消毒供应室工作制度

消毒供应室工作制度一、消毒供应室安全管理制度制度1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防电知识，能正确使用灭火器材，各班下班前必须关闭水、电和设备等开关。2、凡接触污染的物品、尖锐的器械和刺激性气、液体，必须做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、护目镜等，处理破损玻璃器皿、锐利器械忌徒手处理以防刺伤。3、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养、维护，严防事故发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。5、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门防止气体泄露，取放物品时应戴口罩和手套，满或空的气体罐均应专门放置，班班交接。6、各区域安全质量分管到人，各区域组长对所管区域按工作质量及工作流程要求检查，对检查所发现的问题以书面形式汇总至质控员，对可能影响安全质量的问题及时汇报至护长，对影响安全质量相关责任人按医院相关制度进行处罚。二、消毒供应室质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追溯制度，记录应易于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限≥3年。2、每日对所接收的器械进行清洗、消毒、包装及灭菌设备的运行参数及物品的整个物流过程进行记录。3、每日记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次，装载的主要物品、数量、灭菌员等4、每日记录灭菌质量检测结果打印并妥善存档。5、手术包外的信息应包括灭菌日期、灭菌器械锅号、锅次，打包者及检查者的姓名或编号、灭菌包的名、失效期。6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录，并妥善存档。7、建立消毒、灭菌物品召回制度。对供应的消毒、灭菌物品数量与去向及时录入，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。9、临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因并再次进行相应检测。10、定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。三、消毒供应室查对制度1、回收物品时，认真查对物品的名称、数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液名、规格、有效浓度、应配置的方法，应配置的浓度和注意事项等。3、接收污染物品时，要2人清点物品种类、数量是否齐全，检查物品有无损坏，核对无误后，并签名，以示负责。4、清洗、包装各类器械时，由洗器械的同志认真检查清洗后器械的清洁度：有无残留物、血渍、锈渍或腐蚀斑，然后交给包器械人员再次查对器械的清洁度、各类穿刺针是否锋利、配套，备齐各类治疗包内用物后，再由其他人员进行器械质量、数量二次查对，无误后方可包装，并签名，以示负责。5、包装物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善正确，器械包的体积、重量、严密性是否符合要求（手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包）。6、消毒灭菌员（或与包装检查灭菌区工作人员）双人共同查对，即装锅前查：查数量、查规格、查装载方式、查灭菌方式，装锅后：查压力、查温度、查时间，下锅时：检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变色情况以及化学监测包中第5类爬行卡是否达到标准，并做好物理、化学监测记录，如有植入物进行消毒，还应做好生物监测培养并记录。7、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌、日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。护理工作制度四、消毒供应室消毒隔离制度1.消毒供应中心布局应按去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区、严格划分，路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。工作区域严格遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流。2.工作人员上班时必须更换工作服、鞋帽，外出时换外出鞋。出入各工作间应换鞋、洗手或手消毒方可入室。非本科室工作人员，未经许可严禁入内。工作场所一律不准存放私人物品。3、操作时应按要求做好个人防护，严格遵守无菌技术操作原则。坚持每日清洁制度，保持室内清洁卫生。清洁区的台面、地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各区域的清洁用具应注明区域标记，分开使用。各区域每月大扫除一次。4.严格分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于无菌物品间的货柜或货架上。无菌物品的储存、发放、无菌物品储存室的管理严格按消毒供应室无菌物品管理制度执行。5.分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉，回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。回收污染物品与发放无菌物品应分箱、分人进行。回收污物箱每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。工作人员应熟练掌握各类诊疗器械、器具和物品处理的操作流程，严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规程。6.消毒液须每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。7.各项监测严格按照消毒供应室监测制度执行。8、根据手卫生规范要求，设置手卫生设施，工作人员必须掌握正确的“手卫生”方法。五、消毒供应室护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，科室的规章制度和操作常规，遵守护理服务职业道德。2、在工作中严格执行规章制度及工作流程，严防护理不良事件的发生。3、建立护理不良事件记录本次，及时据实登记，每月5日前上报护理部。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的器械及清洗、消毒、灭菌等监测记录均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理缺陷或不良事件后，一般差错当天，报告科护士长→3天内→护理部，严重差错立即：报告科护士长→护理部。并交书面报告。7、认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。造成不良影响时，应做好有关善后工作。8、护士长对事件或缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节及时作出调查、分析原因，制订整改措施，组织科内讨论，并跟踪改进措施落实情况，定期对科内存在的护理安全隐患分析讨论，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理部。9、发生护理不良事件的个人，应主动报告，如不按规定报告，有意隐瞒，事后一经发现，给予严肃处理。六、消毒供应室灭菌物品召回制度一）灭菌物品发放的原则：必须等所有的灭菌监测结果符合要求后才能发放到临床科室使用。二）灭菌物品需要召回的情况有：1、生物监测出现阳性结果或其他监测方法不符合要求。2、临床发现有可疑灭菌不合格的物品、器械等。三）需要召回的灭菌物品有：1、发现不合格灭菌物品后由同一锅号灭菌器进行灭菌的所有物品、器械。2、无法确认不合格或可疑不合格灭菌物品的灭菌器锅号时，则召回该日及以后所有该灭菌器灭菌的所有物品和器械，重新灭菌、直至确认灭菌产品合格后才发放。四）发现灭菌不合格物品时召回流程：1、生物监测不合格的，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2、立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器械编号、上次生物监测合格时间，以及该期间所有灭菌物品的名、称发放科室、发放数量等内容。3、相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格以来的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪、直至安全。4、对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌。5、检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。6、对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门汇报：护理部、各个护理单元的护士长、设备科、院感科等。七、消毒供应室监测制度1、认真遵守各项监测持术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测，每日对灭菌锅进行空锅B-D试验，质控员（或护长）每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果，每周进行生物检测一次以确定其灭菌效果。环氧乙烷灭菌应每批次进行生物及化学、物理监测，过氧化氢等离子灭菌每使用时首锅做生物监测，每批次进行化学、物理监测，植入物应每锅进行生物监测。3、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。4、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。5、对一次性使用的无菌头皮针、注射器、输液管、输血管等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。7、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测。8、各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题采取措施，立即改进，以保证质量。八、消毒供应室一般工作制度1、负责全院各科室医疗器械和用物的回收、清洗、消毒、包装、灭菌及下送工作。每天上、下午下临床科室收、送各1次，遇临床科室抢救病人或工作需要急需物品时随时下送。2、供应室工作人员应熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌操作及技术操作常规，保证无菌器材、敷料的供应。3、工作人员应熟练掌握本岗位各种设备的操作方法和注意事项及维护保养措施。4、消毒供应中心工作区域应严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，路线要求由污到洁，不得交叉和逆行。进入各区域要按区域要求更衣、换鞋、帽。5、污染物品、清洁物品、无菌物品应严格分区放置，避免混淆。6、尽快回收、处理临床科室、手术室使用后的各种器械、物品，以免影响其使用。7、消毒供应中心各区域工作物品由专人保管，消耗品每周清点、统计、补充请领一次。8、一次性物品库存量不能太大，专管人员应根据物品使用情况做好进货计划，经常检查有效期，以防积压过期。9、定期下科室征求意见，改进工作。九、消毒供应室集中管理制度1、供应室对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品采取集中管理模式，主要负责器械、器具的回收、清洗、消毒、灭菌和发放。2、诊疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒、灭菌，再处理应符合以下要求：1)对进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤和黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；2)接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；3)被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS/T367的规定。3、清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS310.3-2016的规定:耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法。4、设备、器械、物品及耗材使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。5、全院通用普通器械、器具及物品的采购、更换及报废由供应室全面负责。6、专科器械的采购、更新及报废由使用科室负责，供应室负责对器械的清洗、消毒、灭菌处理。7、特殊、昂贵、结构复杂的新器械交接，由器械供应商、使用科室管理员与供应室质控员当面交接器械及配件数量及产品说明书；①供应室做好交接登记；②器械供应商负责对器械的结构、拆卸、装配以及使用等进行培训；③供应室遵照产品说明书制定清洗、消毒、包装及灭菌操作流程。十、消毒供应室差错事故登记报告制度及措施一、制度：1、建立差错事故登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。科内组织讨论，定性，总结教训。2、发生严重差错及事故后，责任者应及时报告科护士长，并由科护长报告医患沟通办、护理部，重大事故应立即报告，在12小时内书面报告护理部，差错事故责任者应在三天内提交书面报告检查材料，一般差错三天内向护理部报告，科内在一周内进行讨论。填写报表交护理部。3、差错事故发生后，要立即采取补救措施以减轻和消除差错事故造成的不良后果。4、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有隐瞒或涂改、伪造、丢失、销毁有关资料，发现后，按情节轻重给予处分。二、措施：1、对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真对待，一丝不苟。2、工作时间严格遵守劳动纪律，必须坚守岗位，不得随意脱岗。3、严格执行各项操作规程和查对制度，各类物品严格按标准处理，各种包两人核对后封包。4、严格交班制度，物品定点定量放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急，有计划工作，做到忙而不乱。5、对新入科的工作人员由具有一定经验的老师带教，使其尽快熟悉工作。6、灭菌物品监测不合格的不允许进入无菌室，不得发放使用，必须重新进行灭菌。7、消毒员在进行工作前，要仔细检查灭菌器的性能，发现异常及时报告检修。十一、消毒供应室质量检查制度及持续改进措施一、制度：1、护士长对全科质量进行全面检查每月至少2次。2、质控员按照供应室验收标准及供应室环节质量标准，每月对各区域工作质量进行检查2次。3、科室定期每月召开工作质量反馈讲评会1次，遇到重大质量问题临时召开会议。4、认真做好各项监测，详细记录，按规范要求留取标本，结果及时上报感控科。附注：消毒供应室质量检查内容及标准：按卫生部《医院消毒供应中心管理规范》二、持续改进措施：1、要求全科人员加强政治思想和业务知识的学习，不断提高思想和业务素质，严格遵守科室各项规章制度和操作规程，认真履行职责，确保工作质量。加强员工的培训与考核，以巩固专业知识，满足工作需求。2、科室质控管理小组严格按照供应室质量标准，根据一级、二级质控重点，制定质量持续改进计划，根据计划要求，每月采取定期与不定期的方式进行检查。检查情况在每月护士例会上反馈，对检查中存在的问题进行分析、评价、总结，最后提出可持续改进的措施。3、加强各项制度落实的监督。严格要求员工按操作规程工作，认真做好清洗、消毒、包装和灭菌工作，保证供应的物品、器械合格率100%。4、工作中加强责任心，严格执行供应室查对制度，做好下收下送工作，及时准确的为临床供应合格的消毒、灭菌用品。5、提高服务态度，及时反馈并做好解释工作。6、树立为全心全意临床服务的意识，了解临床需求，每月征求临床各科意见一次，以提高工作质量，为临床提供优质护理服务。7、严肃劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。十二、消毒供应室职业安全防护制度1、消毒供应中心工作人员要加强职业防护知识的培训教育，提高自我防护意识。树立“安全第一”的意识，掌握防火、防暴知识，能正确使用灭菌火器材，各班下班前必须关闭水、电、气和设备等。2、正确使用仪器设备、软水机、超声波清洗机、高温灭菌器等设备，注意用电用汽安全，禁烟禁火，保持安全出口通畅。工作完毕随手关闭房、室及仪器设备的电源，定期维护。3、回收环节：在污染区接收或处理医疗器械时，回收人员应穿戴好防护用品。4、清洗环节：洗涤人员要穿好防护衣，带好防护帽、防护眼镜，手套，穿好防护水鞋。5、灭菌操作安全防护：严格执行安全操作规程，灭菌前，要先检查灭菌器性能，水、电、汽情况，掌握正确的操作程序，防止因操作不当或发生爆炸及操作人员烫伤事故。出锅时，穿长袖工作服，带好防护手套。打开锅门时不要面对锅内等。6、紫外线防护：使用紫外线照射时，必须在无人的情况下照射，防止对人体的直接照射，尤其是注意保护眼睛。如测定紫外线要做好防护工作。7、锐利器械刺伤安全防护：在处理锐利器械和针头时，防止被刺伤。接触锐利器械时使用持物钳，并放入防水耐穿的容器内。发生刺伤时，立即用清水冲洗，轻挤压伤口，使用碘伏消毒并及时报告和进行危险评估，采取相应措施。按医院的职业暴露处理程序进行处理。8、化学因素的安全防护：配制消毒剂时，穿戴好防护用品。配制完毕后，将容器盖盖好，不慎被消毒液溅到皮肤用清水冲洗。9、环境因素的安全防护：有条件安装降温设备和消音设备。10、重视手卫生：操作前、中、后、脱手套后，下班前，都要洗手。十三、消毒供应室消毒感染管理制度（一）医院感染管理组织1、成立医院感染管理小组，负责本室的医院感染的监测、培训和消毒隔离工作。2、定期组织学习医院感染相关知识，内容主要为：（1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。（2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。（3）职业安全防护原则和方法。（4）医院感染预防与控制的相关知识。（二）人员管理制度1、工作人员上班时必须更换工作服、鞋帽，外出时换外出鞋。出入各工作间应换鞋、洗手或手消毒方可入室。2、非本科室工作人员，未经许可严禁入内，外来人员进入应服从本室管理。3、所有工作人员须培训方可上岗，消毒员应持证上岗。十四、消毒供应室消毒感染控制制度1、进入各区域必须按各区域要求着装，严格执行消毒隔离制度及各项操作规程。2、严格执行CSSD3项行业标准，做好各种工作。3、分工作区和辅助区，工作区三区之间有实际屏障，并随时保持屏障完整性，工作人员工作岗位相对固定，严格遵守工作流程，人流物流各行其道，物品由污到洁，不得交叉和逆行。4、保持各区域环境整洁，每日工作前后用消毒湿巾擦拭桌面，并用消毒液进行拖地，每周进行室内大扫除。5、按常规流程处理使用后的器械，对特殊病人使用过的器械、物品按规定的流程进行处理。6、严格区分下收下送车辆，标识清楚，每次使用后用消毒湿巾进行擦拭，分区域停放。7、灭菌、清洁、污染物品要严格分区放置，接触清洁物品和无菌物品之前应洗手或使用手消毒液，灭菌物品注明灭菌日期、失效期，超过有效期或包装完整性受破坏或物品掉地、潮湿均需重新灭菌。8、定期对待灭菌物品及消毒后直接使用的物品进行抽样检查及一次性物品的质量检查。9、无菌物品存放区设专人负责，对所有无菌物品及消毒物品进行管理。严禁发放过期的物品，无关人员不得随意出入该区域。十五、消毒供应室监测材料的使用管理制度1、监测材料包括生物监测、化学监测，必须符合GB/T19633的标准。2、质控员应定期检查监测材料的质量及有效期，使用时注意查看外包装，严禁使用不合格的监测材料，以确保使用安全。3、消毒供应中心工作人员掌握各种监测材料的作用与性能，掌握正确的使用方法及监测结果判断标准，准确判断，监测结果异常时，及时上报护士长，寻找原因，并重新处理该批次物品，确保医疗安全。4、质控员根据使用情况，做好合理采购计划，严防积压过期，造成浪费。5、监测材料应存放于阴凉、通风、干燥处，定点放置。十六、消毒供应室常用包装材料的使用与管理制度1、包装材料的使用必须符合GB/19633的规定。2、包布质量要求：包布不应有缝线、补丁、破洞、毛边，不应有污渍、血渍、水渍。棉布包布应一用一洗，新的棉布包布应脱浆、脱脂、去色后使用；纸塑包装材料应无破洞、眼孔、皱褶、污渍；新的包装材料应有国家验证报告后方可使用。3、包装时根据包裹大小、用途，选择合适的包装材料，严禁随意使用包装材料，造成浪费或包装不符合要求。4、护长每天检查包装材料，根据使用情况，做好领用计划，以免影响工作。根据使用情况，做好一次性包布、纸塑袋的采购计划，严防积压过期，造成浪费，太少影响工作。十七、消毒供应室质量监测管理制度1、下收人员到各科室回收污物密闭运送至供应室回收间，由下送班人员带手套清点污染物品并填写回收登记本。2、清洗彻底洗涤后要干燥，器械无污、无锈、上油保养，关口灵活、卡口紧密，锐器刃面锋利。质控小组每周检查1-2次，护长每月至少检查1次。3、包装材料有利于空气的排出和蒸汽的透入，体积不得超过30×30×50cm，金属重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。物品包捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封每大包内放置化学指示卡。包外注明品名、日期、签名。对临床自行包装的待灭菌包，消毒员在进锅前认真检查包装是否合格。4、装载量不得超过柜室容积90%同时亦不得小于柜室容积的5%。难灭菌的大包放上层，小包放下层，其余包竖立放置相互间有一定的距离，有孔容器应打开。消毒员严格按照要求装锅。5、灭菌过程中蒸汽的饱和度合格，严格按灭菌操作程序进行。灭菌前做B-D实验，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测。6、出锅后立即检查灭菌包的完整性若有破损或湿包不可作为无菌包使用，检查化学指示剂变色情况，记录灭菌过程。7、运送无菌物品的工具应保持清洁干燥，物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染。护长随机抽查，质控小组每周检查一次，发现问题直接扣质控分并与绩效挂钩。8、灭菌包储存的环境要清洁，按消毒日期的先后顺序摆放，物品应存放于离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm处，有效期为一周。9、进入无菌室人员必须洗手、换鞋。每日清点基数并检查有效期，对进入无菌室的无菌包必须分类放置，并按远期在前，近期在后的顺序放置和发放。发放物品时必须进行查对，对发放物品数量进行统计并及时与下送人员核对，书写交班记录。10、护长随机抽查灭菌包质量，质控小组每周检查一次，发现问题直接扣质控分与绩效挂钩。十八、消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度㈠清洗效果监测：1、日常监测：每日采用目测或用带光源的放大镜对清洗后的器械、物品进行监测。2、质控员定期抽查：每日至少随机抽查2—3个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。3、评价标准：（1）金属器械：清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质的锈斑。（2）穿刺类器械：针腔出水成直线，针梗、针芯无污迹，针尖锐利、无钩、无卷边，针尖斜面平整，针芯与针栓配套，无松动现象。（3）胶管类物品：表面光滑，无粘附物、无裂痕、无胶布痕迹、无老化，官腔通畅、干燥。（4）玻璃类、表面不挂水珠，应光洁、透明、无裂痕与残缺，刻度清晰。（5）腔镜器械：器械表面、咬合面、光洁面无污垢、无锈迹、无血渍污染、官腔通道通畅、干燥。（6）所有物品清洗后无清洗剂、消毒剂、除锈剂等残留。㈡消毒效果监测制度：1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的温度与时间。2、化学消毒：①含氯消毒剂：每日监测消毒的浓度并记录。②酒精在有效期内使用，开瓶后在一个月内使用，保持封闭性防止酒精挥发降低有效浓度并做好开瓶标示。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每月监测一次，并将监测结果做好记录。4、评价标准：消毒后物品无消毒液残留，送检无致病微生物生长。(三）灭菌效果监测：1、为了保证灭菌效果，工作中严格执行国家《消毒供应中心管理规范》的要求，认真做好灭菌效果各项监测。2、消毒员掌握和遵守高、低温的灭菌的操作规程，做好灭菌效果的监测。（1）高温灭菌效果监测：①压力蒸汽灭菌器每日消毒前空锅做B-D实验，合格后灭菌器方可使用。②灭菌过程中每锅做工艺监测并记录，包括灭菌时间、压力、温度等。③每锅化学监测，化学跟踪包监测包内指示卡、包外指示标签，每日由质控员检查一次。④每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测一次，有植入物时每锅进行生物监测，监测合格后方可发放。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物监测的同时加用第五类指示物进行监测，监测合格可作为提前发行的标志，生物监测的结果随后通报使用科室并做好记录。（2）低温灭菌效果监测：每锅进行工艺监测、化学监测、生物监测，灭菌循环完成后将包内指示卡、打印凭条粘贴到监测本并签名。3、灭菌器新安装、移位和大修后应连续进行生物监测三次，监测合格后灭菌器方可使用。预真空（包括动脉真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后方可使用。4、评估标准：压力蒸汽灭菌：①工艺监测指标：压力（210kPa)、温度（132℃—134℃）、时间（6—8）分钟。②化学指示卡：五类爬行卡（3M）变色爬过蓝色区域，普通指示卡由米黄色变为黑色，3M指示胶带，米白色变成褐色或黑色。③生物指示剂培养后（12923M）灭菌管不变色呈紫色，对照管变色呈黄色：（1292）型指示剂灭菌管荧光反应“-”,对照管“+”，生物监测合格。低温灭菌（环氧乙烷）：①工艺监测指示：温度（37℃或55℃）、灭菌时间（60min），通气时间（12小时以上）。②化学指示卡（12513M）由褐色变成绿色，化学指示胶带（3M）由黄色变成橘色。③生物指示剂培养后(12943M)灭菌管不变色呈绿色，对照管变色呈黄色：（1294）型指示剂灭菌管荧光反应“-”，对照管“+”生物监测合格。十九、消毒供应室不同物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度（一）物品洗涤制度1、回收后的器具应根据材质及精密程度、污染情况进行分类。2、清洗方法：手工清洗、机械清洗。根据材质及污染程度选择清洗方法。3、精密、复杂的器械、有机物污染严重的器具的清洗：结构复杂的器械、管腔器械必须手工清洗。对污染较重的物品，污物已干、器具较复杂的应先用酶洗涤剂浸泡后超声清洗5-10分钟，再用手工或机械清洗。针头、管腔器械超声清洗后用高压水枪冲洗。超声时间不宜超过10分钟。4、常规器械清洗：选用机械洗清洗。清洗步骤：包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个程序。终末漂洗必须用软水、纯化水或蒸馏水对器具进行最终处理，严格遵守洗涤规程，不得减少任何步骤。特殊污染的物品如气性坏疽污染，用1000-2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30-45分钟后清洗。有明显污染的用5000-10000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒60分钟后清洗。机械清洗程序应符合冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗四个程序，装放时必须将所有关节打开，不能重叠入置。所用的消毒剂、洗涤剂、润滑剂应符合国家卫生部有关规定。机械清洗其湿热消毒A0值必须达到：处理后直接使用的器材A0值≥3000（或消毒温度≥90℃时间≥5min），消毒后继续灭菌处理的器材A0值≥600（或消毒温度≥90℃时间≥1min）（二）包装制度1、包装前应清洁台面、湿拖地面，包装人员着装整洁，洗手。2、根据物品性质选择包装方式，防止物品损坏，锐利器具使用保护套。3、无菌包体积、重量：使用预真空压力蒸汽灭菌器器械包体积不能大于30cm×30cm×50cm,重量不超过7kg。使用下排气压力蒸汽灭菌器，物品包装要求不能大于30cm×30cm×25cm,重量不超过5kg。敷料包重量不超过5kg。4、容器及包装材料必须符合灭菌要求：纺织布必须一洗一用，清洁干燥，灯光检查无破损，新的棉布包装必须洗涤脱浆后才能使用。一次性包装材料应符合GB/T19633的要求。5、摞放的器皿应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，管腔器械应盘放，手术器械摆放在篮框或有孔的盘中。6、高危险物品包内应放置化学指示卡，封包前应双人核对包的名称、器械、器具的数量、性能、清洁度，合格后方可封包，并贴上标识。7、标识填写内容包括：物品名称、操作者签名、灭菌器编号，灭菌批次、灭菌日期、失效期，化学指示胶带或化学指示标签贴在封口处。8、纸塑包装其密封口宽度应≧6mm，包内器械距包装口≧2.5cm（三）灭菌、存放制度1、灭菌制度（1）根据物品性质选择灭菌方法，做好灭菌前待灭菌物品的包装质量核查，包装不合格及标识不清的应拒绝接收，并通知有关人员。同时做好灭菌器的安全检查。（2）消毒员持证上岗，严格遵守灭菌程序及操作规程，做好灭菌监测及记录，确保灭菌效果。（3）严格灭菌物品的装载，装载量预真空灭菌器装量≤90%，10%≥，下排气灭菌器装量≤80%，装放时难灭菌的包放上层，容易灭菌的放下层，灭菌完毕认真查看监测结果，灭菌合格后，用专用工具经传递窗送入无菌室。（4）高压灭菌器开启后，消毒员不得擅自离开岗位或做其它事情，不能与他人闲聊，应注意观察灭菌的压力、温度、时间及灭菌器的运转情况。（5）已灭菌物品和非灭菌物品严格分开放置。2、存放制度（1）包装完后物品，应在2小时内送至高压灭菌，灭菌结束后冷却半小时后上架。（2）灭菌后所有物品应专室专柜存放，定点、定量分类、按灭菌日期顺序排放。（3）无菌物品存放室环境应清洁、干燥、通风良好，存放柜离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm，存放环境卫生应达国家规定的Ⅱ类环境卫生标准，工作前后湿式拖地一次，每天紫外线消毒1小时，每日监测室内温湿度并记录。（4）一次性灭菌物品，应放在清洁环境中，室内通风、清洁、干燥，打开外包装后方可放入无菌物品存放室的货架上。二十、消毒供应室压力蒸汽灭菌安全管理制度1、消毒员必须经过专业培训合格。持有《广西壮族自治区医院供应室消毒员上岗资格证》和《特种设备作业人员资格证》（压力容器作业）方可进行操作，严禁无证操作。2、消毒员应严格执行压力蒸汽灭菌器操作规程，严禁私自改变操作流程。3、开机期间消毒员应坚守岗位不得擅自离岗，有特殊情况需要离岗时，必需征得本科护士长同意，在有其他消毒员接岗并确保灭菌器安全运行的情况下方可离开。4、开机升压前，必须确认灭菌器门锁关闭完好后，方可启动灭菌程序。5、灭菌结束后，待灭菌器室内压力回零位后，方可打开门取出物品。6、每年由设备科负责压力表、安全阀校验。7、每月协助设备科专业技术人员进行检查维修，保证设备处于安全完好状态。二十一、消毒供应室过氧化氢等离子灭菌管理制度1、严格遵宁《过氧化氢等离子灭菌器操作规程》，过氧化氢等离子低温灭菌器须专人管理工作人员须经过专业培训，首次灭菌前应对灭菌器内外进行清洁。2、工作人员必须有熟练掌握过氧化氢等离子灭菌的有关知识，如氧化氢等离子的特性，灭菌要素、使用范围、灭菌方法、安全注意事项等。灭菌过程中应密切观察设备运转情况和各项参数如压力、温度、真空度、灭菌时间、温度等，及时发现故障、如灭菌过程中发生机器故障，不能打开柜门，应请维修人员前来处理。3、需要过氧化氢等离子灭菌的物品须先经彻底清洗及干燥。经氧化氢等离子灭菌的物品，外包装内应有明显标识，包括灭菌方式、灭菌日期、有效期、责任人签名、化学指示剂变色情况。纸塑包装装入时应纸面塑料面垂直竖放。4、常规使用时每一灭菌周期采用1个生物指示剂进行检测，并保存各种资料，包括运行记录表、化学指示剂、物品名称数量及所属科室等。5、操作室和贮藏室严禁吸烟，同时也应避免电灯开关和静电发生的火花，不得有明火。6、非本室工作人员严禁进入灭菌现场。7、保持过氧化氢等离子灭室内清洁卫生，每日湿拭清扫2次。二十二、消毒供应室外来医疗器械管理制度1、临床科室、手术室、消毒供应室所使用的外来医疗器械使用前必须经过总务科对其所有证件进行审核，同意后方可使用（审核资料备案以备查）。证件不齐全或过期失效或淘汰的医疗器械禁止使用。2、所有外来医疗器械，使用前必须由医院供应室按清点、清洗、消毒、灭菌程序处理后才能使用，管理程序和质量符合中华人民共和国卫生行业标准。3、所有择期、急诊手术需用的外来医疗器械，临床科室在使用前必须提前通知消毒供应室，在手术前按照规定时限内送到消毒供应室，以保证消毒供应室有足够的时间完成器械处理及质量监测过程。4、负责提供外来医疗器械的厂家或代理商必须向消毒供应室提供明确的器械处理方法、器械配置的常规等技术要求信息。5、消毒供应室、手术室和使用外来器械的临床科室必须建立严格的外来医疗器械质量追溯管理制度，手术中使用器械物品的名称、规格数量、清洗消毒、灭菌效果监测及使用环节过程等有记录，具可追溯性。6、医院感染管理科、护理部等相关职能部门定期进行质量检查以保证处理流程符合管理的要求。7、物理、化学、生物监测任何一项不合格均不得发放。8、定期接受医院感染管理科、设备科对制度执行情况的督查。二十三、消毒供应室手卫生管理制度理制度1.生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。全科所有工作人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。2、全科所有工作人员必须掌握正确洗手与手消毒的指征。3、备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。安装非手触式水龙头开关。4、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施要方便使用，应避免造成二次污染。5、医院感染控制部门对无菌物品存放区的工作人员定期进行手卫生消毒效果的监测，如发现不合格情况及时寻找原因，并提出整改措施。监测结果与整改措施存档，有记录可查。6、工作人员的手无可见污染物时，可用速干消毒剂消毒双手代替洗手。7、工作人员的手被感染性物质污染以及处理传染病患者污染物之后，应先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。二十四、消毒供应室回收工作制度1、使用科室应将重复使用的诊疗器械、器具和物品分开放置在密闭的容器中，精密器械应采用保护措施，由供应室集中回收处理。2、特殊感染如：朊病毒、气性坏疽及原因不明的突发传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品。使用科室应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。3、使用科室应及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。禁止在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点、应采用封闭方式回收到供应室的去污区进行双人核对、清点，如有疑问及时与相应科室核对。4、供应室回收人员按指定路线到达科室回收污染器械或物品。5、贵重物品如腔镜器械，由使用科室专人与供应室清洗人员当面交接清点，如有损坏器楲，及时反馈使用科室，清洁、消毒后退回科室維修或报废。6、保持回收车和容器密闭，严格遵守消毒隔离原则，保持手卫生，不得污染周围环境。7、回收工具每次使用后应进行清洗、消毒、干燥存放。二十五、消毒供应室下送工作制度1、发放及下送人员严格执行消毒隔离技术要求，着专用工作服，戴圆顶工作帽、洗手、专用鞋。2、按岗位职责分工，完成各岗位工作。3、接触无菌物品前人员洗手或手消毒。4、发放人员卸载物品，检查灭菌有效性，包装闭合完好性，产品质量等，双人核对，装车/装袋发放，密闭下送。5、不合格的无菌物品不得发放，交质控员分析原因，改进，如果是灭菌失败，需启动不合格灭菌物品应急预案。6、下送工人在规定时间、规定路线完成发放下送任务，紧急使用情况下，安排人员下送。7、下送人员在病区清点物品，双方签名确认。8、下送车辆及工具固定专用，专区存放，专人管理，每日使用后清洁处理，干燥存放，定期检查维护。9、环境终末消毒，操作台面、车辆、运载工具使用前擦拭，接触污染物品后需消毒处理。10、每月进行一次满意度调查和分析，对临床科室提出的意见分析整改，跟踪验证，了解临床科室对无菌物品的使用情况。二十六、消毒供应室去污区、检查包装区、灭菌物品存放区工作制度一）去污区：抗菌药物分级使用管理制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、落实职业防护措施，按要求穿戴防护用品。3、做好回收器械的清点、分类、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗流程。5、去污区车辆、密闭箱洁具等应专区使用，定位放置。6、工作结束后做好记录、消毒、整理、交接等工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查工作。二）检查包装区：1、工作人员进入该区应着装、洗手、必要时戴口罩。2、工作人员严格执行器械和物品检查、包装与灭菌操作流程，认真落实查对制度确保工作准确无误。3、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得与其他各区车辆混用。4、消毒灭菌员需经过专业培训，持证上岗，认真履行岗位职责，严禁违规操作。三）灭菌物品存放区：1、无菌物品存放区的工作人员相对固定，由专人管理，其他人员不得随意入内。2、工作人员进入该区着装整洁、戴帽。注意严格执行手卫生制度。3、加强无菌观念，认真执行灭菌物品卸载、储存、发放的操作流程。4、该区只存放已灭菌的物品，一切未经灭菌的物品不得进入。5、该区遵循先进先出的原则，一经发出的无菌包虽未经使用，也不得退回该区。6、各类常规物品和抢救物品和抢救物品应保持一定基数，及时补充，保证无菌物品的数量和质量，保证随时供应。二十七、消毒供应室交接班制度1、实行岗位责任制，交班者检查各项工作完成情况、各项表格记录情况，详细记录注意事项，完成交班者工作。接班者先认真清点实物以及各项安全检查等。一）去污区的交接:1）回收人员清点、核查器械的数量与器械的完好性，发现器械数量不符或器械损坏，与科室进行沟通，应查明原因，分清责任并记录。2）清点腔镜、精密贵重器械时，必须2人核对使用科室、数量、型号及检查目镜（光学视镜）的清晰度，镜面有无裂痕、刮痕，镜体是否光滑平整，有无受压凹陷，并详细记录及双签名。3）设备仪器交班：未完成清洗的器械，需要特殊处理的器械，清洗设备运行状态，水处理设备、清洗消毒器、高压水枪、超声波清洗机等设备运行情况及出现故障或正在维修等要交班。二）检查包装灭菌区交班：1）检查包装灭菌区与去污区人员交接：需重新返洗的清洗物、器械数量、损坏的器械、贵重精细器械等。2）灭菌器与辅助设备情况交接：仪器设备的运行情况、日常维护状况、运行技术参数情况、发现异常时的故障原因、危险经过等。3）停水、停电等突发事件的应急处理情况的交接。三）无菌物品存放区交班：1）发放与下送人员交接：下送到各科室的无菌物品应当面清点，供应物品应及时准确，不应有拖欠科室物品的现象。2）物品交接：无菌物品库存数量与周转情况，科室特殊需要的器械。二十八、消毒供应室灭菌物品发放制度1、进入无菌物品存放区该按区域要求着装，洗手或使用消毒液揉搓双手。2、发放无菌物品时应严格执行查对制度，查科别、品名、数量、灭菌日期、有效期、包装（密闭性和完整性，外包装是否清洁），化学指示胶带及纸塑袋变色情况是否符合要求，一次性物品还需查规格、型号，与领物者逐一交接，如有疑问及时查明，不符合要求不得发放。3、发放手术包器械时由双人进行查对，与领包者进行逐一认真的交接，如有疑问及时查明，未查明之前不得发放。发生差错三方共同负责。4、发放外来器械时，应做好登记工作，并查对包装、灭菌环节所登记的厂家名称、包裹名称、数量与实际灭菌出来的包裹是否一致，不相符合不得发放。5、植入物应待生物监测结果合格后连同监测报告一同发放，有急需的植入物，第五类化学指示物合格后可先行发放，待生物监测结果出来时及时发放监测报告。二十九、消毒供应室库房管理制度1、消毒供应中心库房用于存放各种常用医疗器械和一次性医疗物品，由专人负责管理，物品摆放整齐，做好防火、防盗工作。2、根据临床各科室的需要，做好物品、器械的申购计划，保证满足临床各科室的工作需求。3、凡是进入库房的物品，必须经过设备科专人验收合格后才能进入库房，并遵循先进先出的原则，以防物品积压过期，入库时做好认真交接、清点。4、物品存放于阴凉、干燥、通风的货架上，根据产品说明书进行储存放置。5、保存好申购计划，做好出入库物品的登记，每月盘点一次。每月对一次性无菌物品仓库内物品的放置、包装、标识、温湿度监测记录、物品效期进行检查，对物品距失效期3个月时进行效期预警进行记录并及时优先处置。6、根据物品的使用情况，常用物品库存剩余40%时即应做好申购计划，不常用的物品库存剩余10%时做好申购计划，以保证供应。7、保持库房环境整洁，每天督促工人做好卫生工作。三十、消毒供应室一次性使用无菌物品管理制度1、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购,科室不得自行购入，科内专人管理。2、接收一次性用品时应检查产品的合格证、生产日期、灭菌日期、失效期和灭菌标志。3、建立登记帐册，记录每批次产品生产厂家、产品名称、规格、生产日期、灭菌日期、失效期。4、物品存放于阴凉干燥、通风良好的贺架上，距地面≥20cm距墙≥5cm天花板≥50cm，存放环境保持整洁。每月对一次性无菌物品仓库内物品的放置、包装、标识、温湿度监测记录、物品效期进行检查，对物品距失效期3个月时进行效期预警进行记录并及时优先处置。5、发放前应检查包装有无破损、失效，霉变、产品有无不洁净，不合格的不能发放使用。6、发现不合格产品或质量可疑产品，应禁止发放使用；在使用过程中发生不良事件时，必须立即停用，详细记录该产品的种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号、规格，并及时报告护理部、感控科和设备科；及时封存取样送检，不得擅自处理。7、一次性使用无菌医疗用品用后按市卫生局要求进行处理。三十一、消毒供应室物资管理制度1、消毒供应中心作为医院物殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本，降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化，产出最大化，耗损最小化原则。2、可重复使用物品由消毒供应室实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室中有使用权，以便提高器械使用率。3、各科根据实际需要，统一器械所需基数和周转数量计划，消毒供应室根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。4、认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止浪费。5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应室申报计划，审计科审核，医院统一采购，由消毒供应中心根据临床需要进行发放，根据各类物品储存要求，分类入库存放于专用库房，不得混放。6、加强成本核算，建立物资清点制度，每日无菌物品存放间统计手术器械包、各种诊疗包及统计临床各科领取一次性无菌物品的数量，加强科内物资管理。7、所有物资，库房应建立出入库登记记录在案，每月盘点一次，核对账目，做到日清月结，使账账相符、账物相符。8、消毒供应中心物品专物专用，各科室不能移作他用；临床需借用供应室的物品时，必须实行借物登记或凭借条方可借出，用后及时归还。不得超过3天。超过一天扣10元。9、临床科使用供应室灭菌器材不慎损坏应照价赔偿。由损坏者填报损申请经科主任或护长签字同意报销方可报损。三十二、消毒供应室医疗器械管理制度1、医疗器械由专人管理，按使用量有计划的向设备科请领，存放于库房，建立帐册，