医保局联合考核制度范本

PAGE医保局联合考核制度范本一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医疗服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金安全、高效运行，根据国家相关法律法规及医保行业标准，特制定本联合考核制度。（二）适用范围本制度适用于与医保局合作的所有医疗机构、医保经办机构以及相关医保服务供应商。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程应依据明确的标准和事实，确保考核结果真实、准确、公平、公正，不受任何主观因素干扰。2.全面系统原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗服务质量、医保基金使用、信息系统管理等，进行全面、系统的考核评价。3.动态管理原则：根据医保政策变化、医疗服务发展及实际运行情况，适时调整考核内容和标准，实现动态管理。4.激励约束原则：通过考核结果的应用，对表现优秀的单位和个人给予激励，对存在问题的进行约束和整改，促进医保服务水平整体提升。二、考核主体与职责（一）医保局1.负责制定联合考核制度、标准和方案。2.组织实施考核工作，包括组建考核小组、确定考核对象、安排考核时间等。3.汇总、分析考核结果，提出改进意见和建议，并督促相关单位落实整改。4.根据考核结果，按照规定进行奖惩措施的执行。（二）医疗机构1.建立健全内部医保管理制度，加强对医保工作的组织领导和管理。2.规范医疗服务行为，严格执行医保政策和诊疗规范，确保医疗质量和安全。3.配合医保局开展考核工作，如实提供相关资料和数据，积极整改存在的问题。（三）医保经办机构1.负责医保业务的经办管理，确保医保基金的收支、结算准确无误。2.对医疗机构的医保服务进行日常监督检查，及时发现和反馈问题。3.参与联合考核工作，提供医保业务相关数据和情况说明。（四）相关医保服务供应商1.按照医保局要求，提供优质、合规的医保服务产品和技术支持。2.配合医保局及相关部门的考核工作，接受监督检查，对存在的问题及时整改。三、考核内容与标准（一）医疗服务质量1.诊疗规范执行情况严格按照国家和地方医保部门规定的诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准提供服务，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。考核标准：发现一项违规行为扣[X]分，情节严重的加倍扣分。2.医疗质量控制建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量监控，确保医疗安全。病历书写规范、准确、完整，诊断与治疗相符，合理用药、合理检查。考核标准：病历书写不符合规范每处扣[X]分，不合理用药、检查每项扣[X]分，发生医疗事故一票否决，直接评定为不合格。3.服务态度与患者满意度医务人员服务热情、周到，尊重患者权益，无推诿、刁难患者现象。通过患者满意度调查，患者满意度达到[X]%以上。考核标准：患者投诉经查实一次扣[X]分，患者满意度每降低[X]个百分点扣[X]分。（二）医保基金使用1.基金收支合规性医保基金收入及时、足额上缴，无截留、挪用等行为。医保基金支出合理，严格按照规定的支付范围、标准和结算方式进行结算。考核标准：发现基金收支违规行为，每项扣[X]分，并追回违规金额，情节严重的依法追究责任。2.医保费用结算准确性医保经办机构与医疗机构的费用结算数据准确无误，账目清晰。定期进行医保费用结算自查自纠，及时发现和纠正结算中的问题。考核标准：结算数据差错率超过[X]%的，每次扣[X]分；发现故意虚报、多报费用的，除追回违规金额外，加倍扣分。3.医保基金监管医疗机构建立医保基金内部监管制度，加强对医保基金使用的日常监督。配合医保局开展医保基金专项检查，如实提供相关资料和情况。考核标准：未建立内部监管制度扣[X]分，对医保局检查不配合或提供虚假资料的，每次扣[X]分。（三）信息系统管理1.医保信息系统运行稳定性医保信息系统能够正常运行，数据传输准确、及时，无故障停机现象。建立信息系统应急预案，确保在系统出现故障时能够迅速恢复。考核标准：信息系统发生故障影响医保业务正常办理的，每次扣[X]分；未制定应急预案扣[X]分。2.医保信息数据准确性与完整性医保信息数据录入准确、完整，与实际业务相符。定期对医保信息数据进行备份，确保数据安全。考核标准：信息数据差错率超过[X]%的，每次扣[X]分；未按规定备份数据的，每次扣[X]分。3.医保信息系统安全管理加强医保信息系统安全防护，防止信息泄露、被篡改等安全事件发生。落实信息系统安全管理制度，定期进行安全检查和评估。考核标准：发生信息安全事件的，一票否决，直接评定为不合格，并依法追究相关责任。四、考核方式与程序（一）考核方式1.日常检查：医保局、医保经办机构定期对医疗机构和医保服务供应商进行日常监督检查，记录检查情况。2.专项检查：根据医保基金监管需要，不定期开展专项检查，重点检查医保基金使用、医疗服务质量等方面存在的突出问题。3.数据统计分析：通过医保信息系统收集相关数据，进行统计分析，评估医疗机构和医保服务供应商的医保服务情况。4.患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见。（二）考核程序1.制定考核方案：医保局每年年初制定联合考核方案，明确考核内容、标准、方式、时间安排等。2.组织实施考核考核小组按照考核方案要求，对考核对象进行实地检查、数据采集、问卷调查等。考核对象按照要求提供相关资料，包括医保管理制度、病历、财务报表、信息系统数据等。3.考核评分：考核小组根据考核标准对考核对象进行评分，计算综合得分。4.结果公示：考核结果在一定范围内进行公示，公示期为[X]个工作日。公示期间，考核对象如有异议，可向医保局提出申诉。5.结果反馈与整改：医保局向考核对象反馈考核结果，提出整改意见和建议。考核对象应在规定时间内制定整改措施，并将整改情况报医保局。6.存档备案：医保局将考核结果及相关资料进行存档备案，作为对考核对象奖惩和后续管理的依据。五、考核结果应用（一）与医保基金支付挂钩1.对考核结果优秀的医疗机构，在医保基金支付方面给予适当倾斜政策，如提高医保报销比例、增加医保结算额度等。2.对考核结果不合格的医疗机构，医保局可采取降低医保报销比例、暂停医保结算、限期整改等措施，直至整改合格。（二）与医疗机构等级评审挂钩考核结果作为医疗机构等级评审的重要参考依据，对医保服务质量差、违规行为多的医疗机构，在等级评审中予以降级或限制晋级。（三）与医保经办机构工作绩效挂钩将医保经办机构对医疗机构的监督管理情况及联合考核工作成效纳入其工作绩效考核内容，对工作表现突出的给予奖励，对工作不力的进行问责。（四）与医保服务供应商合作关系调整对考核结果不符合要求的医保服务供应商，医保局可根据合同约定，调整合作关系，暂停或终止合作协议。六、奖惩措施（一）奖励1.对考核结果优秀的医疗机构、医保经办机构及医保服务供应商，给予通报表扬，并颁发荣誉证书。2.在医保政策培训、技术支持等方面给予优先安排和重点扶持。3.对表现突出的个人，给予表彰和奖励，包括奖金、晋升机会等。（二）惩罚1.对考核结果不合格的医疗机构，下达整改通知书，责令限期整改。整改期间，视情节轻重采取相应的医保基金支付限制措施。2.对存在严重违规行为的医疗机构，依法依规进行严肃处理，包括吊销执业许可证、追回违规医保基金、罚款等，并向社会公开曝光。3.对医保经办机构工作人员在考核工作中存在失职、渎职行为的，给予行政处分。4.对医保服务供应商违反合作协议和考核规定的，扣除保证金、终止合作协议，并依法追究法律责任。七、申诉与复议（一）