水化合物摄入量）；-潜在风险：跌倒高危患者（Morse评分＞45分）的活动范围限制、药物不良反应观察（如使用低分子肝素患者需关注注射部位瘀斑）。3.交接后确认（接班者职责）接班护士完成现场核查后，需在30分钟内完成电子护理记录的签字确认，内容包括：-患者信息核对无误（姓名、住院号与腕带一致）；-物品/药品清点结果（如发现基数药品缺失，需立即上报护士长并启动追溯流程）；-未完成事项交接（如未执行的雾化吸入需标注责任护士及预计完成时间）。（二）特殊场景交接流程1.夜班交接：因夜间医疗资源相对不足，需强化“风险预警”机制：-重点交接：危重患者的生命体征趋势（如2小时内血压从120/80mmHg降至90/60mmHg）、急救药品备用量（肾上腺素需额外备2支）、值班医生联络方式（确保5分钟内可联系）；-应急准备：检查除颤仪电量、吸痰器负压值，确认备用氧气筒压力（＞5MPa）；-记录要求：夜间突发情况（如患者突发呼吸困难）需详细记录时间、处理措施（如予吸氧5L/min）、医生到场时间及后续医嘱（如急查血气分析）。2.急诊与病房交接：遵循“病情-治疗-护理-物品”四联核对：-病情交接：急诊病历中患者主诉（如“胸痛3小时”）、生命体征（到达急诊时血压180/110mmHg）、初步诊断（急性冠脉综合征）；-治疗交接：已执行的抢救措施（如静脉注射硝酸甘油5mg）、未完成治疗（如急诊PCI手术待执行）；-护理交接：静脉通路（留置针型号、部位及通畅性）、特殊护理（如胸痛患者需绝对卧床）；-物品交接：急诊带入药品（如阿司匹林300mg嚼服）、检查报告（心电图ST段抬高导联）。3.手术患者交接（手术室与病房）：采用“核查清单”模式，逐项确认：-患者身份：姓名、手术部位（如右膝关节置换需查看手术标识）；-术中情况：麻醉方式（全身麻醉/椎管内麻醉）、出血量（400ml）、输血情况（输注红细胞2U）；-术后状态：意识（清醒/嗜睡）、疼痛评分（数字评分法NRS6分）、伤口情况（敷料干燥无渗血，引流管引出淡血性液体50ml）；-特殊用药：术后镇痛泵参数（背景剂量2ml/h，追加剂量0.5ml/次）、抗生素使用时间（术后30分钟内已输注头孢呋辛1.5g）。二、交接内容精细化规范交接内容需涵盖“患者-护理-物品-环境”四大维度，确保无信息遗漏。（一）患者信息交接1.基础信息：姓名、年龄、住院号、诊断（需核对电子病历与腕带一致）；2.特殊标识：过敏史（如青霉素过敏需在病历夹、床头卡、腕带三重标注）、传染病史（肺结核需标注“呼吸道隔离”）、特殊需求（听力障碍患者需使用文字沟通）；3.心理状态：焦虑/抑郁评分（PHQ-9≥10分需提示接班护士加强心理疏导）、家庭支持情况（独居患者需关注陪护到位情况）。（二）病情观察交接1.生命体征：需交接24小时趋势（如体温从37.2℃升至38.5℃，伴寒战），而非单一点值；2.症状与体征：-神经系统：意识（GCS评分从15分降至12分）、瞳孔（左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝）；-呼吸系统：呼吸频率（30次/分）、血氧饱和度（92%，鼻导管吸氧3L/min）、痰液性状（黄色脓痰，量约20ml）；-循环系统：心率（110次/分，律不齐）、下肢水肿（胫前凹陷性水肿+2）；3.检查与检验：未回报的关键结果（如心肌酶谱、D-二聚体）、异常结果处理（如血钾2.8mmol/L已予补钾500ml静滴）。（三）护理措施交接1.已执行措施：-基础护理：翻身时间（每2小时一次，最后一次19:00）、皮肤护理（骶尾部涂抹赛肤润）；-专科护理：呼吸机参数（模式SIMV，潮气量450ml，PEEP5cmH₂O）、血透患者内瘘杂音（可闻及血管杂音，触及震颤）；2.待执行措施：-治疗类：胰岛素注射（19:30需注射门冬胰岛素12U，餐前30分钟）、雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg，每日2次）；-观察类：术后患者需每小时监测血压（至24:00）、化疗患者需观察口腔黏膜（每日4次）。（四）物品与药品交接1.基数药品：按“近效期先用”原则清点，记录有效期（如5%葡萄糖注射液2024年6月到期）、数量（硝酸甘油10支，已用2支）；2.高危药品：单独存放并标识（红色标签），如10%氯化钾注射液需核对锁柜管理（钥匙由两人保管）、使用登记（当日使用2支，剩余3支）；3.急救物品：除颤仪电极片（型号为成人型，有效期2025年1月）、吸痰管（已备2根，无菌包装完好）、简易呼吸器（连接紧密，储气袋无破损）；4.患者个人物品：贵重物品（手机、首饰）需当面清点并签字（如“患者家属交回金戒指1枚，已存放护士站保险箱”）。（五）环境与安全交接1.设施安全：病床刹车（已锁定）、床栏（双侧拉起）、呼叫器（测试正常，响应时间＜30秒）；2.风险标识：防跌倒标识（Morse评分50分，标注“需专人陪护”）、防压疮标识（Braden评分12分，标注“每2小时翻身”）；3.感染控制：隔离病房紫外线消毒时间（18:00-18:30，记录灯管累计使用时间800小时，需更换）、医疗废物分类（感染性废物黄色袋，损伤性废物利器盒，均未超过3/4满）。三、责任界定与交接确认明确交班者、接班者及监督者的责任边界，避免因职责不清导致的风险。（一）交班者责任1.确保交接内容真实、完整（如隐瞒患者夜间躁动史导致坠床，交班者承担主要责任）；2.对未完成的护理措施需标注“未执行原因”（如因患者拒绝注射胰岛素，需记录“患者拒注，已报告医生”）；3.物品/药品交接前需自行核查（如遗漏急救车中的阿托品，交班者需承担管理责任）。（二）接班者责任1.对交接内容有疑问时需当场提出（如发现引流液量与记录不符，需立即核查患者及引流袋）；2.未提出异议并签字确认后，视为接受当前状态（如接班后发现药品过期，由接班者承担后续管理责任）；3.特殊情况下（如接班护士临时缺岗）需指定高年资护士代接，禁止无人交接（代接护士需全程参与并签字）。（三）监督者责任（护士长/护理组长）1.每日抽查2-3例危重患者交接（重点核查生命体征趋势与护理措施匹配性）；2.对新入职护士、转科护士进行一对一带教（连续3个班次确认交接流程掌握情况）；3.每月汇总交接问题（如“物品清点遗漏”占比20%），制定改进计划（如增设“物品交接清单”）。四、质量控制与持续改进通过“记录追溯-问题分析-培训强化-反馈优化”闭环管理，提升交接质量。（一）记录追溯使用电子护理系统自动生成交接记录，包含时间、交接护士姓名、患者信息、重点内容（如“20:00交接，患者张某，术后6小时，引流液150ml，色淡红，接班护士李某确认”），记录保存至少3年，便于追溯。（二）问题分析每月召开交接质量分析会，运用根本原因分析（RCA）工具，针对高频问题（如“病情变化描述模糊”）查找原因（护士对“趋势观察”培训不足），制定改进措施（增加“生命体征趋势图绘制”培训）。（三）培训强化-新护士培训：通过情景模拟（如“夜间患者突发呼吸暂停”交接演练）掌握流程；-高年资护士培训：侧重风险识别（如“引流液颜色变化提示活动性出血”）、沟通技巧（使用SBAR模式：现状Situation-背景Background-评估Assessment-建议Recommendation）；-全员培训：每季度更新交接规范（如新增“新型抗凝药物”交接要点），考核通