眼科近视手术合同（SMILE2025）

眼科近视手术合同（SMILE2025）甲方（患者）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________。乙方（医疗机构）：________________________，地址：________________________，统一社会信用代码：________________________，联系电话：________________________。鉴于甲方因视力问题拟接受乙方提供的全飞秒激光微小切口基质透镜取出术（SMILE）近视矫正手术，乙方已对甲方进行术前咨询与评估，甲方已充分了解手术相关信息、风险及本合同内容。双方本着平等、自愿、公平的原则，依据相关法律法规，达成如下协议：第一条手术信息1.1甲方自愿在乙方接受SMILE近视矫正手术。1.2预定手术日期为______年______月______日，手术地点为乙方______院区/科室。1.3实施手术的医生为乙方具有相应资质的医生，具体姓名：________________________（医生姓名可由乙方在术前确定后另行告知甲方确认）。1.4本次手术涉及的医疗技术标准及服务流程遵循乙方现行有效的规范，并符合国家及地方相关法律法规要求。乙方承诺使用符合标准的手术设备进行操作。第二条术前检查与评估2.1甲方确认已按照乙方要求完成所有必需的术前检查，检查日期为______年______月______日，检查结果符合乙方进行SMILE手术的准入标准。2.2甲方保证向乙方提供的病史、用药史、过敏史、既往手术史等信息真实、准确、完整，如有隐瞒或不实信息，甲方愿意承担由此产生的一切不良后果。2.3甲方确认已仔细阅读并理解术前检查报告的内容，并知晓基于检查结果乙方可能建议的手术方案或拒绝手术。第三条费用与支付3.1本次SMILE手术服务的总费用为人民币（大写）________________________元整（¥____________元），该费用包括但不限于术前检查费、手术费、术后复查费（具体次数及时间以乙方通知为准）、术后基础用药费等。3.2费用明细如下：（此处可列举主要费用项目，也可省略）3.3甲方同意按照以下方式支付费用：□一次性支付□分期支付（第一期支付______元，时间______；第二期支付______元，时间______）。3.4支付时间：甲方应于______年______月______日前/手术当天支付全部/部分费用。3.5支付方式：甲方选择□现金□银行转账□其他方式支付，账户信息/其他支付详情：________________________。3.6乙方承诺为甲方提供的医疗服务和药品均为合格产品，费用符合国家和地方定价政策。如遇政策调整导致费用标准变化，双方另行协商确定。第四条手术服务与风险告知4.1乙方将根据甲方情况及术前检查结果，由具备相应资质的医生执行SMILE手术。4.2甲方确认已被告知SMILE手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：（1）手术效果未达预期，如残留近视、远视、散光，或出现视力回退、回弹；（2）术后视觉质量问题，如眩光、光晕、夜间视力不适；（3）干眼症，可能持续数月或更长时间；（4）感染、炎症反应；（5）角膜神经损伤导致的疼痛或感觉异常；（6）角膜瓣相关问题（虽然SMILE无传统角膜瓣，但可能涉及基质透镜相关的并发症，如移位、皱褶、欠切或透镜边缘形态问题）；（7）眼压异常升高；（8）白内障发生或加重；（9）青光眼风险增加；（10）眼部外伤对手术区域的影响；（11）审美问题，如角膜形态改变；（12）手术失败，可能需要二次手术或其他矫正方式；（13）其他未预见的医疗风险。4.3甲方确认已充分理解并自愿接受上述风险，即使发生任何风险或并发症，甲方亦不得以任何理由要求乙方承担超出本合同约定的责任（除乙方存在故意或重大过失外）。4.4乙方承诺在手术过程中将尽最大努力确保手术安全，但最终效果受多种因素影响，不能保证达到完美视力或完全消除所有视觉不适。第五条术后管理与复查5.1甲方承诺严格遵守乙方的术后医嘱，包括但不限于：（1）按时按量使用处方药物；（2）注意用眼卫生，避免揉眼、游泳、潜水、化妆（根据医嘱）等；（3）保证充足休息，避免剧烈运动和震动；（4）注意饮食，避免辛辣刺激食物。5.2甲方同意按照乙方安排的时间参加术后复查，复查时间节点通常为术后______天、______周、______月、______月、______月、______月及______年。具体复查安排以乙方通知为准。5.3甲方承诺按时参加每次术后复查，如未能按时复查，甲方理解这可能影响术后效果的评估和后续治疗，乙方亦保留根据情况调整后续治疗方案的权利。5.4甲方应密切关注术后情况，如出现眼红、眼痛加剧、视力突然模糊或下降、眼分泌物增多或变黄绿色、眼压显著升高或其他异常情况，应立即联系乙方或就近就医。第六条双方权利与义务6.1乙方权利与义务：（1）有权核实甲方提供的身份信息和病史资料的的真实性；（2）必须按照国家法律法规及医疗技术规范，为甲方提供符合标准的术前检查、手术及术后服务；（3）必须由具备合法资质的医生执行手术操作；（4）有义务向甲方充分告知手术相关信息、风险及本合同条款；（5）有义务为甲方提供规范、清晰的术后指导和复查安排；（6）有义务妥善保管甲方的医疗记录。6.2甲方权利与义务：（1）有权了解本合同所有条款内容及手术相关信息；（2）有权要求乙方按照约定提供医疗服务；（3）有权在术前任何时候无条件撤销手术意向，但需承担已产生的部分检查费用（具体标准按乙方规定）；（4）必须积极配合乙方完成所有必要的术前检查；（5）必须严格遵守本合同第五条约定的术后注意事项；（6）必须按时参加术后复查；（7）必须按照约定支付手术服务费用。第七条保密条款7.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户信息等）或甲方的个人隐私信息（包括但不限于健康信息、联系方式等），均有义务予以严格保密。7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。泄密方应承担由此给对方造成的一切损失。第八条违约责任8.1若甲方未能如实提供病史或检查不配合，导致手术无法进行或出现不良后果，甲方应承担相应责任，乙方有权终止合同并要求甲方赔偿损失。8.2若甲方违反术后注意事项，造成眼部感染、损伤或其他并发症，甲方应自行承担主要责任，乙方根据具体情况可收取相关治疗费用。8.3若甲方未按时支付合同约定的费用，乙方有权暂停手术或服务，直至费用付清；逾期支付超过______日，乙方有权解除合同，已支付费用不予退还（或按约定比例扣除）。8.4若乙方因故意或重大过失导致手术操作不当、违反操作规范，给甲方造成人身伤害或财产损失，乙方应依法承担赔偿责任。若因乙方原因导致手术效果明显不达标且非甲方原因造成，双方可协商处理，具体方案由乙方根据情况提出。8.5任何一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币____________元，若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应赔偿实际损失。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效与终止10.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2本合同在以下情况下终止：（1）甲方顺利完成手术并按规定完成所有必要复查；（2）双方协商一致解除；（3）因不可抗力导致合同无法履行；（4）一方严重违约，导致合同目的无法实现，守约方有权解除。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。11.2本合同一式______份，甲方执______份，