皮肤科皮肤巴西诺卡菌感染病例分析专题报告

皮肤科皮肤巴西诺卡菌感染病例分析专题报告一、引言巴西诺卡菌（Nocardiabrasiliensis）是一种革兰氏阳性、需氧、弱抗酸的丝状放线菌，广泛存在于土壤、腐烂植被及水生环境中，属于条件致病菌，主要通过皮肤破损处侵入人体引发感染，是皮肤诺卡菌病的主要致病菌之一，尤其在拉丁美洲、墨西哥等地区发病率较高，我国近年来也有散在病例报道，以皮肤局部感染为主，严重时可发生全身播散，累及肺部、中枢神经系统等重要脏器，危及生命。皮肤巴西诺卡菌感染临床表现多样，常表现为结节、脓肿、溃疡、窦道形成，伴有脓性分泌物，易与汗腺炎、聚合性痤疮、蜂窝织炎、孢子丝菌病等皮肤疾病混淆，导致误诊、漏诊，延误治疗时机。本文结合我院皮肤科收治的1例皮肤巴西诺卡菌感染患者的临床资料，结合相关文献，对其临床特点、诊断方法、治疗方案及预后进行深入分析，为皮肤科临床诊疗此类疾病提供参考依据。二、病例资料（一）一般情况患者，男，27岁，墨西哥移民，建筑工人，无医保，因“上背部反复出现结节、破溃流脓7年”就诊于我院皮肤科。患者7年来多次因背部疼痛性结节、破溃流脓就诊于急诊及社区医院，先后被诊断为“汗腺炎”“聚合性痤疮”，接受过经验性抗生素治疗、异维A酸短期治疗及多次外科引流，但病情反复，未见明显好转，近期出现咳嗽、乏力症状，遂来我院进一步诊治。患者否认免疫缺陷病史，无长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂病史，无HIV感染史，否认手术、外伤史，但长期从事建筑工作，有频繁土壤接触史。（二）临床表现体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹部查体无特殊。皮肤科检查：上背部可见多个大小不等的暗红色结节，直径0.5-2cm，部分结节破溃，形成窦道，有淡黄色脓性分泌物流出，分泌物中可见细小黄色颗粒（硫磺颗粒），周围皮肤红肿、浸润，触之有压痛，皮损边界不清，部分区域形成瘢痕组织。（三）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数22.7×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白10g/dl，乳酸2.3mmol/L，C反应蛋白（CRP）110mg/L，均明显升高；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；HIV抗体、梅毒抗体检测均为阴性；脓液涂片革兰染色可见大量革兰氏阳性丝状杆菌，弱抗酸染色阳性，糖原染色（GMS）可见硫磺颗粒阳性。2.影像学检查颈部CT：可见背部皮下及肌肉组织广泛浸润，伴有窦道形成；胸部CT：显示左肺下叶胸膜下1cm结节，双侧肺野磨玻璃影，较前次检查明显增大，提示可能存在肺部播散。3.病原学及病理检查取背部皮损处脓性分泌物及组织进行培养，置于35℃有氧环境下培养72小时后，可见灰白色、干燥、粗糙的菌落，经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）鉴定，确诊为巴西诺卡菌，药敏试验提示对阿米卡星、亚胺培南、复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）、阿奇霉素敏感，对青霉素、头孢类抗生素耐药。皮肤组织病理检查：镜下可见化脓性肉芽肿性炎症，真皮层内大量中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，可见典型的硫磺颗粒，颗粒周围有大量炎症细胞环绕，符合巴西诺卡菌感染的病理特征。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断结合患者病史（长期土壤接触史、反复皮损7年）、临床表现（背部结节、窦道、脓性分泌物伴硫磺颗粒）、辅助检查（革兰氏阳性丝状杆菌、弱抗酸染色阳性、巴西诺卡菌培养阳性）及病理检查结果，明确诊断为：皮肤巴西诺卡菌感染（合并肺部播散可能）。（二）鉴别诊断1.汗腺炎好发于腋窝、腹股沟、肛周等皮脂腺丰富部位，表现为结节、脓肿、窦道，与皮肤巴西诺卡菌感染临床表现相似，但汗腺炎多与皮脂腺分泌旺盛、毛囊堵塞相关，无硫磺颗粒，病原学检查无巴西诺卡菌生长，抗生素治疗效果不佳，本例患者初期被误诊为汗腺炎，主要因两者皮损表现重叠，未及时行病原学检查所致。2.孢子丝菌病由申克孢子丝菌感染引起，多有外伤史，皮损多沿淋巴管分布，表现为结节、溃疡，脓液中无硫磺颗粒，真菌培养可见申克孢子丝菌，与巴西诺卡菌感染的病原学检查结果可明确鉴别。3.蜂窝织炎多由金黄色葡萄球菌、链球菌感染引起，表现为局部红肿、热痛，边界不清，可伴有发热，无窦道及硫磺颗粒，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，抗生素治疗后短期内可缓解，与本例患者长期反复皮损、窦道形成的特点不符。4.肺脓肿本例患者胸部CT提示肺部结节及磨玻璃影，需与肺脓肿鉴别。肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸部影像学可见厚壁空洞，病原学检查多为厌氧菌或金黄色葡萄球菌，而巴西诺卡菌肺部播散多无明显脓臭痰，病原学检查可明确鉴别。四、治疗方案及疗效观察（一）治疗方案结合患者病情（皮肤感染伴肺部播散可能）、药敏试验结果及患者经济状况，制定个体化综合治疗方案，以“足量、足疗程、联合用药”为原则，具体如下：1.抗感染治疗：初期给予静脉滴注阿米卡星+亚胺培南，每日1次，疗程2周，控制急性感染；后续改为口服复方磺胺甲恶唑（800mg/160mg，每12小时1次）+阿奇霉素（500mg，每日1次），联合维持治疗，计划总疗程不少于6个月，避免复发，同时定期监测肝肾功能及听力（阿米卡星可能导致耳毒性、肾毒性）。2.局部治疗：每日对皮损处进行清创、换药，清除脓性分泌物及坏死组织，保持创面清洁干燥，避免搔抓、摩擦，防止病情加重；外用磺胺嘧啶银软膏，每日2次，辅助控制局部感染。3.支持治疗：嘱患者注意休息，避免劳累，加强营养，补充蛋白质及维生素，增强机体抵抗力；避免接触土壤、腐烂植被等可能携带巴西诺卡菌的环境，做好皮肤防护，避免皮肤破损。4.定期复查：每周复查血常规、CRP，监测炎症指标变化；每2周复查肝肾功能、听力；每月复查胸部CT，观察肺部病变恢复情况；每3个月复查皮损处病原学培养，直至连续2次培养阴性。（二）疗效观察治疗1周后：患者背部皮损红肿减轻，脓性分泌物减少，无新发病灶，体温恢复正常，血常规及CRP较前下降，精神状态好转。治疗2周后：背部结节缩小，窦道逐渐愈合，无脓性分泌物流出，炎症指标（白细胞、CRP）恢复正常，停用静脉抗生素，改为口服药物维持治疗；胸部CT提示肺部结节较前缩小，磨玻璃影减轻。治疗7周后：背部皮损基本愈合，仅遗留少量瘢痕，无不适症状；复查病原学培养，结果为阴性。治疗4个月后：复查胸部CT，肺部结节及磨玻璃影完全消退，无肺部感染迹象；肝肾功能、听力均正常，继续口服药物维持治疗，计划完成6个月总疗程后停药，长期随访。五、讨论巴西诺卡菌感染的发生与环境暴露、皮肤破损及机体免疫力密切相关，其广泛存在于土壤中，当皮肤出现微小破损时，细菌可通过破损处侵入皮肤组织，引发局部感染，严重时可通过血液循环播散至肺部、中枢神经系统等部位，即使是免疫功能正常的人群，也可能发生感染，尤其是长期接触土壤、从事户外工作的劳动者，感染风险更高，本例患者为建筑工人，长期接触土壤，是感染的主要诱因之一。皮肤巴西诺卡菌感染的临床表现缺乏特异性，易与汗腺炎、聚合性痤疮等慢性皮肤炎症混淆，导致误诊、漏诊，延误治疗，本例患者病程长达7年，多次被误诊，主要原因的是初期未行病原学检查，仅依靠临床表现进行经验性治疗。因此，对于长期治疗无效、反复出现结节、窦道、脓性分泌物的皮肤病变，尤其是有土壤接触史、免疫功能异常的患者，应及时进行病原学检查（涂片、培养、质谱鉴定）及病理检查，这是明确诊断的关键，其中，组织活检联合细菌培养是诊断的金标准，可有效避免误诊。治疗方面，巴西诺卡菌对复方磺胺甲恶唑、阿米卡星、利奈唑胺、亚胺培南等抗生素敏感，其中复方磺胺甲恶唑是治疗的首选药物，对于严重感染或合并播散的患者，建议联合两种及以上敏感抗生素治疗，且疗程需足够长，免疫功能正常的单纯皮肤感染疗程通常为3-6个月，合并播散或免疫功能低下的患者，疗程需延长至1年及以上，避免病情复发。同时，局部清创、换药及支持治疗也不可或缺，可促进创面愈合，增强机体抵抗力，提高治疗效果。此外，社会因素也可能影响疾病的诊疗，本例患者为无医保移民，存在就医不便、医疗资源获取困难等问题，导致病情延误，提示临床医生在诊疗过程中，应关注患者的社会背景，尽可能提供便捷、经济的诊疗方案，同时加强健康宣教，提高高危人群的防护意识，避免皮肤破损，减少感染风险。预后方面，皮肤巴西诺卡菌感染若能早期明确诊断、及时给予规范的抗感染治疗，多数患者预后良好，可完全治愈，少数患者因误诊、延误治疗，导致感染播散，累及肺部、中枢神经系统等重要脏器，可能增加治疗难度，甚至危及生命。因此，早期识别、早期诊断、早期治疗是改善患者预后的关键。六、总结皮肤巴西诺卡菌感染是一种少见的皮肤感染性疾病，致病菌为巴西诺卡菌，多由皮肤破损接触土壤中的细菌所致，临床表现多样，易与多种皮肤疾病混淆，误诊率较高。临床诊疗中，对于长期治疗无效、反复出现结节、窦道、脓性分泌物且有土壤接触史的患者，应及时进行病原学及病理检查，明