感染科教学查房丙型肝炎课件

2026/2/271教学查房

丙型病毒性肝炎临床诊治

2026/2/272病史男性，46岁。因“体检发现丙型肝炎抗体阳性8月余，再次肝功能异常1天”入院。1、2005年12月份因为“脑外伤”在上海市华山医院脑外科住院手术治疗，当时有输血史（具体不详）。2、患者于2013-08-30在我院门诊检查发现丙型肝炎抗体阳性且肝功能异常，2013.9.6至2013.11.03在我科住院治疗，接受抗病毒治疗（聚乙二醇干扰素a-2a针180ug皮下注射qw联合病毒唑片0.3口服3次/天），无畏寒、发热、胸闷、胸痛、心悸、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便、尿黄、尿痛、血尿、乏力、纳差、厌油、皮肤瘙痒等症状。出院后继续抗病毒治疗共4月，后患者因工作原因，自行停药，1天前来院常规检查，发现肝功能异常，拟“丙型肝炎”收住院。3、体格检查：T:36.4℃R:18次/分P:66次/分Bp：100/70mmHg.神志清晰，精神可，右眼失明。皮肤巩膜无黄染，无皮下出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，口唇不绀；颈软，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音；心率：66次/分，律齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛；双下肢不肿，神经病理反射阴性。无肝掌及蜘蛛痣。

4、辅助检查：2014.4.2本院门诊生化全套：谷丙转氨酶ALT361IU/L,谷草转氨酶AST192IU/L,谷酰转肽酶GGT113IU/L,肌酐Cr87.4μmol/L；血常规白细胞5.09*10^9/L,中性粒细胞70%，丙型肝炎抗体阳性。HCV-RNA1.3*10E6cop/mL2026/2/273

诊断？2026/2/274概述丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）引起的疾病。HCV最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者血清中筛选、鉴定出来的。HCV感染呈全球流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一。HCV是黄病毒科中嗜肝病毒属唯一成员，为单股正链RNA病毒6种主要基因型和50多种亚型，我国HCV基因型以1b型为主，2a。2026/2/275传染源丙肝的主要传染源为潜伏期患者，急性丙肝患者、亚临床型和慢性丙肝患者，以及无症状感染者。急性丙肝患者在发病前12天，其血液已具有传染性。2026/2/276传播途径经血液、血制品传播经血液透析传播经静脉吸毒传播经性传播经母婴传播经破损的皮肤和粘膜传播

2026/2/277高危人群接受输血者血液透析者静脉药瘾者丙型肝炎患者家属密切接触传染性血液的医护工作人员等2026/2/278推荐进行HCV筛查的人群近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者HCV感染的高危人群：HIV感染患者1987年前接受凝血因子输入的血友病患者曾进行血液透析者不明原因转氨酶水平升高者1992年7月前接受输血或器官移植者，包括：接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血，接受全血或成分输血者，接受器官移植者HCV感染者产下的婴儿卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者HCV感染者的性伴侣2026/2/279实验室检查1、血清学检测——HCV特异性抗体的检测（抗-HCV）假阳性。

假阴性：在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV假阴性。2026/2/2710实验室检查2.HCV-RNA检测。HCV-RNA在一定程度上反应体内病毒复制程度，是预测和观察抗病毒治疗效果的重要指标。指导患者个体化抗病毒治疗。这两种检测结果与疾病的严重程度或预后无关。2026/2/2711抗-HCV、HCVRNA意义抗-HCVHCVRNA

＋＋结合临床情况考虑急性或慢性HCV

＋－HCV痊愈或急性感染后低病毒血症期或治

疗后

－＋早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑

制状态或HCVRNA假阳性

－－非HCV感染2026/2/2712具体分析1、HCVRNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能：①结合近期高危暴露史诊为急性HCV感染；②慢性HCV感染急性加重；③合并其他病原导致急性肝炎的慢性HCV感染。2、抗HCV阳性而HCVRNA阴性提示：①HCV感染痊愈；②急性HCV感染后HCVRNA的清除期；③假阳性或假阴性结果；建议4～6个月后再行HCVRNA检测以明确。3、抗HCV阴性而HCVRNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCVRNA假阳性结果，建议4～6个月后复查抗HCV和HCVRNA。4、患者ALT升高而抗HCV及HCVRNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐4～6个月后复查抗-HCV以进一步明确。2026/2/2713实验室检查3.HCV基因分型

基因分型对于丙型肝炎流行病学的研究具有重要作用，同时有助于对治疗应答情况的预测和疗程的优化。我国HCV基因型以1b型为主LuL,etal.JMedVirol,2005,75:538–5491b型66%(92/139)2a型14%(19/139)6型13%(18/139)3b型3.5%(5/139)1a型1.4%(2/139)2c型0.7%(1/139)3a型0.7%(1/139)未分型0.7%(1/139)2026/2/2715其他检查肝功能生化，凝血功能，AFP，肝纤维化指标肝组织病理检查：主要作用：①帮助了解肝脏损伤程度；②鉴别肝脏损伤的病理特点以指导治疗；③及时发现晚期肝纤维化或肝硬化，对监测肝细胞癌（HCC）和（或）筛选血管扩张的发生具有重要意义。但由于该检查为有创操作，存在风险（如疼痛、出血和其他脏器穿孔等）；增加医疗费用等；因此，存在一定的局限性。2026/2/2716诊断1.流行病学史：有输血、血液制品史或HCV暴露史等。2.临床表现：食欲减退、恶心呕吐、乏力，右季肋部疼痛，尿黄、皮肤黄等，部分患者无任何症状，表现为隐匿感染。3.实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性。1+2+3或2+3可诊断。2026/2/2717治疗1.一般治疗：休息，合理饮食，避免服用对肝脏有损坏药物，禁酒等。护肝治疗。2.抗病毒治疗。2026/2/2718抗病毒治疗目标：清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，控制和减轻肝脏炎症反应，改善和减轻肝脏损伤，恢复肝脏功能，阻止疾病进展为肝硬化，肝衰竭或HCC，延长患者生命并提高生活质量。方案：干扰素针+利巴韦林片2026/2/2719干扰素短效：IFN-a-1aIFN-a-2aIFN-a-1bIFN-a-2b长效：聚乙二醇化干扰素a-2a(PEG-IFN-a-2a)派罗欣聚乙二醇化干扰素a-2b(PEG-IFNa-2b)佩乐能THANKYOUSUCCESS2026/2/2720可编辑2026/2/2721疗效观察快速病毒学应答（RVR）治疗4周时定量检测血清HCVRNA阴性可缩短基因2和3型患者或低病毒载量的基因1型患者疗程早期病毒学应答（EVR）定量检测血清HCVRNA降低2个对数级(Log)以上（部分EVR）或治疗12周时转阴(完全EVR)。SVR阴性预测因子治疗终点应答（ETR）在24周或48周治疗结束时HCVRNA为阴性持续病毒学应答（SVR）治疗结束至随访24周时检测血清HCVRNA为阴性长期对治疗产生应答的最佳预测因子病毒学突破治疗期间再次出现HCVRNA阳转复发治疗结束后再次出现HCVRNA阳转无应答治疗24周后未能清除血清HCVRNA完全无应答治疗24周后血清HCVRNA水平降低未达2个对数级(Log)部分无应答HCVRNA水平下降2个对数级(Log)以上，但始终未能转阴2026/2/2722干扰素禁忌症绝对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病器官移植急性期（肝移植除外）相对禁忌证甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素

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mol/L特别是以间接胆红素为主者中性粒细胞计数<1.0

109/L血小板计数<50109/L2026/2/2723利巴韦林禁忌症绝对禁忌症：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病、HB<80g/L相对禁忌症：未控制的高血压、未控制的冠心病、HB<100g/L2026/2/2724长效干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝

常见不良反应（发生率>10%的不良事件）不良反应类型发生率（%）乏力/虚弱65头痛43发热41肌痛40易怒/焦虑/紧张33失眠30脱发28嗜中性粒细胞减少27恶心/呕吐25不良反应类型发生率（%）寒颤25厌食症24注射部位局部反应23关节痛22抑郁20淋巴细胞减少14贫血11血液学不良反应的处理不良反应处理原则利巴韦林导致的贫血主要是溶血性贫血，并能加重心功能负担(心功能不全患者尤需注意)Hb<10g/dL：见于13%的联合治疗的患者利巴韦林相关的贫血主要出现在治疗初期1-2周，最大降幅出现在8周应检测治疗前和治疗2周、4周的血像Hb<10g/dL，必要时利巴韦林剂量调整至600mg/天(心功能不全患者尤应谨慎)Hb<.8.5g/dL停药长效干扰素引起的主要是中性粒细胞减少和血小板减少中性粒细胞减少主要出现于治疗初期4周，4-6周趋于稳定，绝大多数病例属可逆性改变。尚未证实派罗欣®治疗过程中中性粒细胞减少和感染发生之间的关系中性粒细胞减少的患者应注意观察，服用升白药物，必要时减量或者停药；血小板降至50×109以下应减量，30×109以下应停药2012Roche.Dataonfile国际Ⅲ期临床试验中甲状腺功能变化4~6%TSH12~19%T410~12%T3异常发生率实验室指标2012Roche.Dataonfile2026/2/2727干扰素治疗的甲状腺疾病及处理治疗前询问病史及评估甲状腺功能若出现轻度的T3,T4升高不影响IFN治疗,可密切观察甲亢/甲减需内分泌科会诊如药物控制较好，疾病稳定后可谨慎继续IFN治疗；如药物控制不好，暂停IFN治疗抑郁严重程度起始治疗（4-8周）抑郁症状变化趋势剂量调整随访安排维持稳定改善恶化轻度不变通过复诊或电话每周评估1次继续每周随访恢复至正常的复诊频次参考中度或重度抑郁应对方案中度派罗欣®减量至135ug（若有必要也可减至90ug）每周评估1次，每隔一周至少复诊1次考虑接受精神科门诊治疗，同时维持低剂量派罗欣®治疗若症状改善，维持4周稳定，可以恢复至正常复诊频次。继续低剂量或恢复至常规剂量派罗欣®治疗参考重度抑郁应对方案重度停止用药即刻前往精神科门诊治疗必须接受精神科治疗派罗欣®治疗出现抑郁的临床随访、

应对方案2012Roche.Dataonfile2026/2/2729皮疹的应对措施停用一切可疑的致病药物多饮水/静脉输液抗组胺类药：苯海拉明、扑尔敏等外用药物

皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200-300mg、维生素C静滴多数皮疹为一过性，在治疗初期出现，颜面或四肢多见2026/2/2730干扰素注射局部不良反应的处理注射前冰敷注射部位至产生麻木感注射部位消毒，待酒精干燥后再注射药物达到室温后注射，以45-90度角进针不要搓揉注射部位注射部位交替（臀、上臂、大腿外侧等）局部理疗，对症处理2026/2/2731不良反应处理原则干扰素类药物治疗丙肝过程中极有可能出现不良事件绝大部分不良事件是可控的，合理处置可继续维持治疗即使严重不良事件导致停药，不良事件亦随停药迅速缓解干扰素类药物治疗期间应严密、系统监测各项指标2026/2/2732特殊人群：儿童丙肝主要途径是母婴传播和输血，如何确定是否发生母婴传播？何时开始治疗？治疗方案？疗程和基因型有关。PEG-IFN-a-2a104ug/m2qw,PEG-IFN-a-2b60ug/m2qw,RBV:15mg/kg.d2026/2/2733特殊人群：老年丙肝1.老年丙肝患者并存其他疾病较多（如高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全等）、重叠酒精性肝病、HBV感染较多，病程长，恢复慢，预后差，病死率较高。难承受标准方案，更应个体化治疗。低剂量开始。2.干扰素:PEG-IFN-a-2a67.5ugqw,PEG-IFN-a-2b25ugqw3.RBV:400-1000mg/d,密切监测贫血等不良反应使用低剂量患者适当延长疗程。4.对症支持治疗：同其他年龄组2026/2/2734特殊人群：合并脂肪肝常见。而且HCV感染可直接导致肝组织学