放射防护安全管理制度

放射防护安全管理制度一、放射防护管理委员会及职责根据《职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》（[2005]485号）的要求，进一步强化法律意识、服务意识和责任意识，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，医院决定成立放射防护管理委员会。成员名单：主任：院长副主任：医务科主任委员：办公室主任、护理部主任、医学影像科主任、门诊部主任、预防保健科主任放射防护管理委员会的主要职责：放射防护管理委员会应建立建全各项规章制度和质量保证制度，定期\o"医学百科：组织"组织召开例会，对放射工作的立项、设备的引进以及防护的配置等进行论证，提出实施方案与计划，为医院决策提供科学依据。评估辐射防护措施计划。审核辐射工作人员之操作能力及资格。放射性物质及可发生游离辐射设备之辐射安全管制。定期检讨及修订辐射防护措施计划。规划并办理辐射防护教育训练。定期（至少每半年一次）稽查各使用放射性物质及可发生游离辐射设备场所之辐射防护措施，如有违反规定者，应即停止其作业，并限期改善。定期（至少年一次）召开辐射防护委员会，检讨全院辐射安全作业。制定辐射防护训练计划，并督导实施。审核放射性物质及可发生游离辐射设备之各项采购案和评估工作场所及各项设备配置是否符合辐射安全规定。督导处理全院内所发生之各类辐射意外事件，并将发生原因，处理经过与所采取之改善措施等作成报告。辐射安全防护小组：组长：医务科主任成员：护理部主任、总务科主任、放射科主任、预防保健科主任放射事故应急处理小组：应急职责：领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除应急小组成员名单医院成立辐射安全应急领导小组组长：分管副院长成员：医务科、护理部、放射科、预防保健科、总务科应急处理领导小组职责：放射事故应急小组主要负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作。事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理。定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至医务科并落实整改措施。发生放射源泄漏污染、放射源丢失、人员受超剂量照射事故时，应启动应急事故预案。二、X光室工作制度根据卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》对放射工作的要求，现结合我院实际制订本院《X光室工作制度》如下：各项Ｘ线检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。Ｘ线数字照片由X光室数字化登记、归档、统一保管。打印胶片交患者保管，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。三、放射科工作制度（一）各项放射检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。（二）工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。（三）建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。（四）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。（五）抢救药品器械要固定位置，定期检查，及时补充更换，经常处于良好状态。（六）按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。（七）Ｘ线数字照片由X光室数字化登记、归档、统一保管。打印胶片交患者保管。（八）经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。（九）严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。四、放射室医疗质量管理制度全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。成立由科主任领导的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。坚持实行每天早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。加强质量管理力度，严肃制度和落实情况检查。明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。五、放射科“危急值”报告范围（一）医学影像检查“危急值”报告范围：（1）中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。（2）呼吸系统：①气管、支气管异物；②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死（3）循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤（4）消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血；（二）“危急值”报告程序和登记制度1.“危急值”报告程序发现患者检查出现“危急值”情况，检查者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确，仪器传输是否有误，经双人核对（夜间或紧急情况下可单人双次核对）在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，应及时通知医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2.登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。建立“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、放射科工作人员健康档案管理制度（一）放射科工作人员上岗前必须进行健康体检，达到职业健康标准的才允许上岗工作。（二）放射科工作人员必须遵循《放射工作人员健康管理规定》，每年进行一次健康体检。（三）从事放射操作的工作人员定期进行个人剂量检测。工作人员个人剂量监测由**市卫生监督所每年进行监测记录。（四）由**市卫生监督所发放个人监测计并随身配带。所有检测结果应存档管理。（五）由市卫生监督所对工作人员每2年进行一次健康检查，体检合格后发放证书方可上岗。（六）放射防护档案包括以下内容：1.工作人员职业史、既往史和职业病危害接触史；2.相应作业场所职业病危害因素监测结果；3.职业健康检查结果及处理情况；4.职业病诊疗等工作人员健康资料。（七）放射工作人员休假按国家相关规定。七、放射室与临床科室紧急呼救与支援机制（一）患者突然发生危重情况或病情变化时，立刻停止检查。使病人平卧，保持呼吸道通畅，给予吸氧，测量脉搏、血压等情况。（二）放射科医技人员立即通知临床或急诊科医生，同时向科主任汇报。科主任接到通知后，要立刻到达现场组织协调抢救，并向总值班、医务部或业务院长汇报。（三）其他医技人员协助准备好抢救物品及药品，护士就地抢救，建立静脉通道，遵医嘱给药。（四）密切观察病情，生命体征，准确记录抢救过程。（五）发生心脏骤停，立即行心肺复苏。（六）病人生命体征平稳，在急诊科或住院病人所在科室医生到达后，协助做好病人的转移工作，并做好交接班。八、放射诊疗工作场所的安全管理制度机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（主、副防护应达（二）0和（一）0铅当量），合格后方可正式投入使用。机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提醒周围人员。科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取措施，防止射线损伤。对患者注意防护，尽量缩小照射野，减少曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。注意周围人员的防护，曝光前注意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。非受检人员不得进入机房内，确有必要者应做好周密的防护并尽可能远离辐射源。操作技术人员发现机器有异常辐射应立即关机，切断电源，并立即向科主任汇报。科室医技人员应佩戴个人剂量计监测辐射剂量，每年进行健康体检，及时了解辐射损伤情况。按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。科室设防护监督员，监督并定期检查防护措施的落实。九、放射科安全防护管理制度为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。（一）放射科防护负责人，应对本科安全防护负主要责任，每年一次对全科放射防护进行一次全面检查，并将检查中发现的问题和解决措施向医院防护负责人（院长）出书面汇报。

（二）放射科X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

（三）放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。（四）放射科工作人员应严格执行有关安全操作制度的落实。

放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。（五）在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

（六）操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。（七）技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。（八）放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。新从事放射工作人员，须经健康检查后，方能从事放射线工作，所有放射工作人员应有上岗证。十、放射防护管理制度为加强放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益。根据《中华人民共和国职业病防治法》，《放射诊疗管理规定》，结合本单位实际制定本制度：本单位对新、改、扩建的放射诊疗项目严格按照有关法律、法规的要求，进行建设项目职业病危害预评价和控制效果评价，经卫生行政部门验收合格，才开展放射诊疗工作。在制度建设上，建立了法人代表目标管理责任制，成立了职业病防治领导小组，明确了专（兼）职人员负责放射卫生管理制度、安全操作规程及岗位责任制等的建立。专（兼）职人员负责安排对放射诊疗设备的技术指标和防护性能的检测、评价工作，对不符合国家有关卫生标准和卫生要求的，立即向职业病防治领导小组汇报，研究整改方案，通过整改符合国家有关卫生标准和卫生要求后，才能投入使用。职业病防治领导小组负责安排放射工作人员上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查；并组织放射工作人员进行上岗前、在岗期间的有关法律法规及放射防护知识的培训。职业病防治领导小组办公室负责组织人员对放射防护设施进行检查和维护，并对个人防护用品的使用进行督查。积极配合上级部门和有关部门来我院检查指导，根据上级部门和有关部门提出的意见和建议进行整改和完善。十一、放射防护安全管理制度一、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。二、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。三、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。五、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。六、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。七、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。八、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。九、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。十、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。十二、放射防护法人目标管理责任制为认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》，加强放射诊疗工作的管理，保证医疗治疗和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，创建医、患双方的和谐。结合本单位实际制定本目标责任制。（一）防治目标1.认真贯彻“预防为主、防治结合”的方针，力争本院放射工作人员不发生职业性放射病及受检者不发生受照事故。2.积极主动的配合卫生行政部门对我院放射卫生防治工作的监督检查。3.努力提高设备技术性能、创造条件进行技术革新、优化工作环境，使作业场所电离辐射危害符合国家有关卫生标准和卫生要求。4.按照规定在放射诊疗工作场所的人口处设置警示标志及红色工作指示灯，同时要求放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响，以免引起医疗纠纷。5.按《职业健康监护管理办法》的规定，按要求进行职工上岗前、在岗期间、离岗时的体检，建立并规范健康监护档案。6.加强放射防护知识的培训宣传力度，使本单位放射工作人员了解工作场所产生的电离辐射危害对人体健康飞影响，使之正确的使用防护用品，自觉的采取自我防护，达到减轻和消除电离辐射危害的目的。（二）责任法定代表人是第一责任人，分管领导和科主任是主要责任人，专（兼）职的职业卫生技术人员是直接责任人，建立职业病防治责任追究制，层层落实，齐抓共管，最大限度的降低职业病危害，最终消除职业病。（三）任务1.把职业病防治工作放在经济工作的突出位置来抓，对可能产生电离辐射危害的建设项目，请有资质的卫生技术服务机构进行职业危害预评价和控制效果评价，并与主体工程同时设计，同时施工，同时验收投入使用。2.高度重视职业病的防治工作，确保职业病防治工作在宣传、组织、制度、经费等方面得到有效的落实，提高全员安全防护意识。3.充分发挥本医院职业病的防治职能部门的监督职责，认真开展职业卫生检查，监督整改事故隐患，严格按照“无安全操作规程不放过、事故不清楚不放过、事故责任人未受处理不放过、放射诊疗工作人员未受教育不放过”的原则处理发生的各类放射事故。4.处理好事故应急救援和善后工作。5.完成主管部门和相关部门下达的各项工作任务，确保本单位职业病防治管理目标的实现。十三、放射工作人员辐射培训制度按照<<放射防护管资质理条例>>等有关规定，对从事放射人员定期参加上级相关部门举办的辐射安全与防护培训学习班。（一）对新参加放射工作的人员进放射防护知识、法律法规、突发职业中毒和射线事故预案培训。（二）每年进行一次使用射线装置安全和防护知识学习和进行事故应急预案培训学习。（三）按上级部门要求，定期放射工作相关人员参会加上级举办的辐射安全学习班。（三）所有放射工作人员均应接受培训，有上岗证。十四、放射辐射安全管理制度根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。（一）操作规程1.每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。2.开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。3.操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。4.对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。5.严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。6.根据人体大小，摄片部位，合理选择参数。7.随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。8.工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。（二）岗位职责1.使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2.要正确使用射线装置，作到专人专管专用。3.工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。4.从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。5.发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。（三）辐射防护制度1.使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2.从事辐射工作人员应该配备个人剂量计，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。3.射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。4.作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外照射。5.严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态。（四）台帐管理制度1.建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。2.严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。3.对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（五）设备检修维护制度1.安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。2.严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。3.设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。（六）人员培训制度1.单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。2.坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。3.对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位，确保安全。（七）监测方案在今后的日常工作中单位必须加强医务人员的个人计量监测，定期或不定期进行放射防护检测，并委托环保部门监督监测。十五、放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。十六、放射工作人员职业健康监护管理制度（一）放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。（二）医院定时组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。（三）放射工作人员脱离放射工作岗位时，医院给其进行离岗前的职业健康检查。（四）医院对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。（五）医院在收到放射工作人员在制定职业健康体检机构进行的职业健康检查报告的7日内，如实告知放射工作人员，并将检查结论记录在《放射工作人员证》中。并对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排。（六）医院不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应避免接受职业性内照射。（七）医院为放射工作人员建立并保存职业健康监护档案。职业健康监护档案应包括以下内容:1.职业史、既往病史和职业照射接触史;2.历次职业健康检查结果及评价处理意见;3.职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。（八）放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。（九）放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由医院承担。（十）放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。（十一）在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假2~4周。十七、职业病报告管理制度为加强职业病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制职业病提供及时、准确的信息,依据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等相关法律、法规的规定,制定本制度。（一）职责要求：1.本单位各门诊、急诊及保健科医生接诊可疑职业病患者时，立即报医务部。2.医务部严格按照疑似职业病管理要求进行上报，必须报告及时，处理规范；医务部应定期对医院的疑似职业病报告工作进行检查，避免迟报、误报和漏报现象。（一）报告程序

1.首诊医生发现疑似职业病患者并上报医务部后，应仔细询问病史，详细在《**市第二妇幼保健院门诊/住院可疑职业病登记本》登记患者个人信息，如患者年龄、联系电话、工作单位、工种、本工种工龄等，并专本登记，妥善留存，同时填写《医疗机构职业病（疑似职业病）报告卡》上报医务部。2.医务部接到临床诊断怀疑为急性职业病的，应当立即向患者的工作单位所在地疾病预防控制中心电话报告，并经疾病预防控制中心或职业病防治院等机构职业病防治专业人员调查核实，临床诊断为可疑急性职业病的，应在2小时内，向患者单位所在地卫生监督机构填报疑似职业病报卡，并进行网络直报。怀疑慢性职业病的，应及时组织患者单位所在地疾病预防控制中心或职业病防治院专家会诊，临床诊断为疑似职业病的，应及时向患者工作单位所在地卫生监督机构填报疑似职业病报卡，并进行网络直报。（三）报告时限及方式

诊断为急性疑似职业病病例的，应在2小时内进行网络直报，并以传真方式和邮寄方式逐级上报；诊断为慢性疑似职业病病例,应及时负责填写《疑似职业病报告卡》，进行网络直报，并以传真方式和邮寄方式逐级上报。

（四）疑似职业病告知

诊断为疑似职业病的，如为首诊，医务部应及时告知患者用人单位、患者本人，同时告知患者及其单位可向有职业病诊断资格的医疗机构申请职业病诊断。（五）职业病报告信息管理

本单位设有专（兼）职人员负责疑似职业病报告工作，保证职业病报告工作的必要条件。疑似职业病报告人员应相对稳定，经培训后上岗，建立本单位疑似职业病报告守则；并完整填写《疑似职业病报告卡》的项目信息，报告人签名和加盖报告单位公章；疑似职业病档案设有专人管理。

本单位及时建立健全职业病报告档案资料,并按规定期限妥善保存。十八、放射卫生档案管理制度为做好本单位放射卫生档案（以下简称“档案”）管理工作，按照《中华人民共和国档案法》等相关档案管理法律法规的规定与要求，制订本制度如下：（一）认真贯彻执行《中华人民共和国档案法》等相关法律法规对档案管理的规定与要求。（二）设立专职或兼职档案管理人员对本单位的档案进行管理。各类档案应科学管理，规范立卷、装盒，存放有序，便于查找。（三）单位档案室是机要部门，未经许可，无关人员不得擅自入内。（四）本单位人员须经档案室负责人同意、外单位人员须持有所工作单位注明使用目的的介绍信并经本单位领导同意，办理借阅登记手续后方可借阅档案。档案借阅者应妥善保管和及时归还档案，并办理归还登记手续。借阅档案者对档案有损坏、缺页或丢失者，应酌情予以相应处理。档案管理员应将收回的档案及时回归原档案盒，确保档案的完整。（五）严格档案保密制度，做好档案安全保密工作。未经批准，档案借阅人不得将档案带出档案室，不得私自摘抄、拍录、复印及外泄传播档案内容信息。（六）应采取各种措施防止或减缓各种因素对档案材料的损坏，加强对档案的防火、防水、防盗、防尘、防高温、防潮、防霉变等管理。定期检查档案的保管情况，一旦发现档案受损，应按程序上报，并及时进行技术处理。（七）档案管理人员应遵守档案管理的法规与制度，严守档案机密。调离档案管理工作时，应办好档案管理移交手续；离职后，应保守所了解的档案内容信息，不得外泄。十九、放射工作人员个人剂量管理制度（一）按照《放射工作人员职业健康管理办法》和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守以下规定：1.外照射个人剂量监测周期一般不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行。2.建立并保存个人剂量监测档案。3.允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。（二）个人剂量监测档案主要内容1.常规监测方法和结果等相关资料。2.应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时做好记录。（三）放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守以下规定：1.正确佩戴个人剂量计。2.操作结束离开非密封放射性物质场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档。3.进入辐照装置、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。4.工作人员工作时，应将个人剂量计随身佩戴，禁止将个人剂量计遗弃在机房内，由此造成个人剂量计监测结果超标，造成影响和后果的，本人负全责。必要时，调离工作岗位。（四）个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担，并按照规定，将报告送达放射工作单位二十、职业病防治责任制认真贯彻国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准，落实各级职业病防治责任制，确保劳动者在劳动过程中的健康与安全。设置与单位规模相适应的职业卫生管理机构，建立三级职业卫生管理网络，配备专业或兼职职业卫生专业人员，负责本院的职业病防治工作。每年向职工代表大会报告医院职业病防治工作规划和落实情况，主动听取职工对本院职业卫生工作的意见，并责成有关部门及时解决提出的合理建议和正当要求。每季召开一次职业卫生工作领导小组会议，听取工作汇报，亲自研究和制订年度职业病防治计划与方案，落实职业病防治所需经费，督促落实各项防范措施。根据“三同时”原则，新、改、扩建或技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，应由卫生行政部门审核同意方可进行建设，切实做到职业病防护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。亲自参加医院内发生职业病危害事故的调查和分析，对有关责任人予以严肃处理。对本院的职业病防治工作负全面领导责任。二十一、放射人员培训计划单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。单位辐射安全负责人、工作场所负责人及所有射线装置使用人员都必须通过国家环保局或自治区环保厅举办的辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核。认真组织从事射线装置工作的人员学习贯彻《中华人民共和国污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等国家有关法律、法规。坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生每年进行一次使用射线装置安全和防护知识学习和进行一次事故应急预案培训学习。二十二、辐射安全管理制度为防治放射性治疗，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射污染防治法》的有关规定，现制定制度如下：一、法定代表人为我单位射线安全第一责任人，同时设置专管人员负责，装置的保管、使用、安全及防护工作。二、在许可规定的范围内从事放线工作，保证放线工作场所安全。保护和污染，防治设施符合国家有关要求，保证设施正常运行。三、健全安全、保卫和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，采取措施防治辐射事故的发生，一旦出现事故立即上报环保部门。四、放射科专职人员为第二责任人，要保证射线装置单独存放，不易易燃、易爆、腐蚀性物品混存，确保存放场所能防火、防电、防水、防盗。五、对本单位相关人员进行有关法律、法规、专业技术安全防火和应急措施知识的培训教育，持证上岗。六、建立射线工作人员的健康和个人剂量档案，每年对射线工作人员进行一次安全评估，对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告上报环保局备案。七、自觉接受环保部门监督，认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，我单位将依法承担有关法律责任。二十三、辐射安全与防护管理制度根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。（一）操作规程1.每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。2.开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。3.操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。4.对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。5.严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。6.根据人体大小，摄片部位，合理选择参数。7.随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。8.工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。（二）岗位职责1.使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2.要正确使用射线装置，作到专人专管专用。3.工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。4.从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。5.发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。（三）辐射防护制度1.使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。2.从事辐射工作人员应该配备个人剂量计，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。3.射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。4.作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外照射。5.严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态。（四）台帐管理制度1.建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。2.严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。3.对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（五）设备检修维护制度1.安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。2.严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。3.设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。（六）人员培训制度1.单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。2.坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。3.对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位，确保安全。（七）监测方案在今后的日常工作中单位必须加强医务人员的个人计量监测，定期或不定期进行放射防护检测，并委托环保部门监督监测。二十四、辐射防护和安全保卫制度（一）各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。（二）各类X线机透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内。（三）放射工作人员应进行安全和防护知识教育培训，并进行考核；考核不合格的，不得上岗。

（四）对刚开始从事辐射工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，合格后领取辐射安全证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。（五）医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。（六）应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。（七）必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。（八）放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。休假期间严格避免再接受X线照射。

（九）女性辐射工作人员在妊娠的前4个月，应避免直接接触射线工作。（十）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。

（十一）射线装置作业时，工作人员要使用剂量监测设备监测辐射剂量。剂量监测设备要定期送交有资质的单位进行鉴定。鉴定不合格的，应予以修理或报废。

（十二）严格按照国家关于个人剂量规定，对放射工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。

（十三）检测工作场所应当按照国家有关规定设置明显的放射性标志，其入口处应当按照国家有关安全和防护标准的要求，设置安全和防护安全连锁，报警装置或者工作信号。应当具有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施。

（十四）发生放射事故，立即上报有关部门。应采取应急措施。二十五、辐射环境和个人剂量监测方案医院的辐射防护要注意到病人、医务人员、周围环境三方面。具体措施如下：合理选择辐射投照室位置。建造有足够屏蔽效果的防护隔墙。暗室和机房设有良好的通风装置。布局合理，投照室与控制室要分开。辐射工作人员要熟悉有关防护法规，并经考核合格持证上岗。操作人员必须持证上岗，并佩带个人剂量计进行监测，定期或不定期进行放射防护检测，定期进行健康体检。定期请环保部门对辐射设备和工作环境进行监测，并建档保存，监测合格方才使用。二十六、放射工作操作规程（一）定期检查X线机和防护设备的性能，及时处理所发现的问题。（二）工作中尽量使用各种防护设施和辅助防护用品，最大限度的减少投照剂量。（三）在不影响诊断的原则下，应尽可能采用高电压、低电流、厚滤过和小照射野进行工作。（四）在进行X线检查时，除检查人员外，其他人员一般不应留在机房内。如果确实需要在机房内携扶病人也应有相应的防护措施。（五）移动或携带式X线摄影时，X现工作者必须X线管2米以上，并注意周围人员和自身的防护。（六）放射粒子插植过程中，要严格按规程操作，杜绝粒子散落或丢失，如发现丢失应立即向有关部门报告。二十七、X线检查注意事项（一）接受X检查者，到检查室后，应自觉服从医务人员的安排，听从医务人员的指示，尽量积极配合医务人员做完检查后再离开检查室。（二）急重病员或病情较复杂者接受检查时，有可能加照其它部位的检查或重拍，请等候医务人员的指示后再离开。（三）孕妇（尤其早孕妇女）除非特殊需要不宜进行X线检查。（四）儿童（特别是18个月以下的婴幼儿）要慎重选择X射线检查，严格掌握适应症，不能将X射线胸部检查列入儿童和青少年的常规检查项目。（五）检查前请患者按要求做好检查前准备，脱去被照部位的衣物和去除异物。（六）胸部照片检查不要穿有金属或X线不易穿透的衣服，请把项链和上衣口袋的东西拿出来自己保管好，必要时需脱去影响照片效果的衣物。（七）应除去照片部位上的所有金属物（信用卡、手机、打火机、硬币、钥匙、假牙、拐杖、检查床等），照片部位有金属者，请告知检查医师。（八）腹部检查者，检查前三日内不食重金属类物。（九）检查中可能需要憋气，请按医生要求配合检查。（十）照片检查前请按医务人员的要求，穿戴好X线防护设备，特别是敏感部位应进行遮挡，以减少不必要的照射。（十一）医师摆好照片体位后，请受检者不要随意改变体位，以防影响照片效果。（十二）子宫输卵管造影检查，造影前3天及造影后2周内应避免性生活。（十三）钡剂灌肠检查前一天晚上应进食少渣作物或半流质饮食，检查前6小时，应不能进任何饮食。（十四）造影检查前应做好造影剂过敏试验，并把过敏试验结果告诉检查医生。（十五）严重肝、肾功能损害及严重过敏体质者应慎用造影剂。（十六）不必要的陪护人员请在摄片前离开照射场所，如需陪护者，请按要求穿戴好防护设备。二十八、X射线机安全操作规程（一）每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。（二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。（五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。（六）根据人体大小，摄片部位，合理选择参数。（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。（八）工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。二十九、X线机操作规程闭合外电源总开关。X线管交换开关调至需用台次位置。根据检查方式进行技术选择，如一般摄片应将滤线器、体层、点片等调至所需位置。接通机器电源，调节电源调节器，使电源、电压表指示针在标准位置上。条件选择，可根据摄片位置、病人情况调节（KVP）、毫安（mA）和曝光时间（S）。以上各部调节完毕，患者投照体位摆好，一切准备就绪即可按下手闸进行曝光。曝光完毕，切断电源，将电源调节至最低值。三十、X线诊断报告书写规范（一）X线诊断报告书写的原则

1.要做到“三查”（查X线号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、X线照片）。2.报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。（二）X线诊断报告的内容

一般可归纳为三部分内容：1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、摄影日期、X线号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。2.叙述部分：是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见，叙述中要突出主要的X线表现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。3.结论部分：是根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。三十一、X线照片评审标准一、优质X线影像标准优质影像的评价标准为：适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin<0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织，椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。二、X线影像密度的影响因素和控制人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时影像密度保持不变。X线影像密度的影响因素

电源条件；X线机；暗室条件，包括：安全灯的安全性；胶片；增感屏；显影液；冲洗方式；显影时间和温度的匹配；患者年龄、性别、体型的差异；病理：高密度增生性病变，低密度稀疏性病变的差异。X线影像密度的控制影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（DO<0.25）。胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度）、平均斜率（反差）、宽容度、最大密度、灰雾度。显影温度和显影时间匹配的控制：胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。增感屏与胶片匹配的控制。洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性的影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。要保证质量取决于：冲洗机本身的质量；对冲洗机是否实施了良好的维护保养。使用中应采取的保养内容为：每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸纳（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。胶片处理质量室内控制标准见下表

附表：胶片处理质量室内控制标准项目建议标准检测最低检测频率胶片、药液储存无辐射线影响；温度18℃±2℃；湿度50%±10%温度、湿度计季暗室条件清洁通风良好；温度21℃±3℃；湿度50%±10%温度、湿度计天暗室灰雾度全暗化不漏光；安全灯灰雾△DO<0.05(安全灯照射5分钟与不照之比)安全灯测试半年显影温度手工冲洗18～20℃±0.5℃机器冲洗32～35℃±0.3℃温度计天显影时间标定时间±5%(例如手工冲洗5分±0.25分;机洗25秒±1.25秒)秒表计时月影像密度①铝梯胸部条件曝光：Dmax≥2.4,D12minA1=1.1±0.1;D48minA1<0.2;②感光仪测定;Ⅱ级光楔△D±15～20%①胸部摄影条件曝光铝梯冲洗后密度计测定②密度计测定天液槽水满槽目测天显影、定影液补充量标定指标±5%（小工作量60ml/14×17″；大工作量80ml/14×17″）流量测定月定影时间手工冲洗应大于定透时间的二倍时间。机洗应满足二倍定透时间小于定影冲洗的流程时间秒表计时目测天定影PH值PH4.2～4.5(PH4.2胶片吸水量最低PH<4.0硫代硫酸盐析出硫;PH>5.0明矾易分解出氢氧化铝)PH计或试纸周水洗流量标定值±10%(深槽机1.5～5升/分,浅槽机4～6升/分)流量测定月(续)项目建议标准检测最低检测频率水洗过滤器水流量下降10%清洁更换流量测定月干燥温度标定值±5℃温度计周显影液更换DO＞0.3Dmax＜2.4D12minAl＜1.0胸部条件摄铝梯测密度值定影液更换①定透二倍时间大于定影冲洗流程时间②胶片残留海波超标：△D＞0.15③胶片残留银超标：△D＞0.03①目测计时②HT-2试液滴定测△D③ST-1试液滴定测△D胶片感光性能(双面曝光高温冲洗)本底灰雾DO≤0.15最大密度Dmax≥2.6平均斜率G≥2.0Bootsrap法测定感光曲线胶片牌型号更换时三十二、X线片质量评定标准（一）X线照片质量分级评定标准，分甲级片、乙级片、丙级片和废片。1.甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。

2.乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。

3.丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

4.废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。（二）X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时重照，直至满足诊断要求。三十三、放射诊疗安全防护管理制度为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和受检者的健康权益，制定本制度。（一）成立放射诊疗安全防护管理组织机构。成立由分管副院长为组长、放射科科长为副组长、办公室、医务部、设备科等相关科室主任为成员的放射诊疗安全防护管理组织机构，负责本单位的放射诊疗质量控制和日常安全防护管理的领导、组织与协调工作。并配备专（兼）职的管理人员，负责本单位放射诊疗质量保证和安全防护管理工作。（二）警示告知1.在放射诊疗工作场所入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯；2.在放射诊疗工作场所显眼位置设置“孕妇和儿童对辐射危害敏感，请远离辐射”的温馨提示；3.放射检查前，放射工作人员事先应告知患者、受检者辐射对健康的潜在影响。（三）屏蔽防护1.放射工作场所应当给放射工作人员、受检者配备与放射防护相适应的、符合国家相应标准的个人防护用品；2.放射检查时，应加强对放射工作人员、受检者、患者和陪检人员（邻近照射野敏感器官和组织）的屏蔽防护。（四）放射检查正当化和最优化的判断1.放射检查须明确医疗目的,严控受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度,不得因资料管理不善、受检者转诊等理由让受检者接受重复照射。2.尽量以胸部X射线摄影检查代替胸部荧光透视检查；不得将X射线胸部检查列为婴幼儿及少年儿童常规体检项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明其是否怀孕；若非特殊需要，对受孕后8—15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射检查。3.实施放射检查时，应禁无关人员进入机房。同时，检查机房门是否已关闭。4.拟用便携式X射线机进行群体透视检查的，应报有管辖权的卫生行政部门批准。（五）放射诊疗建设项目评价、放射诊疗设备性能检测及放射防护检测与评价管理1.本院的新、扩、改建放射诊疗建设项目(统称“建设项目”)，应在建设项目施工前（设计阶段）委托省级以上卫生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行职业病危害放射防护预评价，取得预评价报告后及时向有管辖权的卫生行政部门申请卫生审核。经审核符合国家相关标准与要求并取得认可文件后，方可施工；建设项目在竣工验收前，应委托原预评价放射卫生技术服务机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向有管辖权的卫生行政部门申请竣工验收。经验收合格并取得验收认可文件和许可登记后方可投入使用。2.本院正常使用的放射诊疗设备、工作场所和防护设施，应每年委托取得资质的放射卫生技术服务机构进行一次状态和防护检测；新安装、维修或更换重要部件后的放射诊疗设备，也应经放射卫生技术服务机构检测合格保证辐射水平符合有关规定或标准后方可启用。对检测发现有明显辐射泄漏的，应据辐射防护最优化原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时复测，确保整改到位。检测结果应及时告知放射工作人员。（六）放射诊疗许可证管理1.本院使用射线装置开展医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗活动时，须具备相关条件，依法向有管辖权的卫生行政部门申请办理《放射诊疗许可证》后，并在《医疗机构执业许可证》上进行诊疗科目登记，待该两证项目齐全后方才开展放射诊疗活动。2.《放射诊疗许可证》悬挂在本院门诊大厅的明显位置，做到亮证经营，接受社会监督；且不得出借、转让和伪造。并与《医疗机构执业许可证》同步进行校验；若不符合要求，则须按照审管部门的要求及时进行整改，直到达到校验的标准与要求为止。3.本院的放射诊疗工作场所、诊疗设备、诊疗项目发生变更时，须按要求向有管辖权的卫生行政部门申请办理变更手续；若《放射诊疗许可证》不慎遗失，则及时在我市公开的报刊刊登遗失公告，在公告30日后的一个月内向原发证机关申请补办；若放射诊疗设备已停用的或不能再继续使用的,应到原发证机关申请注销。（七）放射工作人员的职业健康检查、放射卫生培训、个人剂量监测及档案管理1.本院从事放射诊疗活动并受到电离辐射照射的人员（统称“放射工作人员”），须是经过专业教育培训的人员。凡拟从事放射诊疗工作的新录用或新调入人员，须经有资质的职业健康体检机构进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》后方可录用。同时接受上岗前放射防护法规和防护知识培训并合格，并向有管辖权的卫生行政部门申请为其办理《放射工作人员证》后方可上岗。还应为其配备个人剂量计。2.放射工作人员上岗从事放射诊疗活动后，应每2年到有资质的职业健康检查机构进行一次职业健康检查；脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。检查结果应在7日内如实告知其本人；发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；需要复查和医学随访观察的，应及时予以安排；每2年须接受放射卫生法律和防护知识培训一次；工作时须按规定佩带个人剂量计，每3个月委托有资质的放射卫生技术服务机构进行一次个人剂量监测；对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。职业健康检查结果、放射卫生知识培训情况、个人剂量监测结果均应及时记录在《放射工作人员证》中。3.对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。4.放射工作人员的职业健康监护、放射卫生防护培训、个人剂量监测及《放射工作人员证》等资料归医院所有，由医院统一建档，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。（八）设备维修保养管理1.指定专人负责放射诊疗设备的使用、保管、保养和维护及机房的整洁工作；未经许可，其他无关人员不得擅自动用放射诊疗设备。2.设备开机后应检查是否正常，先预热球管后才能工作。（九）安全保障1.放射工作人员在工作期间应注意检查水电安全情况。2.消防员应检查消防设备正常运行情况。3.设立专用通道，指派专人负责突发情况下有序地疏散病人。（十）监督检查1.放射诊疗安全防护领导小组及有关科室负责人应定期对放射安全防护工作进行检查。一旦发现放射工作人员的违规操作行为的，应及时发出整改通知书，督促有关科室限期落实整改。2.放射安全防护检查结果与有关科室及个人年终考核与评先挂钩。（十一）年度工作情况报告每年度均应向卫生监督部门书面报告开展放射诊疗管理工作的情况，包括：放射诊疗设备、人员的变动、本周期放射工作人员个人剂量监测、职业健康检查和放射卫生培训、放射诊疗设备质量控制检测与工作场所防护检测、放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和提出今后的整改方向等内容。三十四、放射诊疗安全防护操作规程（一）放射工作人员上岗前必须经过放射卫生法律知识和防护知识的培训，并经考核合格后和职业健康检查合格，取得《放射工作人员证》后方可上岗。同时，配合临床医师做好X线检查和临床判断，掌握X线检查的适应范围，遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则正确、合理地利用X射线开展诊疗工作。（二）放射诊疗前应检查安全防护装置，记录设备运行状况，一旦发现异常情况则立即切断电源。（三）放射检查前，须对受检者认真核对无误和告知辐射对人体健康的潜在影响，并准确定位。除受检者外，未经放射工作人员同意，陪护人员和其他人员一律不得留在机房内。放射检查时放射工作人员须在隔室防护措施内进行操作。（四）使用X射线进行各种特殊检查时，除临床必需的透视检查外，应尽量采用摄影检查，以减少放射工作人员、受检者和陪检人员的受照剂量。在不影响诊断的原则下，严格控制照射条件，尽可能地采用“高电压、低电流、厚过滤”和“小照射野”进行工作，使有用线束限制在临床实际需要的范围内；摄影时应注意合理选择胶片，并重视暗室操作技术，保证摄影质量，避免不必要的重复照射。（五）定期对放射诊疗设备的安全防护设施进行检查与养护，保证正常运行。（六）强化放射工作人员的安全防护意识，进行放射检查时对放射工作人员、受检者和陪检人员采取必要的防护措施，配足和使用相适应的放射防护设施和个人防护用品，并经常检查和保持其防护性能。严格按所需的投照部位调节照射野，对受检者射野内的临近非投照部位和敏感部位（性腺、眼晶体、甲状腺、胸腺等）进行适当的防护。一般不宜给孕妇做X线检查，以减少对胎儿的照射。（七）在放射临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。（八）避免一切放射事故的发生。三十五、放射诊疗设备状态及防护检查制度（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经上级卫生行政部门检测机构对其进行检测。合格后方可启用。（二）定期进行稳定性检测，校正和维护保养，由上级卫生计生行政部门检测机构每年至少进行一次状态检测。（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能。应当符合有关标准和要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。（五）医院定期对放射诊疗工作场所防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。（六）放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。（七）医院按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、执业健康管理和教育培训档案。（八）医院制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的治疗保证方案，遵守质量保证监测规范。（九）放射诊疗工作人员对受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。（十）医院在实施放射诊断检查前应对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。三十六、放射科受检者的防护制度根据《放射诊疗管理规定》及相关的放射防护标准要求，对受检者做好以下防护：（一）医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X线检查，减少不必要的照射。（二）技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检查者接受剂量。（三）放射科必须建立和健全X射线资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。（四）控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X线的间隔时间，接尘工人的X线胸部检查间隔时间按有关规定执行。（五）临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。（六）对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X线检查，应严格掌握适应症。严格控制对带环妇女进行X射线检查的频率，严格掌握乳腺X射线检查的适应证。对年轻妇女特别是20岁以下的妇女更应慎重使用乳腺X射线检查。（七）严格控制对孕妇进行腹部X射线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。孕妇分娩前，不应进行常规胸部X线检查。妇女怀孕期间不宜进行乳腺X射线检查。原则上不对孕妇进行X射线骨盆测量检查，如确实需要也应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有放射科主任认同且经其家属知情同意后方可实施。（八）放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。（九）侯诊者和陪护人（病人必须被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。（十）室应规划安全区域，确保侯检查者不受射线辐射。（十一）对患者和受检者进行诊断时应当按照操作规程，照射时必须采取防护措施，严格控制受照剂量，对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护。（十二）对婴幼、儿童、青少年的体检，不应将胸透检查列入常规检查项目，对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康的影响。（十三）需要借助X线透视进行取异物时，不得连续曝光，并要尽可能缩短累计曝光时间。（十四）医疗照射用的X线机必须符合国家规定及标准。1.购置与使用的设备须符合标准。2.备有设备性能规格和操作及维修说明书，特别是应备有防护与安全说明书。3.设备中带有射束对中准直装置，以便将照射尽可能限制在被检查或治疗的部位。4.辐射发生器（操作台）的各项参数应指示准确，如：管电压、过滤性能、焦点位置等指标。5.具有射线摄影设备配备照射停止装置。（十五）X线的工作人员须按要求操作：1.采取合理措施防止故障和失误，如工作人员有上岗证，并经定期培训，合格后方能上岗。2.制定各项规章制度。3.应用技术措施降低检查部位的受照剂量，如：选用合适的焦距和管电压，适当厚度的过滤板等。4.防止非检查部位受到不必要的照射，如利用准直限束装置控制照射野，屏蔽非照射部位等。三十七、放射室诊断报告审核制度（一）影像诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。（二）凡在科内的实习医师、进修医师不能独立书写诊断报告，其诊断报告均需经本科高年资医师或／和科主任审核、签名后发出。（三）凡新来科的医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。（四）每日的诊断报告均由高年资医师或／和科主任签发，凡疑难病例，经全科讨论后，诊断报告由当班医师书写后由科主任或／和上级医师审核后签发。（五）科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。三十八、放射事故报告制度（一）国家对放射事故实行分级管理和报告、立案制度。（二）采取必要的防护与安全措施，避免放射事故的发生。（三）定期检查防护安全措施，防止放射事故的发生。（四）做好射线装置运行日志的事故或故障记录。（五）发生放射事故后，必须及时采取妥善措施，控制事故影响，保护事故现场，并接受监督部门的处理。（六）发生放射事故后，应依照规定将事故情况及时报告上级主管部门和卫生行政部门。（七）发生放射事故，应对受害者负损害赔偿责任。（八）承担处理放射事故的各种费用。三十九、放射室病例随访、反馈制度（一）凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。（二）每月派专人到临床科室进行追踪随访。（三）随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。（四）随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。（五）每月定期将追踪病例集中，由工作人员共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。（六）年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。（七）随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。四十、辐射工作人员岗位职责管理（一）认真贯彻执行国家及国务院相关部门颁发的有关辐射方面的一系列法律、法规，条例、办法与相应标准等。检查各级辐射从业人员执行安全生产工作的情况，并直接领导、监督、检查本院辐射安全生产措施方案的制订和实施。（二）认真执行国家、省、市环境保护局的有关文件精神。（三）严格按照“中华人民共和国放射性污染防治法”“放射性同位素与射线装置安全与防护条例”“放射性同位素与射线装置安全许可管理办法”等开展辐射安全与防护工作，做好放射性同位素与射线装置安全保管工作。（四）对本院进行定期监督，检查各项制度的执行情况，发现问题及时进行整改。（五）认真接受并积极配合各级环保部门对本院辐射防护工作及辐射工作场所的监督检查与监测评价工作，根据环保部门的要求做好整改工作。（六）认真做好本院辐射工作人员的辐射防护与安全操作等工作。（七）认真做好本院辐射工作人员的个人剂量监测，组织安排本院辐射工作人员的健康检查，建立本院辐射工作人员的个人剂量及健康档案。（八）定期组织本院辐射工作人员参加辐射防护与安全的培训教育。对新上岗的辐射工作人员必须进行有效的岗前辐射防护与安全培训。（九）认真做好本院辐射防护与安全的管理工作，保障辐射工作人员和公众的健康安全。（十）完成本院辐射防护与安全工作年度安全评估报告，并及时上报环保主管部门。（十一）认真完成本院领导交办与辐射防护与安全相关的各项工作。四十一、放射工作人员岗位责任制（一）必须根据临床医师放射申请单要求和自费收据认真细致地完成放射工作。（二）遇有放射结果与申请矛盾时应主动与医生联系必要时复查。（三）透视发现问题，必要时可加拍片。普通拍片结果2小时内发出，急诊结果半小时内发出。（四）按操作规程操作，减少不必要的照射，注意防护。（五）平时保养机器设备，定期维修。（六）下班前关好电源水源，检查好机器设备。（七）X光片建裆编号妥善保存以便查询按借阅规定借出。四十二、群体体检正当性规定（一）健康体检应用放射检查技术必须按照《放射诊疗管理规定》、《健康体检管理暂行规定》以及有关放射卫生防护标准的要求。（二）制定放射检查质量保证方案和管理制度，确保放射检查的设备、人员和技术等方面符合国家相关法规、标准和规范的要求。（三）健康体检应用放射检查技术必须遵循正当性和防护最优化原则，在保证诊断影像质量的前提下，尽可能降低受照剂量，严格控制使用剂量较大、风险较高的放射检查技术。（四）制定《健康体检项目目录》时，应当针对不同人群科学制定放射检查项目，不得将放射检查列入对儿童及婴幼儿的健康体检项目。（五）健康体检应用放射检查技术应事先在体检方案或体检表中告知受检者该项检查的目的和风险。严格控制放射检查频次和受照剂量，每年在健康体检中应用放射检查技术不超过1次。（六）为受检者配备必要的放射防护用品，对非投照部位采取必要的防护措施；严格控制照射野范围，避免邻近照射野的敏感器官或组织受到直接照射；对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应当确定其是否怀孕，不得对孕妇进行腹部或骨盆放射影像检查。检查中除受检者本人外，不得允许其他人员