宣城市医院双控考核制度

PAGE宣城市医院双控考核制度一、总则（一）目的为加强宣城市医院医疗质量与安全管理，有效控制医疗风险，提高医疗服务水平，保障患者就医安全，特制定本双控考核制度。（二）适用范围本制度适用于宣城市医院全体医护人员、医技科室人员、行政管理人员以及其他相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平、公正地评价各部门和人员的工作表现。2.全面系统原则：考核涵盖医院医疗服务的各个环节，包括医疗质量、医疗安全、医疗效率、医疗费用等方面，全面评价医院整体运行状况。3.持续改进原则：通过考核发现问题、分析原因，制定针对性改进措施，促进医院管理水平和医疗质量不断提升。4.激励约束原则：考核结果与个人绩效、科室奖惩、职业发展等挂钩，激励员工积极工作，约束违规行为。二、双控考核内容与标准（一）医疗质量控制考核1.病历质量书写规范：病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，包括格式、内容完整性、字迹清晰等。诊断准确性：诊断依据充分，诊断与治疗措施相符，避免误诊、漏诊。治疗合理性：治疗方案科学合理，遵循临床诊疗指南和规范，用药合理，手术操作规范。考核标准：定期抽查病历，按照病历质量评分标准进行打分，甲级病历率应达到[X]%以上，乙级病历率不超过[X]%，杜绝丙级病历。2.医疗技术水平核心技术掌握情况：各科室应掌握本专业核心技术，医护人员应熟练掌握相关操作技能。新技术开展情况：鼓励开展新技术、新项目，对新技术开展的安全性、有效性进行评估。危急重症救治能力：建立健全危急重症救治体系，提高医护人员危急重症识别、评估和救治能力。考核标准：通过定期技能考核、病例讨论、新技术评估报告等方式进行考核，确保医护人员具备相应技术水平，危急重症救治成功率达到[X]%以上。3.护理质量基础护理：落实分级护理制度，做好患者生活护理、病情观察、基础治疗等。专科护理：根据专科特点，提供专业护理服务，如导管护理、伤口护理等。护理安全：加强护理风险管理，预防护理差错、事故发生，做好患者身份识别、用药安全等。考核标准：依据护理质量评价指标体系进行考核，护理质量合格率应达到[X]%以上，患者满意度不低于[X]%。（二）医疗安全控制考核1.医疗风险评估与防控风险识别：各科室应定期开展医疗风险评估，识别潜在风险因素，如手术风险、用药风险、输血风险等。防控措施：针对识别出的风险，制定相应防控措施，并确保措施有效落实。应急预案：制定完善各类应急预案，定期组织演练，提高应对突发事件能力。考核标准：检查风险评估报告、防控措施执行记录、应急预案及演练情况，确保医疗风险得到有效控制，突发事件应急处置及时、得当。2.医院感染管理制度落实：严格执行医院感染管理制度，包括消毒隔离、无菌操作、手卫生等。监测与防控：加强医院感染监测，及时发现感染病例并采取有效防控措施，降低感染发生率。重点部门管理：加强手术室、重症监护室、产房等重点部门感染管理，确保环境清洁、设备消毒合格。考核标准：依据医院感染管理相关规范进行考核，医院感染发病率控制在[X]%以下，重点部门感染防控措施落实到位率达到[X]%以上。3.医疗安全不良事件管理事件报告：建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励员工主动报告不良事件。原因分析与改进：对报告的不良事件进行及时调查、分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。考核标准：统计不良事件报告数量、报告及时性、原因分析准确性及改进措施有效性，确保不良事件报告率达到[X]%以上，报告及时率达到[X]%以上。（三）医疗效率控制考核1.平均住院日科室目标：各科室应根据本科室特点，制定合理的平均住院日控制目标，并逐步降低。影响因素分析：分析影响平均住院日的因素，如诊疗流程、床位周转、手术安排等，采取针对性措施加以改进。考核标准：定期统计各科室平均住院日，与目标值进行对比，考核科室平均住院日控制情况，确保全院平均住院日逐年下降。2.床位使用率合理配置：根据医院功能定位和实际需求，合理配置床位资源，提高床位使用率。动态调整：根据患者流量变化，及时调整床位分配，避免床位闲置或过度拥挤。考核标准：统计床位使用率，确保全院床位使用率保持在[X]%以上，各科室床位使用率达到本科室合理区间。3.手术效率术前准备：优化手术流程，加强术前多学科协作，缩短术前等待时间。手术时长：提高手术团队技术水平和配合默契度，控制手术时长在合理范围内。术后恢复：加强术后护理和康复指导，促进患者早日康复，缩短住院时间。考核标准：统计手术患者术前平均等待时间、手术时长、术后住院天数等指标，考核手术效率提升情况，确保手术效率不断提高。（四）医疗费用控制考核1.合理用药药品目录管理：严格执行医院药品目录，控制药品品种数量，优先选用国家基本药物和医保报销目录内药品。用药合理性审查：加强处方点评和医嘱审核，杜绝不合理用药，如大处方、滥用抗菌药物等。考核标准：统计药品收入占业务收入比例、抗菌药物使用强度、不合理用药处方比例等指标，确保药品费用合理增长，不合理用药比例控制在[X]%以下。2.医疗耗材管理采购与库存管理：规范医疗耗材采购流程，合理控制库存，降低采购成本。使用管理：加强医疗耗材使用监测，避免浪费，确保耗材使用合理、合规。考核标准：统计医疗耗材收入占业务收入比例、耗材库存周转率、高值耗材使用合理性等指标，考核医疗耗材管理情况，确保医疗耗材费用合理控制。3.医保费用管理医保政策执行：严格执行医保政策，规范医保报销流程，确保医保基金合理使用。医保费用控制：控制医保目录外费用占比，避免医保违规行为，降低医保拒付风险。考核标准：统计医保费用增长率、医保目录外费用占比、医保违规次数等指标，考核医保费用管理情况，并与医保部门沟通协调，确保医保费用合理结算。三、考核组织与实施（一）考核组织架构成立宣城市医院双控考核领导小组，由医院院长担任组长；成员包括副院长、医务科科长、护理部主任、质量管理科科长等相关职能部门负责人。领导小组下设考核办公室，设在质量管理科，负责双控考核的具体组织实施工作。（二）考核周期考核分为月度考核、季度考核和年度考核。月度考核主要对各科室医疗质量、医疗安全等重点指标进行抽查考核；季度考核在月度考核基础上，对各科室整体工作进行全面评价；年度考核是对全年工作进行综合考核，确定科室和个人考核结果。（三）考核方法1.资料查阅：查阅病历、检查报告、护理记录、规章制度执行文件等相关资料，评估工作质量和规范执行情况。2.现场检查：对科室工作现场进行实地检查，包括医疗设备运行、环境卫生、人员操作等方面，查看实际工作状态。3.数据统计分析：收集、整理各类医疗数据，如诊疗数据、费用数据、不良事件数据等，进行统计分析，评估工作效率和质量。4.患者满意度调查：通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对医疗服务的满意度，作为考核的参考依据。（四）考核程序1.制定考核方案：考核办公室根据医院双控考核制度，结合医院实际情况，制定月度、季度和年度考核方案，并明确考核指标、考核方法、考核时间等内容。2.科室自评：各科室按照考核方案要求，每月对本科室工作进行自评，填写自评表，总结工作成绩，分析存在问题，提出改进措施，并于每月[具体日期]前将自评表报送考核办公室。3.考核实施：考核办公室按照考核方案，组织相关人员对各科室进行考核。通过资料查阅、现场检查、数据统计分析等方式，收集考核信息，进行综合评价。4.结果反馈：考核结束后，考核办公室及时向各科室反馈考核结果，指出存在问题，提出改进建议。各科室对考核结果如有异议，可在规定时间内提出申诉。5.结果公示与存档：考核结果经医院双控考核领导小组审核后，在全院范围内进行公示。公示无异议后，将考核结果存档，作为科室和个人奖惩、绩效分配、职称晋升等的重要依据。四、考核结果应用（一）科室奖惩1.奖励年度考核优秀的科室，给予表彰和奖励，奖励形式包括奖金、荣誉证书等。对在医疗质量、医疗安全、医疗效率、医疗费用控制等方面表现突出的科室，在医院资源分配、学科建设等方面给予优先支持。2.惩罚年度考核不合格的科室，取消当年评先评优资格，并给予警告。对连续两年考核不合格的科室，进行重点整顿，限制科室发展规模，扣减科室绩效奖金。对因工作不力导致严重医疗事故、医疗纠纷或违反法律法规的科室，依法依规追究科室负责人和相关人员责任。（二）个人奖惩1.奖励年度考核优秀的个人，给予表彰和奖励，奖励形式包括奖金、荣誉证书、晋升机会等。在医疗质量、医疗安全、医疗技术创新等方面做出突出贡献的个人，给予专项奖励，并在全院范围内进行宣传推广。2.惩罚年度考核不合格的个人，取消当年评先评优资格，扣减绩效奖金。对违反医院双控考核制度、出现医疗差错或事故的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理。（三）绩效分配将双控考核结果与个人绩效分配挂钩，考核得分高的个人绩效奖金相应提高，考核得分低的个人绩效奖金相应降低，体现多劳多得、优绩优酬的分配原则。（四）职业发展考核结果作为员工职业发展的重要参考依据。对考核优秀的员工，在职称晋升、岗位竞聘、外出进修等方面给予优先考虑；对考核不合