医疗机构病历管理规范指南

医疗机构病历管理规范指南第1章总则1.1病历管理的法律依据病历管理是医疗活动中的核心环节，其法律依据主要来源于《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。根据《病历书写规范》（卫生部发布，2013年），病历书写必须遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，确保医疗行为的可追溯性。《医疗纠纷预防和处理条例》（2017年）明确规定，病历是医疗责任认定的重要依据，医疗机构需建立病历管理制度，确保病历质量。2019年《医疗机构病历管理规范》（WS/T816-2019）进一步细化了病历管理的流程与要求，强调病历的保存期限、归档方式及查阅权限。根据国家卫健委2021年发布的《医疗机构病历管理指南》，病历管理需结合信息化系统，实现病历电子化、可追溯、可查询，提升管理效率与安全性。1.2病历管理的目的与原则病历管理的目的是保障医疗质量、维护患者权益、防范医疗风险，是医疗行为的“法律凭证”和“责任依据”。病历管理应遵循“客观真实、科学规范、及时完整、便于查阅”四大原则，确保病历内容真实、完整、可追溯，符合医疗伦理与法律要求。病历管理应结合临床实践，注重病历内容的科学性与实用性，避免因病历不规范导致的医疗纠纷或责任争议。根据《临床路径管理规范》（WS/T601-2013），病历管理需与临床路径、诊疗方案相结合，确保病历内容与诊疗过程一致。2020年《病历书写基本规范》（WS/T475-2016）指出，病历书写应体现医生的专业判断，避免主观臆断，确保病历内容符合医学标准。1.3病历管理的组织架构医疗机构应设立病历管理委员会，负责制定病历管理制度、监督执行情况及处理相关问题。病历管理部门通常由医务科、护理部、信息科等多部门协同管理，形成“统一领导、分工协作、责任明确”的管理体系。病历管理需配备专职人员，包括病历管理员、信息录入员、审核员等，确保病历的规范化、标准化管理。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T816-2019），病历管理应建立“三级审核”制度，即初审、复审、终审，确保病历内容准确无误。2021年《病历电子化管理规范》（WS/T634-2021）提出，病历管理应通过电子病历系统实现全流程管理，提升效率与安全性。1.4病历管理的职责分工的具体内容医务科负责制定病历管理制度、组织病历书写培训、监督病历质量及处理病历问题。护理部负责病历书写中的护理记录管理，确保护理病历内容完整、真实、规范。信息科负责病历电子化系统的建设与维护，确保病历数据的可追溯、可查询与可共享。病历管理员负责病历的归档、整理、借阅及销毁工作，确保病历资料的安全与规范管理。临床医生负责病历的书写与审核，确保病历内容符合诊疗规范，体现临床实践与医学标准。第2章病历的收集与整理1.1病历的收集流程病历的收集应遵循“以病人为中心”的原则，按照《医疗机构病历管理规范》要求，由接诊医生、护士及相关医疗人员在患者就诊过程中及时、准确地完成病历记录。收集流程应包括患者入院、诊疗、检查、治疗、出院等关键环节，确保病历资料完整、连续、真实。根据《病历书写基本规范》，病历收集需在患者入院后24小时内完成初步记录，出院后7日内完成终版病历整理。收集过程中应使用标准化的病历模板，如《住院病历模板》《门诊病历模板》，确保信息录入的规范性和一致性。有条件的医疗机构可引入电子病历系统，实现病历的自动采集、存储与共享，提升病历管理效率。1.2病历的整理标准病历整理需遵循《病历整理规范》，按照时间顺序和逻辑顺序进行归档，确保内容完整、条理清晰。整理时应使用统一的病历分类编码系统，如《病历分类编码标准》中的ICD-10编码，确保病历内容的可追溯性。病历整理应由专人负责，定期进行质量检查，确保病历内容真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》要求。整理过程中需注意病历的逻辑性与连贯性，避免遗漏、重复或矛盾内容，确保病历资料的科学性和规范性。对于特殊病例或疑难病例，应进行专项整理，确保病历资料的完整性和可查性。1.3病历的分类与编号病历应按照《病历分类与编号规范》进行分类，通常分为住院病历、门诊病历、急诊病历等类型。每份病历应有唯一的编号，如《病历编号规范》中规定的“病历编号=医院代码+年份+序号”，确保编号唯一、可追溯。分类与编号应结合患者信息、诊疗过程、科室、病种等进行，确保病历资料的系统性和可管理性。病历编号应保存在电子病历系统中，便于检索和调阅，同时需在纸质病历上标注编号，确保信息一致。对于长期住院患者，病历应按月或按周期进行分类与编号，便于后续诊疗和病历查阅。1.4病历的保存与借阅管理的具体内容病历应按规定保存，一般保存期限为患者出院后30年，特殊病历如死亡病例、罕见病历等保存期限可延长至50年。病历保存应遵循《医疗机构病历管理规范》，采用纸质病历与电子病历相结合的方式，确保数据安全与可追溯性。病历借阅需严格审批，借阅前应填写《病历借阅登记表》，并注明借阅人、借阅日期、归还日期及使用目的。借阅过程中应确保病历内容完整、安全，借阅后及时归还，避免遗失或损坏。对于涉及患者隐私的病历，应采取加密存储、权限管理等措施，确保信息安全与合规使用。第3章病历的书写与记录3.1病历书写的规范要求病历书写的规范要求主要依据《医疗机构病历管理规范指南》（卫生部，2019），要求内容真实、客观、准确，符合医疗行为的伦理与法律规范。病历应使用统一的书写格式，包括病历首页、病历记录、诊断、治疗等部分，确保信息完整、层次清晰。病历中应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等关键内容。病历书写需由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观，避免主观臆断或遗漏重要信息。3.2病历记录的完整性与准确性病历记录的完整性是指病历中应包含所有必要的医疗信息，如诊断、治疗、检查结果、用药记录等，确保患者诊疗过程可追溯。病历的准确性要求内容真实、客观，避免主观臆断或错误记录，符合《病历书写基本规范》（卫生部，2019）中关于数据真实性的规定。病历记录应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不确定的表述，如“可能”、“疑似”等，确保信息的明确性。病历记录需由医务人员根据诊疗过程逐项填写，确保信息的及时性与连续性，避免遗漏或延迟记录。病历记录应定期进行审核，确保内容完整、准确，符合《医疗机构病历管理规范指南》中关于病历质量控制的要求。3.3病历书写中的常见问题与纠正常见问题包括病历书写不规范、内容不完整、术语使用不当、记录不及时等，这些问题可能影响诊断和治疗的准确性。例如，病历中未记录关键检查结果或治疗反应，可能导致误诊或治疗延误，依据《病历书写基本规范》（卫生部，2019）应予以纠正。术语使用不当，如“轻度”“中度”等模糊表述，可能影响病情评估，应根据临床数据进行准确描述。病历书写中存在主观臆断或遗漏重要信息，如未记录患者家属的意见或特殊用药情况，需及时补充完善。对于病历书写中的错误，应由责任人进行纠正，并在病历中注明修改原因及时间，确保可追溯性。3.4病历书写质量的监督与评估的具体内容病历书写质量的监督与评估通常由医院病历管理部门或质控小组负责，依据《医疗机构病历管理规范指南》（卫生部，2019）进行定期检查。监督内容包括病历完整性、准确性、规范性、及时性等方面，通过抽查、审核、信息化系统管理等方式进行评估。评估结果用于反馈和改进病历书写质量，对存在问题的病历进行整改，并纳入医务人员绩效考核体系。信息化系统可实现病历书写质量的实时监控，提高管理效率，减少人为错误。评估结果应作为病历管理的重要依据，为医疗质量改进和医疗纠纷处理提供支持。第4章病历的归档与保管4.1病历的归档流程病历归档应遵循“按类别分级、按时间顺序、按科室管理”的原则，确保档案的系统性和可追溯性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T931-2020），病历应按病案号顺序归档，每份病历应有唯一标识，便于检索与管理。归档流程通常包括病历整理、分类、装订、编号、入库等步骤，需在患者出院或死亡后及时完成，避免延误。研究表明，及时归档可减少病历丢失风险，提升医疗质量与法律合规性。病历归档应使用专用档案柜或档案管理系统，确保档案的物理安全与电子数据的完整性。根据《病历电子化管理规范》（WS/T817-2020），电子病历应定期备份并存储于安全位置，防止数据丢失或篡改。归档过程中需建立归档登记制度，记录归档时间、责任人、归档地点等信息，确保责任明确、流程可查。病历归档后应定期进行检查与清理，避免档案堆积，同时确保归档资料的完整性和可访问性。4.2病历的保管期限与要求病历的保管期限根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T931-2020）规定，一般分为长期保管、短期保管和临时保管三类。长期保管期为患者死亡后至少10年，短期保管期为患者出院后至少3年，临时保管期为临床使用后1年内。病历保管应采用防潮、防尘、防虫、防鼠的档案柜或档案室，确保档案不受环境因素影响。根据《病历保存技术规范》（WS/T818-2020），档案室应保持恒温恒湿，避免档案受潮变质。病历应按照科室、病种、时间等分类存放，便于查找与管理。同时，应建立病历借阅登记制度，确保借阅过程可追溯，防止滥用或丢失。病历的保管需定期进行检查与维护，确保档案完好无损，防止因保管不当导致病历损毁或信息丢失。病历保管应结合信息化管理，利用电子病历系统进行存储与管理，确保信息可追溯、可查询、可调阅。4.3病历的调阅与查阅规定病历调阅应遵循“谁查阅、谁负责”的原则，调阅人员需持有效证件，并经科室负责人审批后方可进行。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T931-2020），调阅病历需注明调阅原因、调阅时间、调阅人及使用目的。病历调阅应严格遵守保密制度，未经允许不得外泄或复制，防止信息泄露。根据《病历保密管理规范》（WS/T819-2020），病历调阅需在指定区域进行，且不得擅自修改或删除病历内容。病历调阅应建立调阅登记制度，记录调阅时间、调阅人、调阅内容及使用情况，确保调阅过程可追溯。病历调阅后，应按规定归还或销毁，防止重复调阅或滥用。根据《病历使用管理规范》（WS/T820-2020），调阅后的病历应按规定及时归还，确保档案完整性。病历调阅应结合信息化系统，实现调阅过程的电子化管理，确保调阅记录可查、可追溯。4.4病历的销毁与处置规范病历销毁应遵循“按期销毁、分级销毁”的原则，根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T931-2020），病历销毁需在保管期限届满后，经科室负责人审核并报医院管理部门批准后方可执行。病历销毁应采用安全、无害的方式，如粉碎、销毁、焚烧等，确保病历信息无法恢复。根据《病历销毁技术规范》（WS/T817-2020），销毁前应进行技术鉴定，确保销毁方式符合规范。病历销毁应建立销毁登记制度，记录销毁时间、销毁人、销毁方式及销毁依据，确保销毁过程可追溯。病历销毁后，应建立销毁档案，记录销毁过程及依据，确保销毁过程符合法律法规要求。病历销毁应由医院档案管理部门统一管理，确保销毁流程规范、责任明确，防止因销毁不当导致信息泄露或管理混乱。第5章病历的电子化管理5.1电子病历的建设要求电子病历建设应遵循《电子病历基本规范》（WS/T639.1-2018），确保病历信息的完整性、准确性与可追溯性。建设过程中需建立统一的数据标准与接口规范，支持不同系统间的互联互通，实现病历数据的共享与交换。电子病历系统应具备良好的用户界面，便于医务人员录入、修改、查询和调阅病历信息。电子病历系统需具备数据安全防护机制，包括访问控制、数据加密和审计追踪功能，确保病历信息的安全性。电子病历建设应结合医院信息化整体规划，与医院信息系统（HIS）和医学信息平台（MIS）实现数据集成，提升管理效率。5.2电子病历的数据标准与规范电子病历数据应符合《电子病历数据标准》（WS/T639.2-2018），涵盖患者基本信息、诊疗过程、检查检验、用药记录等核心内容。数据应采用结构化存储方式，如XML、JSON或数据库表结构，确保数据的可查询与可分析性。电子病历数据需遵循统一的编码体系，如ICD-10、SNOMED-CT等，确保数据的标准化与可比性。电子病历数据应具备数据质量控制机制，包括数据录入校验、数据完整性检查和数据一致性校验。电子病历数据应支持多终端访问，确保在不同设备上可随时调阅和管理病历信息。5.3电子病历的存储与备份电子病历应存储于安全、稳定的服务器或云平台，确保数据的持久性与可用性。存储系统应具备高可用性与容灾机制，采用分布式存储技术，避免单点故障导致数据丢失。电子病历应定期进行备份，备份频率应根据数据量与业务需求确定，一般建议每日备份。备份数据应采用加密存储，并建立备份数据的访问控制与审计日志，确保数据安全。电子病历的存储应符合《医疗数据安全规范》（GB/T35273-2020），确保数据在存储过程中的安全性与合规性。5.4电子病历的使用与安全管理电子病历系统应具备严格的权限管理，根据医务人员角色分配不同级别的访问权限，确保数据安全。电子病历使用过程中应遵循《医疗信息安全管理规范》（GB/T35114-2019），落实用户身份认证与访问控制。电子病历系统应设置数据加密机制，包括传输加密与存储加密，防止数据泄露与篡改。电子病历的使用应建立使用记录与操作日志，便于追溯和审计，确保操作可追溯。电子病历安全管理应结合医院信息安全管理体系建设，定期开展安全培训与风险评估，提升整体防护能力。第6章病历的审核与监督6.1病历审核的职责与流程病历审核是医疗机构质量控制的重要环节，其职责包括对病历内容的完整性、准确性、规范性进行系统性检查，确保符合国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范指南》要求。审核工作通常由病历科、医疗质量管理部门及临床科室共同参与，实行多部门协同机制，确保审核过程的客观性和权威性。审核流程一般包括初审、复审和终审三个阶段，初审由病历书写人员完成，复审由科室主任或质量管理人员进行，终审由医院管理部门统一组织。审核结果需形成书面报告，并作为医疗行为的评估依据，用于改进诊疗流程、优化资源配置及考核医务人员绩效。审核过程中应遵循“谁书写、谁负责”的原则，确保责任明确，避免审核流于形式。6.2病历审核的依据与标准病历审核的依据主要包括《医疗机构病历管理规范指南》《病历书写规范》《医疗质量管理办法》等国家及行业标准文件。审核标准涵盖内容完整性、诊断准确性、治疗过程规范性、病程记录规范性等多个维度，具体包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术及术后处理等部分。依据《病历书写规范》中的具体要求，如病历书写应使用中文、医学术语规范、字迹清晰、无涂改等，确保病历的可追溯性和可读性。临床路径、诊疗方案及用药规范等也是审核的重要依据，确保诊疗行为符合临床指南和最新医学研究成果。审核过程中需结合临床实际，参考国内外权威文献及指南，确保审核内容的科学性和实用性。6.3病历审核的监督机制病历审核的监督机制包括内部监督和外部监督两个方面，内部监督由医院内部质量管理部门负责，外部监督则由卫生行政部门、第三方机构或学术组织进行。内部监督通常通过定期抽查、随机检查、数据分析等方式进行，确保病历审核的持续性和有效性。外部监督则通过专项检查、年度评估、质量通报等形式，对医疗机构的病历管理情况进行综合评价。监督机制应与绩效考核、奖惩制度相结合，形成闭环管理，提升病历管理的整体水平。建议建立病历审核的信息化管理系统，实现审核过程的数字化、可追溯性，提高审核效率和透明度。6.4病历审核的考核与奖惩制度的具体内容病历审核的考核内容主要包括审核通过率、审核发现问题数量、整改落实情况、审核工作质量等指标。考核结果与医务人员的绩效工资、职称晋升、评优评先等直接挂钩，激励医务人员积极参与病历审核工作。对于审核中发现的问题，应明确整改时限和责任人，确保问题及时纠正，防止重复发生。奖惩制度应遵循“奖优罚劣”原则，对审核工作表现突出的个人或团队给予表彰和奖励，对不合格者进行通报批评或相应处理。实施奖惩制度需结合医院实际情况，制定具体实施细则，确保制度的公平性、合理性和可操作性。第7章病历管理的培训与教育7.1病历管理的培训内容与方式病历管理培训应涵盖法律法规、医疗质量管理、病历书写规范、信息化系统操作等内容，以确保医务人员全面掌握病历管理的核心要求。根据《医疗机构病历管理规范指南》（2022年版），培训内容需结合临床实际，注重实用性和可操作性。培训方式应多样化，包括集中授课、案例分析、模拟演练、在线学习平台等，以适应不同岗位和层级医务人员的学习需求。研究表明，混合式培训（结合线上与线下）能显著提升培训效果，提高病历书写质量与规范性。培训需定期开展，一般每季度至少一次，确保医务人员持续更新知识，适应新政策、新规范及新技术的发展。培训内容应纳入医务人员继续教育体系，与职称晋升、岗位调换、执业资格认证等挂钩，增强其责任感与专业性。培训效果可通过考核、反馈、病历质量分析等方式评估，确保培训内容真正落地，提升病历管理水平。7.2病历管理的继续教育要求继续教育应贯穿医务人员职业生涯，涵盖病历管理的最新政策、技术规范、信息化应用等内容，确保其知识体系持续更新。继续教育应由医院或相关机构组织，内容需由专业人员授课，确保权威性和专业性。培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗安全与法律风险防控等，符合《医疗机构病历管理规范指南》中对病历质量的要求。培训应结合临床实践，鼓励医务人员参与病历管理的临床实践与科研活动，提升其综合能力。建议每两年进行一次系统性继续教育，确保医务人员掌握最新的病历管理标准与技术。7.3病历管理的考核与评估考核应以病历质量为核心，包括病历书写规范性、完整性、逻辑性、医学准确性等方面。考核方式可采用病历评审、同行评议、信息化系统自动评分、病历质量分析报告等，确保客观、公正。考核结果应作为医务人员职称评定、绩效考核、岗位调整的重要依据，激励其提升病历管理水平。考核应定期