抗菌药物管理制度

抗菌药物管理制度一、抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第一条为加强医院抗菌药物临床应用管理,规范抗菌药物临床应用行为,控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全,根据«中华人民共和国药品管理法»、«中华人民共和国执业医师法»、«医疗机构管理条例»、«处方管理办法»和«抗菌药物临床应用管理办法»等法律、法规和规章,制定本办法。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原、微生物所致感染性疾病病原的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的,对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术文持与持续改进工作。第四条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第五条依据有关法律、法规、规章的相关规定,医院制定抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。第二章组织机构和职责第六条抗菌药物临床应用管理工作组应当建立、健全抗菌药物管理相应工作制度和监督管理机制,日常工作由医务部负责。第七条医院抗菌药物临床应用管理组的职责贯彻执行医院药事管理和抗菌药物使用管理相关规章。制定医院抗菌药物管理制度,并监督实施:制订医院抗南药物供应目录,推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施:对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施;负责对医院医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训.组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。第八条医院感染管理科负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用工作进行技术指导,负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作,参与医院抗菌药物临床应用管理工作。第九条医院药剂科和临床药剂组参与医院抗菌药物临床应用工作,对抗菌药物临床应用提供技术支持,指导患者合理使用抗菌药物。第十条医院检验科开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作,为病原学诊断提供技术支持。第十一条临床各科室主任应当重视抗菌药物的临床应用,建立対临床科室医生抗菌药物应用的监督管理制度,充分发挥临床科室医生在抗菌药物临床应用管理工作中的自觉作用。第三章抗菌药物临床应用管理第十二条医院应当严格执行«处方管理办法»、«医疗机构药事管理规定»、«抗南药物临床应用指导原则»、«中国国家处方集»临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范,加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十三条医院临床使用的抗菌药物应当由药剂科统一采购供应,其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动,不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。第十四条医院应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用«国家处方集»、«国家基本药物目最»和«国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录»收录的抗菌药物品种。第十五条抗菌药物品种不得超过40种,同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种,具有相似或者相同药理学特征的抗窗药物不得重复列入供向目录.其中,三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规,注射剂型不得超过8个品规:碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规:氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种.第十六条医院应当建立抗菌药物選选和定期评估制度.医院新引进抗商药物品种,需由临床科室提交申诸报告,经药剂科提出同意遴选意见后,报抗菌药物临床应用管理工作组审议。抗菌药物临床应用管理工作组70%以上成员审议同意后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录·对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种,临床科室、药剂科、抗菌药物临床应用管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见.清退或者更换意见获得抗菌药物临床应用管理工作组50%以上成员同意后执行,并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。第十七条因特殊治疗需要,医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后,由药剂科临时一次性购入使用，医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次,如果超过5例次,应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录,调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情況向核发其«医疗机构执业许可证»的卫生行政部门备案。第十八条抗菌药物临床应用实行分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级.具体划分标准如下:非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物；（一）具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物；（二）需要严格控制使用,避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（三）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物,（四）价格昂贵的抗菌药物。第十九条预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制级使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可选用限制级使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。第二十条医院负责对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训.执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权,药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格,授予抗菌药物处方权或调剂资格。第二十一条抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容包括：«药品管理法»、«执业医师法»、«抗菌药物临床应用管理办法»、《处方管理办法»、«医疗机构药事管理规定»、«中国国家处方集»、«抗菌药物临床应用管理办法(草案)»等相关法律、法规、规章和规范性文件。抗菌药物临床使用及管理制度。抗菌药物临床应用指导原则。细菌耐药与抗菌药物相互作用。抗菌药物不良反应的防治。第二十二条中级及以上专业技术职称任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。第二十三条临床使用特殊使用级抗菌药物,应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理办公室认定的会诊人员会诊同意后,由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职称任职资格的医师开具,门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特珠使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职称任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任,资格由抗菌药物管理办公室负责认定。第二十四条紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量。第二十五条医院严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第二十六条感染管理科会同检验科、临床药剂室负责对抗菌药物临床应用进行监测,分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性.对医院抗菌药物使用的趋势进行分析研究,对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。第二十七条感染管理科负责开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平,采取不同应对措施.在接受抗菌药物治疗的患者中,微生物检验样本送检率不得低于30%。对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应及时将预警信息通报医院临床科室及医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。第二十八条抗菌药物临床应用管理工作组充分利用电子病历和医院信息系统等信息化管理手段促进抗菌药物合理使用。尽早实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、计算机抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等。第四章监督管理第二十九条建立医院抗菌药物临床应用逐级排序、公示和诫勉谈话制度。医院对全院医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序,并接照排序结果分别召集排名靠前的科室负责人、责任医师进行诚勉谈话,对排名情况和相关数据进行公示。第三十条抗菌药物临床应用管理工作组应当组织药剂等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评,并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。第三十一条抗菌药物临床应用管理工作组应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特珠使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第三十二条医师出现下列情形之一的，医院应当取消其抗菌药物处方权抗菌药物培训考核不合格。不接照规定开具处方,造成严重后果的。不按照规定使用药品,造成严重后果的。因开具抗菌药物处方牟取私利的。第三十三条药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱,或发现处方不适宣、超常处方未进行药剂干预的,3次以上且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格。第三十四条医院应当对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调査,并根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物。半年来使用量排名,始终居于医院异常前列的抗菌药物。.临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。企业违规销售的抗菌药物。药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。第三十五条医院应当加强对抗菌药物生产、经营企业的促销活动进行监管,对违规促销抗菌药物的企业,应当及时采取警告、暂停进药、清退等措流。第五章法律责任第三十六条医院各临床科室有下列情形之一的,由医院按照有关规定,责令限期改正,并处以l0000元罚款；情节严重的，科室主任应引咎辞职：使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的。违反«中华人民共和国药品管理法»第三十四条的规定,从未经国家相关部门批准的生产、经管企业购入使用抗菌药物的。违反«中华人民共和国药品管理法»第一十四条和第二十三的规定,非药剂科从事抗菌药物购销、制剂和处方调剂活动的。违反«中华人民共和国药品管理法»第二十七条的规定,未对抗菌药物处方组织实施适宜性审核,给患者造成严重损客的。第三十七条医师出现以下情形之一的,由医院按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动:情节严重的,吊销其执业证书,依法给予降级、撤职、开除处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的:未按本办法相关规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的。使用未经批准使用的抗菌药物的。索取、非法收受药品生产、经营企业財物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的。违反本办法其他规定的。第三十八条药师出现以下情形之一的,由医院按照«中华人民共和国药品管理法»有关规定,给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下医院药剂工作;情节严重的,依法给予降级、撤取、开除处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:违反«中华人民共和国药品管理法»第二十六条、三十四条的规定,违法购入未经批准使用的抗菌药物的。违反«中华人民共和国药品管理法»第二十七条的規定,调剂末审核处方,造成患者严重损害的。未按本办法采购限制使用级抗菌药物品种、规格的规定,私自增加抗菌药物品种和规格的。违反«中华人民共和国药品管理法»第九十条的规定,在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的。违反本办法其他规定的。第六章附则第四十一条本办法自2013年12月l0日起施行。二、抗菌药物遴选制度抗菌药物遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后，列入医院采购供应目录，并向市卫计委备案。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院购进抗菌药物品种不得超过40种。采购同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。因特殊治疗需要，临床需使用我院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医院应当优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。抗菌药物供应目录执行动态管理，医院对抗菌药物临床应用信息进行定期分析、评价，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规，由临床科室或药剂科门或抗菌药物管理工作组提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。调整的抗菌药物品种，于每次调整后15个工作日内向市卫计委备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。三、抗菌药物目录外药品临时采购使用管理规定加强抗菌药物购用管理，严格按照医院抗菌药物管理工作组讨论遴选后，并经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过的35种抗菌药物采购目录进行采购。因特殊感染患者治疗需求，医院需使用采购目录以外抗菌药物的，可启动临时采购程序。临时采购程序：临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。如情况紧急，药剂科主任可先口头请示“抗菌药物管理工作组”组长，同意后先行采购，事后补办手续。临时采购的抗菌药物分级由医院药事管理与药物治疗学委员会同医院感染管理委员及时划分级别，并落实抗菌药物分级管理制度。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得超过35种。四、抗菌药物临床应用和管理实施细则根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，为进一步加强和规范我院抗菌药物临床应用管理，结合医院工作实际，制定本实施细则。组织机构与职责院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任、医生综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。成立我院抗菌药物管理工作机构，包括抗菌药物管理工作领导小组和抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组是在药事管理与药物治疗学委员会下设立的，由医务、药剂、检验、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药剂等部门共同负责日常管理工作。抗菌药物管理工作机构的主要职责：贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。各部门职责医务部负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。药剂科积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。设置一个以上抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。每月（季）负责对以下工作内容上报工作：全院抗菌药物临床使用情况分析；门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析。检验科每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药剂科。对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季度做详细监测分析，并将常见致病菌的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。医院感染管理科定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，管理小组负责定期检查本科室使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要抽查本科室5份应用抗菌药物的病历，填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，对抽查的病历进行评价小结，经科主任审核签字后，在次月的15日前送交医务部，由抗菌药物管理组进行再评价，再评价后的意见反馈给科室进行持续性改进。加强抗菌药物遴选、购用的管理严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。建立抗菌药物遴选制度。严格落实抗菌药物分级管理制度医院对抗菌药物实行分级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。并通过培训考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。严格执行特殊使用级抗菌药物会诊流程。加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。外科围手术期预防用药应严格控制使用。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床使用及管理制度；抗菌药物临床应用指导原则；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治。严格控制抗菌药物使用率和使用强度住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注时间较长，应在手术前1~2小时开始给药，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%的目标。积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。落实抗菌药物处方点评制度加强临床药师工作，为临床合理应用抗菌药物提供技术服务临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序并通报，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。五、外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤,当手术切口的微生物污染达到一定程度时,会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染,手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是:术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素,加强外科手术部位感染的预防与控制工作。外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况,外科手术切口分为清洁切口、清洁、污染切口、污染切口、感染切口。清洁切口。手术未进入感染炎症区,局部无炎症，无损伤，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁一污染切口。手术部位存在大量人体挤殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预付抗菌药物。污染切口。已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。感染切口。在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中。术后继续，此不属预防应用范畴。外科手术部位感染的定义外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。具有感染的症状或者体征,包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛,外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面,及溶痂的II、Ⅲ度烧伤创面。切口深部组织感染.无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿剌出脓液,但脓液不是来自器官/腔隙部分；切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；经直接检査、再次手术探査、病理学或者影像学检査。发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据；同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染：经切口引流所致器官/腔隙感染,无须再次手术归为深部组织感染；器官/腔隙感染,无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿剌引流或穿刺出脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检査、再次手术、病理学或者影像学检査,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。外科手术部位感染预防要点管理要求医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范,并严格落实.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训,掌握外科手术部位感染预防工作要点；医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测,采取有效措施逐步降低感染率；严格按照抗菌药物合理使用有关规定,正确、合理使用抗菌药物；评估患者发生手术部位感染的危险因素,做好各项防控工作。感染预防要点。手术前尽量缩短患者术前住院时间.择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。有效控制糖尿病患者的血糖水平；正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染.术前备皮应当在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除毛发。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时,应当扩大消毒范围；如需预防用抗菌药物时,手术患者皮肤切开前30分钟一1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂最的抗菌药物.需要做肠道准备的患者,还需术前一天分次、足剂量给予.非吸收性口服抗菌药物。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。手术人员要严格按照«医务人员手卫生规范»进行外科手消毒。(重视术前患者的抵抗力,纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。手术中保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通气,环境表面清洁,最大限度减少人员数量和流动。保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。若手术时间超过3小时,或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的,或者失血量大于1500毫升的,手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度地减少组织损伤,彻底去除手术部位的坏死组织,避免形成死腔。术中保持患者体温正常,防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时,应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。对于需要引流的手术切口,术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分。手术后医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更換切口敷料时,要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管。外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况,出现分泌物时应当进行微生物培养,结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。六、围手术期预防性使用抗菌药物管理规定根据《抗菌药物临床应用指导则》,为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用,结合我院的实际情况,特制订本规定,自文件下发之日起围手术期预防性使用抗菌药物合理性将严格纳入质控考评,各科室须严格遵照执行。预防用药目的预防手术切口感染,以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则种类:应选用杀菌剂,不宜选用抑菌剂。原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物,选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。剂量:应给足剂量,静脉快速滴入;药物溶媒量l00~150m1(成人)为宜,不宜用大量液体长时间慢速滴入。给药时间:应在皮肤、粘膜切开前0.5-1小时内给药或麻醉开始时给药(参考抗菌药物的达峰时间和半衰期),剖宫产术应在结扎脐带后给药。给药地点:手术室。预防用药条件清洁手术(I类切口手术):清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物,主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：手术范围大、时间长(超过3小时)、污染机会增加；手术涉及重要脏器,一旦发生感染会造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术,如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置換等；年龄大于70岁；糖尿病控制不佳；恶性肿瘤放、化疗中；免疫缺陷或营养不良；清洁一污染手术(1I类切口手术)、污染手术(Ⅲ类切口手术)清洁一污染手术,可以根据实际情况用药；污染手术需要预防性应用抗菌药物；术前已经存在细菌性感染的手术术前已经存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等,属于抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。预防用抗菌药物的选择原则抗菌药物选择视预防目的而定；为预防术后切口感染,应与针对金黄色葡萄球菌选用药物；针对手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性；参考抗菌药物药效及药代动力学参数；对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,应参照卫生部办公厅«关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知»(卫办'医政发2009(38)号)中“常见手术预防用抗菌药物表”(见附件)选用抗菌药物。围手术期预防用药操作流程择期手术主管医生手术前一日可临时医嘱(注明术前0.5小时用),填写术中临时医嘱单并打印,由病房领药；需做皮试者由病房护士完成,并在病历上记录皮试结果；手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。由手术室护士在手术开始前0.5小时-1小时(或麻醉诱导期)执行医嘱,同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名；万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，成人失血量大于l500m1,可追加一次剂量。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用(操作程序同上)，若术中未用,手术结東后随病人带回病房。急诊手术急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱,由病房领药；需做皮试者由病房做皮试,紧急情况可由手术室做皮试；各病区可根据本科特点,必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物,或建立急诊病人领药绿色通道；其余程序与择期手术同。剖宫产手术为了避免胎儿接受抗菌药物,剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药.其余程序同外科手术。术后预防用药原则（一）术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。（二）预防用药疗程:I类切口手术时间较短(<2小时),术前用药一次即可。（三）1I类切口手术预防用药时间为24小时。（四）III类切口必要时延长至48小时。术后治疗性用药术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验,根据.药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。注:病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如:“预防”或“治疗”,不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。七、抗菌药物临床应用管理制度为深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。建立我院抗菌药物管理工作组，对全院抗菌药物合理应用进行技术指导、检查和监督。加强抗菌药物购进管理，建立抗菌药物遴选与定期评估制度，建立抗菌药物临时采购制度。建立抗菌药物的临床应用预警制度，对抗菌药物使用率、使用强度、送检率、耐药率、异常情况进行监测和评价。建立围手术期预防用抗菌药物管理规定，加强对围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。建立抗菌药物的分级管理制度，并严格执行。建立特殊使用级抗菌药物的应用流程及临床应用评价标准，加强特殊使用级抗菌药物的使用和管理。建立抗菌药物临床应用监督与评价制度，对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。八、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则初步诊断为细菌性感染者、经病原学检查确诊为细菌性感染者，或由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染方有指征应用抗菌药物。感染诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。对轻症社区获得性细菌感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及结合我院细菌耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药物，必要时可以联合用药。临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：患者的疾病状况、抗菌药物的特性、给药剂量、给药途径。有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。应根据药代动力学和药效学相结合的原则决定给药次数。疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药3～4天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。临床抗菌药物联合应用的基本原则严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。联合用药一般适用于以下情况：病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。联合用药通常采用2种联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增多。临床抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用原则：预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物。遵循围手术期预防用抗菌药物管理规定。抗菌药物预防性应用注意事项：单纯性病毒感染者不用抗菌药物。预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。严格控制抗菌药物的预防应用，同时应加强手术室的管理，尤其是严格遵守无菌操作原则。门诊合理应用抗菌药物的基本原则门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经专科主治医师以上任职资格的医师同意，方能使用，并在处方上签名。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5天,肺结核、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎（幽门螺杆菌感染）等慢性感染性疾病除外。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。特殊病理、生理状况情况下抗菌药物应用的基本原则肾功能不全患者应用抗菌药物应注意：选择药物和设计给药方案时，必须考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。肝功能不全应用抗菌药物应注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。新生儿患者应用抗菌药物应注意：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。妊娠妇女应用抗菌药物应注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。哺乳期妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。老年患者应用抗菌药物应注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。九、抗菌药物临床应用分级管理制度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）的精神，为加强医院抗菌药物的合理应用，建立健全抗菌药物分级管理制度，结合我院实际情况，特制定我院抗菌药物分级管理制度。医院药事管理与药物治疗学委员会和医院感染管理委员会共同制定本院的抗菌药物分级管理制度，确定抗菌药物分级目录，对新引进药物及时划分级别。分级原则：根据各种抗菌药物的作用特点、疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院抗菌药物分为“非限制使用级”、“限制使用级”与“特殊使用级”三个级别。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少的抗菌药物，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。处方权限：执业医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考试合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格使用原则总体原则：严格掌握使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”（《抗菌药物临床应用指导原则》第四部分）。预防感染、治疗轻度或者局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。特殊使用级抗菌药物临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，临床需用特殊使用级抗菌药物时需经科内会诊，确认需使用时，应请特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员之一会诊同意后，由具有高级专业技术职务的医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物管理小组对门诊处方、住院病历抗菌药物分级应用进行检查，对违反制度者根据医院有关奖惩条例处理。十、特殊使用级抗菌药物临床应用管理为加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理,根据«抗菌药物临床应用指导原则»、«卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关同题的通知»及«抗菌药物临床应用管理办法»制定本管理流程。第一条严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,出具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的妇产科、儿科、检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或科主任担任。第二条临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的,由临床科室提出会诊申请,由抗菌药物管理工作组指定专业技术人员进行会诊,确定是否使用,包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。经会诊确需使用的,临床科室须填写«特殊使用抗菌药物申请表»，由会诊人员签名、具有高级专业技术任职资格的医师或科主任开具处方方可使用。使用过程中,严密观察,对于已出现严重不良反应的,立即停药,并积极救治。因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师在向科主任汇报后可以越级使用抗菌药物，但处方量不得超过l日用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征,并做好相关病历记录，事后24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第三条具体特殊使用抗菌药物应用流程如下:填写«特殊使用抗菌药物申请表»→临床科室提出申请会诊→抗菌药物管理工作组指定专业技术人员进行会诊→讨论并决定抗菌药物用的品种、方法、时间、剂量等→具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方→执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗。十一、特殊抗菌药物临床应用评价标准根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，结合医院工作实际，制定特殊使用级抗菌药物临床应用评价标准。按照抗菌药物分级管理制度使用抗菌药物，严格控制特殊使用级抗菌药物使用。严格执行特殊使用特殊抗菌药物的应用流程。临床科室需使用特殊使用级抗菌药物时，首先要请科内副高以上职称医师（或科主任）确认需要使用（应在病程记录中详细记录），并提出申请，经特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员之一会诊同意后，方可由具有高级专业技术职务的医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当在病程记录中详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，严重感染危及生命的患者，或药敏结果显示仅对特殊使用级抗菌药物敏感者，或结合患者的临床情况，经特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员会诊同意。高级专业技术职务任职资格的医师，经过抗菌药物临床应用知识培训考试合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前，送合格病原学标本做微生物检查，微生物送检率不低于80%。特殊使用抗菌药物申请表科室：姓名:性别:年龄:住院号:主要诊断:申请使用药物名称:规格:用法:数量：申请用药理由o预防性用药:()〇治疗性用药,感染部位:〇经验性用药:()〇根据细菌培养结果十药敏结果,阳性致病菌名称:〇专科会诊意见会诊科室:会诊医师:〇其它:申请医师:科室主任:申请日期:药剂科审核人:发药日期:注:（一）以上各项必须填写完整,不得漏项,否则药剂科不予发药;（二）申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；（三）本医院特殊使用抗菌药物:美罗培南。十二、抗菌药物临床应用监测与评价制度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号文），为了加强抗菌药物的临床使用管理，最大限度的发挥抗菌药物的疗效，减少不良反应的发生，减少细菌耐药性的发生，特制定我院抗菌药物临床应用监测与评价制度，内容如下：制定全院抗菌药物临床应用相关控制指标：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。根据临床专科特点制定各专业科室（包括门诊）抗菌药物临床应用相关控制指标。开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。每季度根据检验科微生物实验室提供的细菌耐药情况做出细菌耐药监测报告。监测报告发布在医院感染信息，以便临床有针对性的选择抗菌药物；通报药敏试验结果及耐药情况发生较多的抗菌药物，适时采取限制其使用的措施，必要时可采取暂停使用的方法以减少细菌耐药性的发生。定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。每个月统计并公布全院和临床各科（包括门诊）抗菌药物临床应用控制指标：使用率、使用强度。每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查妇产科、儿科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例。每月统计全院使用金额前十位的抗菌药物和用量明显增加的品种进行合理用药监控评价，用药合理性点评：抗菌药物使用的适宜性、用法用量、疗程(天数)、是否送检、病程记录是否记录，联合用药指征,配伍禁忌,围手术期预防用时间、疗程等。对不合理应用抗菌药物的科室和医师提出警示，并制定整改措施。每月对抗菌药物合理应用情况进行点评分析小结，并公示抗菌药物临床应用监测结果，每季度有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。每半年由医务部牵头，组织院感、检验、药剂人员完成细菌耐药情况分析与对策报告。对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调査：使用量异常增长的抗菌药物:半年来使用量排名,始终处于医院前l0位的抗菌药物:临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物;企业违规销售的抗菌药物;频繁发生严重不良反应的抗菌药物:临床药师每半年应根据抗菌药物临床应用情况、处方（医嘱）点评情况、细菌耐药情况分析等进行用药分析和评价，向药事管理与药物治疗学委员会报告，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。十三、抗菌药物管理奖惩制度根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神，医院将抗菌药物临床合理应用作为科室和个人考核评优工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。特制定如下管理规定：医院抗菌药物临床合理应用纳入科室综合目标管理考核内容，临床科室的科主任为科室合理用药第一责任人。各科室严格执行医院与科室签定的抗菌药物临床合理应用责任状，对于科室抗菌药物临床使用超过责任状规定比率的，对科室进行全院通报批评，并根据超过的比例扣罚金。具体如下：（一）科室住院患者抗菌药物使用比率超过责任状规定比率者，每超过一个百分点扣罚科室绩效500元及科主任绩效100元。（二）科室门诊、急诊患者抗菌药物处方使用比率超过责任状规定比率者，每超过一个百分点扣罚科室绩效500元及科主任绩效100元。（三）科室住院患者抗菌药物使用强度超过责任状规定的DDD值的，每超过一个DDD值扣罚科室绩效500元及科主任绩效100元。（四）科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，科室接受限制使用级抗菌药物治疗以及接受特殊使用级抗菌药物治疗的的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于责任状规定比率者，每低于责任标准一个百分点扣罚科室绩效500元及科主任绩效100元。（五）I类切口手术预防使用抗菌药物时间不得超过24小时，超过者每例扣罚科室绩效200元及科主任绩效100元。（六）住院患者手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术在结扎脐带后给药），若超过规定时间每例扣罚麻醉科绩效200元及科主任和/或护士长绩效100元。（七）每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行公示通报。（八）凡被评定这不合理处方、医嘱者，每张处方或医嘱扣罚处方医师绩效10元，同年内再次发生者，将在前次扣罚绩效金额基础上加罚10元。（九）发现抗菌药物不合理使用情况，除扣罚科室相应医疗质量考核分外，1.住院病历：扣罚科室绩效100元，当年内再次发生者，将在前次扣罚绩效金额基础上加罚100元。2.门诊病例：扣罚处方医师绩效50元，当年内再次发生者，将在前次扣罚绩效金额基础上加罚50元。（十）对连续2个月临床科室抗菌药物使用比率超过医院与科室签定的抗菌药物临床合理应用责任状的，医院将对科室主任进行诫勉谈话。（十一）每月对各科室抗菌药物相关指标进行督查，超标者进行扣罚。年底进行年度督查，如科室全年平均抗菌药物相关指标达到责任状规定比率要求的，年度内因抗菌药物相关指标超标所扣的扣款返还科室。如年度指标平均值仍不达标的，年度内因抗菌药物相关指标超标所扣的扣款不返还科室，年度指标每超一个百分点的，另扣罚科室绩效1000元及科主任绩效200元。十四、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》和《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神，为规范我院抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际，特制定本制度。抗菌药物临床应用情况通报医院对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并按要求向市卫计委报告。对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行内部公示通报，对于未达到相关目标要求的在院内予以通报。每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行公示通报。每月按各临床科室抗菌药物的使用金额和使用量进行单品种统计，对单品种用药金额和使用量排前10位抗菌药品进行排名、公示。每月对全院临床科室、临床医生药物使用的合理性、规范性进行督查，对不合理、不规范用药的处方、进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，及时予以干预，并对药品使用情况、评价结果、处理结果通报全院。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。医师出现下列情形之一的，医院应当取消其处方权：抗菌药物考核不合格的；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取不正当利益的；药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，须脱产不少于六个月时间参加医院在组织的培训，并经考核合格后，方可恢复其处方权和药物调剂资格。诫勉谈话制度：诫勉谈话制度适用范围：未达到抗菌药物控制目标并存在严重问题的。不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。谈话诫勉的对象：临床科室负责人；相关职能部门负责人。谈话诫勉的程序：谈话由抗菌药物临床应用管理组提出意见，经院长同意后进行。谈话诫勉工作的实施：谈话由院长主谈，分管院长、办公室负责人参加。进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。诫勉谈话的后续工作：谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。十五、抗菌药物处方、医嘱专项点评制度根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》和《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神，为规范我院抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际，特制定本制度。医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。医院抗菌药物管理组组织感染、药学、医学等相关专业技术人员制订抗菌药物处方、医嘱专项点评评价标准，并对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询。医院药剂科成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。药剂科处方点评工作小组每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术治疗病例。点评结果报告医务部。抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行公示通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。医院药事管理与治疗学委员会根据药剂科门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。十六、医师抗菌药物处方权限制度与程序根据卫生部«抗菌药物临床应用管理办法»、«处方管理办法»等规定,结合我院实际,就我院抗菌药医师处方权限做以下规定:第一条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训一、医务部、药剂科负责对医师开展抗窗药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。二、医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。三、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）«药品管理法»、«执业医师法»、«抗菌药物临床应用管理办法»、«处方管理办法»、«医疗机构药事管理规定»、«抗菌药物临床应用指导原则»、«国家基本药物处方集»、«国家处方集»和«医院处方点评管理规范(试行)»等相关法律、法规、规章和规范性文件:（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第二条抗菌药处方权限制度与程序一、经注册执业医师在我院执业,医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后,医务部按照分级管理规定授予相应抗菌药处方权限。二、职称晋升后抗菌药使用权限的调整,医师自己提出申请,交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况,签署是否同意的意见后交医务部。三、对给予或不给予抗菌药处方权的医师,医务部以文件方式下达各科,并要求信息科及时授予相应的抗菌药使用权限。四、医师出现下列情形之一的,处方权由医务部予以取消：（一）被责令暂停执业；（二）考核不合格,离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方,造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品,造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。第三条监督管理医务部不定期进行督査处方、医嘱权限管理,要求随机抽査处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致,并对超规定越级使用抗菌药医师予通报批评并按照规定给予处罚。十七、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序根据卫生部«抗菌药物临床应用管理办法»、«处方管理办法»等规定,结合我院实际，就我院抗菌药物药师调剂资格与程序做以下规定：第一条抗菌药临床应用知识和规范化培训一、医务部负责对药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。二、药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。.三、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）«药品管理法»、«执业医师法»、«抗菌药物临床应用管理办法»、«处方管理办法»、«医疗机构药事管理规定»、«抗菌药物临床应用指导原则»、《国家基本药物处方集》、«国家处方集»和«医院处方点评管理规范(试行)»等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第二条药师调剂资格管理制度与程序一、只有药剂专业技术职称的药剂技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后,医务科按相关规定给予抗菌药处方调剂资格。二、对药师的抗菌药调剂资格,医务部以文件方式下发各科,并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。第三条监督管理医务部不定期进行督査。要求药剂科应规范调剂的工作模式,对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的,应采取教育培训、批评等措施,并针对存在问题组织科内业务学习,进一步加强处方质量和药物临床应用管理,严格按规定审核调剂处方,规范医师用药行为,认真落实持续质量改进措施。十八、抗菌药物临床应用会诊制度第一条临床科室遇严重、疑难感染性疾病或需要“特殊使用”抗菌药物(如泰能、万古霉素等)治疗时,须请抗菌药物临床应用指导小组的专家会诊。第二条由拟会诊科室提出申请,书写会诊单递交医务部,医务部同意调配专家会诊。第三条患者收治科室和主管医生应严格遵照执行专家会诊意见。十九、抗菌药物临床应用预警制度开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。严格执行我院抗菌药物临床应用相关控制指标：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。积极运用信息化手段监测各临床科室（包括门诊）抗菌药物临床应用相关控制指标。落实抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，