心血管疾病介入诊疗服务合同

心血管疾病介入诊疗服务合同甲方（患者/家属）：__________身份证号：__________联系地址：__________乙方（医疗机构）：__________执业许可证号：__________地址：__________诊疗科目：心血管内科介入诊疗鉴于甲方因心血管疾病需接受介入诊疗服务，乙方具备开展该项服务的合法资质及相应医护人员执业资格，双方经平等协商，达成如下协议：一、服务内容乙方根据甲方病情，提供心血管疾病介入诊疗服务，具体项目以术前知情同意书及实际实施为准，包括但不限于：1.冠状动脉造影术；2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI，含支架植入、球囊扩张、药物洗脱支架等）；3.心脏瓣膜介入治疗（如经导管主动脉瓣置换术TAVR、二尖瓣修复术等，需符合适应症）；4.先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损封堵）；5.其他经双方确认的心血管介入项目（如肺动脉造影、外周血管介入等）。服务流程：术前全面评估→签署各类知情同意书→术前准备（禁食、备皮、药物预处理等）→实施介入手术→术后监护（心电、血压监测等）及针对性治疗→出院指导→定期随访。二、甲方权利义务（一）权利1.有权了解病情诊断、诊疗方案、预期效果、替代方案（如药物保守治疗、外科搭桥手术等）、具体风险及费用明细；2.有权选择是否接受介入治疗，以及耗材类型（进口/国产、品牌）、医保报销范围内外的项目；3.有权查阅本人病历资料（按《医疗机构病历管理规定》执行）；4.对诊疗过程中乙方的不当操作或信息隐瞒有权提出异议。（二）义务1.如实告知既往病史（如高血压、糖尿病、出血性疾病、肝肾功能异常、过敏史等）、用药史（如抗凝药、抗血小板药使用情况）及当前身体状况；2.配合完成术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、心脏超声、冠脉CT等）；3.签署手术同意书、麻醉同意书、耗材使用同意书、输血同意书（如需）等；4.按约定支付诊疗费用（含自付部分）；5.遵守术后医嘱（如坚持服药、避免剧烈运动、定期复查等），不擅自更改治疗方案；6.承担因自身隐瞒病情、不配合诊疗或违反医嘱导致的不良后果。三、乙方权利义务（一）权利1.有权根据甲方病情变化调整诊疗方案（需及时告知甲方并取得书面同意，紧急情况除外）；2.有权收取约定的诊疗费用（含医保报销后自付部分）；3.有权拒绝甲方超出诊疗规范的不合理要求。（二）义务1.确保介入诊疗团队具备相应执业资质（医师需取得心血管介入诊疗资质），设备符合国家规定标准；2.术前向甲方书面+口头充分告知以下内容：-病情诊断及介入治疗的必要性；-介入治疗的具体风险（详见本协议第四条）；-耗材的品牌、产地、价格、医保报销政策及替代耗材信息；-预期效果及可能的不良预后；3.规范操作，严格遵守《心血管疾病介入诊疗技术规范》及操作规程；4.保护甲方隐私，不得泄露病情、诊疗信息及个人资料；5.术后提供详细出院指导（含用药、复查时间、生活注意事项），建立随访档案；6.若发生不良事件，立即采取补救措施，并按《医疗纠纷预防和处理条例》上报及告知甲方。四、介入诊疗风险告知（甲方确认已充分理解）心血管介入诊疗存在以下固有风险，可能导致不良后果：1.麻醉风险：麻醉药物过敏、呼吸抑制、心律失常、血压波动；2.穿刺部位风险：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管夹层、神经损伤；3.造影剂风险：过敏反应（皮疹、喉头水肿、休克）、造影剂肾病（急性肾损伤）、肾功能恶化；4.手术操作风险：心脏穿孔、心包填塞、心律失常（室速、室颤）、心肌梗死、脑栓塞（斑块脱落）、血管破裂；5.耗材相关风险：支架内血栓形成、支架移位、球囊破裂、耗材过敏、再狭窄（需二次介入）；6.术后风险：感染（穿刺部位、全身）、心功能不全加重、穿刺部位愈合不良、远期血管再狭窄；7.其他不可预见风险：基础疾病（如糖尿病、高血压）加重、过敏体质特殊反应、罕见并发症。五、费用及支付1.费用构成：包括术前检查费、手术费、麻醉费、耗材费（支架、球囊、导丝等）、术后监护费、药品费、复查费等，具体以实际发生为准；2.耗材选择：乙方需向甲方提供2种及以上耗材选项（含医保报销范围内外），甲方选择后签署《耗材使用同意书》；3.支付方式：甲方可通过现金、银行卡、医保结算（按当地医保政策执行）支付，医保报销部分直接抵扣，自付部分需在出院前结清；4.退费约定：若甲方取消手术（未实施介入操作），乙方退还手术费、未使用耗材费，仅扣除已发生的检查费、麻醉准备费等实际支出；若因乙方原因取消手术，全额退还已收费用。六、违约责任1.甲方未按约定支付费用的，乙方有权暂停诊疗（紧急抢救除外），甲方需承担逾期付款利息（按同期LPR计算）及额外产生的费用；2.甲方隐瞒病情或不配合诊疗导致不良后果的，自行承担责任；3.乙方未履行告知义务或操作不当导致医疗损害的，按《医疗纠纷预防和处理条例》《民法典》等法律法规承担赔偿责任；4.乙方泄露甲方隐私的，按《个人信息保护法》承担相应责任。七、争议解决因本协议发生争议，双方先协商解决；协商不成的，可向乙方所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解，或向卫生健康主管部门申请医疗事故鉴定，也可直接向人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自甲方（或授权家属）签字、乙方授权医护人员签字并盖章之日起生效；2.术前知情同意书、耗材使用同意书、输血同意书等为本协议附件，