急性药物性皮炎诊疗指南

急性药物性皮炎诊疗指南急性药物性皮炎是药物通过口服、注射、吸入、外用等途径进入人体后引发的皮肤黏膜急性炎症反应，严重者可累及系统器官，甚至危及生命。其发病机制涉及Ⅰ至Ⅳ型超敏反应，部分与药物代谢异常、毒性反应相关。以下从临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预防五个核心环节展开规范诊疗指导。一、临床表现急性药物性皮炎临床表现多样，与致敏药物种类、患者免疫状态及反应类型密切相关。根据皮损形态及严重程度，常见以下类型：（一）轻型药疹1.固定型药疹：最常见类型，好发于皮肤黏膜交界处（如口唇、生殖器）及手足背。典型表现为圆形或类圆形水肿性红斑，边界清晰，直径1-10cm，中央可出现水疱或大疱；消退后遗留持久性色素沉着，再次接触同类药物时在原部位复发，且皮疹扩大、颜色加深。常见致敏药物为磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类。2.荨麻疹型药疹：表现为大小不等的风团，瘙痒剧烈，风团持续时间较长（超过24小时），可伴血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀）。部分患者合并全身症状（发热、腹痛）或过敏性休克前驱表现（心悸、呼吸困难）。常见致敏药物为抗生素（如青霉素）、血清制品、非甾体抗炎药。3.麻疹样/猩红热样药疹：起病急，常伴发热（38-39℃）。麻疹样药疹表现为散在或密集的红色斑丘疹，类似麻疹，始于头面、躯干，迅速波及全身；猩红热样药疹则为弥漫性潮红斑，似猩红热，皮肤褶皱处（腋窝、腹股沟）可见帕氏线，口周苍白圈少见。两种类型均伴明显瘙痒，约1-2周后脱屑消退。常见致敏药物为抗生素（如氨苄西林）、抗癫痫药（如卡马西平）。（二）重症药疹1.多形红斑型药疹：分为轻型与重型（Stevens-Johnson综合征，SJS）。轻型表现为靶形或虹膜样红斑（中心暗紫、周围淡红），直径0.5-2cm，对称分布于四肢伸侧，伴黏膜轻度受累（如口腔、眼结膜充血）；SJS则皮损广泛（体表面积＜10%），出现松弛性水疱、大疱，尼氏征（+），黏膜受累严重（口腔糜烂、眼结膜溃疡、外阴黏膜剥脱），常伴高热（＞39℃）、关节痛及内脏损伤（肝酶升高、蛋白尿）。2.大疱性表皮松解型药疹（TEN）：最严重类型，起病急骤，24-48小时内迅速进展。初始为弥漫性红斑，1-2天内发展为松弛性大疱，表皮呈“地图样”剥脱，尼氏征（+），裸露创面类似Ⅱ度烧伤（体表面积≥30%）；黏膜受累广泛（眼、口、鼻、呼吸道、消化道黏膜糜烂）；常伴高热（＞40℃）、低蛋白血症、电解质紊乱、感染性休克及多器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝衰竭）。3.剥脱性皮炎型药疹（红皮病型）：潜伏期较长（2-6周），起病较缓但进展快。初期为局限性红斑，迅速泛发全身，皮肤潮红、肿胀，2-3周后出现大量脱屑（手足部呈手套/袜套样脱屑），可伴毛发、指甲脱落；常伴高热、淋巴结肿大、肝脾肿大及肝功能异常，病程长达1-3个月，易继发感染（如肺炎、败血症）。二、诊断标准（一）病史采集1.用药史：详细询问发病前2周（部分药物如抗癫痫药潜伏期可达6周）内使用的所有药物（包括中药、生物制剂、外用药），重点关注抗生素（尤其是β-内酰胺类）、非甾体抗炎药（如布洛芬）、抗癫痫药（如苯妥英钠）、别嘌醇、磺胺类等高危药物。2.潜伏期：Ⅰ型超敏反应（如荨麻疹型）潜伏期短（数分钟至24小时）；Ⅳ型超敏反应（如麻疹样药疹）潜伏期较长（4-20天），重复用药时可缩短至数小时。3.既往过敏史：记录患者是否有药物过敏史、特应性体质（如哮喘、过敏性鼻炎）及家族过敏史。（二）临床表现符合上述各型药疹的典型皮损特征，且排除感染（如病毒疹）、自身免疫病（如红斑狼疮）等其他皮肤病。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规可见嗜酸性粒细胞升高（＞5%）；重症患者伴白细胞升高（合并感染）、血小板减少、C反应蛋白升高；肝肾功能异常（ALT/AST＞正常值2倍、血肌酐升高）；电解质紊乱（低钠、低钾）；必要时检测心肌酶（CK-MB升高提示心肌损伤）。2.皮肤活检：对不典型病例（如与大疱性类天疱疮鉴别困难时）行皮肤组织病理检查。药疹典型病理表现为表皮内水疱、基底细胞液化变性、真皮浅层血管周围淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润；TEN可见表皮全层坏死、表皮下水疱。3.药物激发试验：仅用于轻型药疹且需明确致敏原时，需在皮疹完全消退2-4周后进行，采用单盲、小剂量（治疗量的1/10-1/100）给药，严密监测30分钟-24小时，阳性结果需立即停药并抢救。三、鉴别诊断1.病毒疹：多伴上呼吸道感染前驱症状（咳嗽、流涕），发热与出疹同步（如麻疹发热3天出疹），皮疹无瘙痒或轻度瘙痒，血常规示淋巴细胞升高，病毒抗体检测（如麻疹IgM）阳性。2.接触性皮炎：有明确接触史（如化妆品、金属饰品），皮损局限于接触部位，边界清晰，无全身症状，斑贴试验阳性。3.自身免疫性大疱病：如天疱疮，好发于中老年人，水疱松弛、尼氏征（+），但病程慢性，无明确用药史，直接免疫荧光示表皮细胞间IgG沉积，血清抗桥粒芯蛋白抗体阳性。4.猩红热：儿童多见，高热伴咽痛、草莓舌，皮疹从颈部开始，24小时内泛发，皮肤褶皱处帕氏线明显，咽拭子培养链球菌阳性。四、治疗原则（一）一般治疗1.立即停用致敏药物：可疑药物均需停用（包括结构相似药物，如对青霉素过敏者避免使用头孢类），记录致敏药并标注于病历及患者就诊卡。2.促进药物排泄：多饮水（每日2000-3000ml），或静脉输注0.9%氯化钠注射液（1500-2000ml/d），肾功能正常者可予呋塞米（20mgivqd）加速排泄。3.避免交叉过敏：告知患者避免使用化学结构相似药物（如磺胺类与磺酰脲类降糖药）及含相同成分的复方制剂（如含对乙酰氨基酚的感冒药）。（二）系统治疗1.糖皮质激素：为重症药疹（SJS、TEN、剥脱性皮炎型）的核心治疗。①轻型药疹：泼尼松0.5-1mg/kg/d（成人30-60mg/d），皮疹控制后每3-5天减5-10mg，总疗程2-4周；②SJS/TEN：甲泼尼龙2-4mg/kg/d（成人120-240mg/d），静脉滴注，病情稳定（无新出皮疹、水疱干涸）后逐渐减量（每3天减20%），疗程4-6周；需注意监测血糖（每6小时测指尖血糖）、血压（q4h）及感染迹象（每日查血常规、C反应蛋白）。2.抗组胺药：用于轻型药疹及重症药疹辅助治疗。第二代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd）因中枢抑制作用弱为首选，瘙痒剧烈者可联合第一代抗组胺药（如氯苯那敏4mgtid）。3.免疫抑制剂：仅用于激素抵抗或禁忌者（如严重糖尿病）。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg分3-5天输注（成人每日0.4g/kg），通过中和IgE、抑制补体活化发挥作用；环孢素A3-5mg/kg/d（分2次口服），需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/ml）及肾功能。4.支持治疗：重症患者需入住重症监护室（ICU），监测生命体征（q1h）、中心静脉压（CVP）；纠正低蛋白血症（输注人血白蛋白10-20g/d）；补充维生素（维生素C2g/d、维生素B1100mg/d）；预防应激性溃疡（泮托拉唑40mgivqd）。（三）局部治疗根据皮损类型选择外用药物：①红斑、丘疹无渗出：炉甘石洗剂（摇匀后外搽qid）或0.1%糠酸莫米松乳膏（薄涂bid，连续不超过2周）；②糜烂、渗出：3%硼酸溶液（4-6层纱布湿敷，每次15-20分钟，tid）或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，渗出减少后改用氧化锌油；③大疱：无菌注射器低位抽疱液，保留疱壁覆盖创面；④黏膜损害：口腔用复方氯己定含漱液（bid），眼用0.5%左氧氟沙星滴眼液（q2h）及人工泪液（qid），外阴用1:5000高锰酸钾溶液清洗后涂莫匹罗星软膏（bid）。（四）重症药疹抢救要点（以TEN为例）1.早期识别：出现弥漫性红斑伴黏膜糜烂、尼氏征（+）、体温＞39℃、血清白蛋白＜30g/L时，立即转ICU。2.创面处理：采用暴露疗法（保持室温28-30℃，湿度50-60%），使用无菌纱布覆盖创面，每日换药2次；避免使用刺激性消毒剂（如酒精），可选用0.05%氯己定溶液清洗。3.预防感染：严格无菌操作，定期行创面分泌物培养（q3d）及血培养（q2d），根据药敏结果选用窄谱抗生素（避免使用β-内酰胺类、磺胺类）；念珠菌感染时予氟康唑400mg/div。4.多器官支持：急性肾损伤者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；呼吸衰竭者予机械通气（PEEP8-12cmH₂O）；肝功能衰竭者予人工肝支持。五、预防措施1.用药前评估：详细询问患者药物过敏史、家族史，对高风险人群（如特应性体质、肝肾功能不全者）避免使用易致敏药物。2.规范皮试：青霉素、破伤风抗毒素需常规皮试，但皮试阴性不能完全排除过敏（假阴性率约5%），用药后需观察30分钟。3.患者教育：出院时发放“药物过敏卡”（注明致敏药物、反应类型），告知就诊时主动出示；避免自行购买含不明成分的“