腭部恶性周围神经鞘膜瘤1例报告

腭部恶性周围神经鞘膜瘤1例报告恶性周围神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST）是一种起源于周围神经鞘细胞的罕见恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的5%，多发生于四肢近端、躯干，发生于头颈部者仅占10%~16%，而累及腭部的病例更为罕见，迄今为止文献报道仅数例。由于其临床症状不典型、形态学瘤谱范围广、免疫表型异质性大，诊断难度较高，易与其他梭形细胞肿瘤混淆。本文报道1例腭部MPNST病例，结合临床资料、病理特征及相关文献复习，探讨其临床诊断、治疗及预后特点，为临床诊治提供参考。1临床资料1.1一般情况患者，女性，33岁，因“腭部无痛性肿块1年，近期增大伴轻微疼痛”就诊于我院口腔颌面外科。患者既往体健，否认神经纤维瘤病史、家族遗传病史及放疗史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认哮喘、高血压等慢性病史。1.2临床表现口腔专科检查：患者张口度正常，口腔黏膜无明显充血、糜烂，左上颌硬腭后份可见一孤立性肿物，大小约3.0cm×2.0cm，质地中等偏韧，边界欠清晰，表面黏膜完整，无破溃、出血，触诊轻度压痛，活动度差，与周围软组织及骨组织无明显粘连。双侧颌下、颏下及颈部未触及明显肿大淋巴结，无压痛，活动度可。患者无面部麻木、张口受限、吞咽困难等伴随症状，邻近牙齿无松动、叩痛，牙髓活力正常。1.3辅助检查影像学检查：全景片、根尖片及咬合片检查示，肿物区域骨质无明显破坏、吸收，无骨膜反应，邻近牙齿牙根无吸收、移位，影像学表现无特异性。头颅MRI检查示：左上颌硬腭区可见类圆形异常信号影，T1加权像呈等低信号，T2加权像呈不均匀高信号，中心可见小片状坏死区，增强扫描后呈外周不规则强化，无明显神经出入征，未发现远处转移迹象。实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199等）、胸部CT及肝胆脾彩超检查均未见明显异常，梅毒螺旋体抗体（VDRL）及结核菌素试验均为阴性，排除全身系统性疾病及远处转移可能。术前活检：在局部麻醉下取肿物少量组织进行病理检查，镜下可见梭形细胞弥漫性增生，排列紊乱，细胞形态不规则，核异形性明显，可见核分裂象，初步考虑为间叶源性恶性肿瘤，无法明确具体分型，建议进一步行免疫组织化学检查及扩大组织活检。2诊断与治疗2.1诊断结合患者临床表现、辅助检查及病理结果，进一步行免疫组织化学检查，结果示：波形蛋白（Vimentin）（+）、S-100蛋白（局灶+）、SOX10（局灶+），平滑肌肌动蛋白（SMA）（血管+）、CD34（血管+）、Ki-67指数约40%，CK（-）、Desmin（-）。结合病理形态及免疫表型，排除纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、黏液表皮样癌等疾病，最终确诊为腭部恶性周围神经鞘膜瘤（TNM分期：T2N0M0，Ⅰ期）。2.2治疗患者确诊后，完善术前评估，排除手术禁忌证，在全身麻醉下行“腭部肿物扩大切除术”，术中沿肿物边缘扩大1.5cm完整切除肿物，包括周围部分正常软组织，避免肿瘤残留，同时保留邻近正常牙齿及骨组织。术中快速病理检查示，肿物切缘及安全缘均为阴性，无肿瘤残留。术后给予预防感染、止血、营养支持等对症治疗，术区加压包扎，患者恢复良好，无出血、感染、面部畸形等并发症，术后10天拆线，顺利出院。结合患者肿瘤分期、大小及病理特征，术后建议行辅助放射治疗，以降低局部复发风险，但患者因个人原因拒绝放疗，仅定期随访观察。3随访结果术后定期对患者进行随访，随访周期为术后1个月、3个月、6个月、1年，随访内容包括口腔专科检查、头颅MRI及全身检查。术后6个月随访时，术区黏膜愈合良好，无局部复发及远处转移迹象；术后1年随访，患者口腔功能正常，无不适症状，影像学检查未发现肿瘤复发及转移，目前仍在持续随访中。4讨论MPNST是一种具有神经分化潜能的恶性肿瘤，既往曾被称为恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤等，世界卫生组织（WHO）统一命名为恶性周围神经鞘膜瘤，其发病机制尚未完全明确，目前认为与神经纤维瘤病Ⅰ型（NF-1）恶变、基因突变（如NF-1基因失活）等因素相关，约40%~50%的MPNST与NF-1相关，其余为散发型病例。散发型MPNST患者发病年龄多在40岁左右，无明显性别差异，而NF-1相关型患者发病年龄相对较轻，本例患者为散发型，年龄33岁，与文献报道基本一致。MPNST的好发部位以四肢近端、躯干为主，头颈部少见，而腭部由于神经分布相对较少，其发生率更低，目前文献报道的腭部MPNST不足10例，多为散发型，无明显NF-1病史。腭部MPNST的临床症状无特异性，早期多表现为无痛性肿块，生长缓慢，随着肿瘤增大，可出现局部疼痛、黏膜破溃、吞咽不适等症状，与本例患者的临床表现相符。由于其症状不典型，早期易被误诊为纤维瘤、黏液腺囊肿、腭部良性肿瘤等，延误诊治。MPNST的诊断缺乏特异性影像学指标，CT检查多表现为不规则软组织肿块，可有不均匀强化及坏死区；MRI检查T1加权像多为等低信号，T2加权像为不均匀高信号，中心坏死区信号更低，增强扫描呈外周强化，部分病例可出现“神经出入征”，有助于提示神经源性起源，但本例患者未出现该征象，增加了诊断难度。病理检查及免疫组织化学检查是MPNST确诊的金标准，镜下主要表现为梭形细胞弥漫性增生，排列紊乱，核异形性明显，可见核分裂象，部分病例可出现黏液样变性、出血、坏死等改变；免疫组织化学检查中，Vimentin、S-100蛋白、SOX10是其特征性标志物，其中S-100蛋白在经典MPNST中多为局灶阳性，而上皮样MPNST中多为弥漫阳性，Ki-67指数可反映肿瘤增殖活性，指数越高，恶性程度越高，本例患者S-100蛋白局灶阳性、Ki-67指数40%，符合经典MPNST的免疫表型特征。MPNST的治疗以手术治疗为主，核心是完整切除肿瘤，保证切缘阴性，这是降低局部复发和远处转移的关键，对于肿瘤较大、浸润范围较广的患者，可扩大切除范围，必要时联合颈部淋巴结清扫术。辅助治疗方面，放疗可降低局部复发风险，尤其对于切缘阳性、肿瘤较大或高级别MPNST患者，建议术后行放疗；化疗对MPNST的疗效有限，多用于晚期或转移性患者的姑息治疗，靶向治疗及免疫治疗目前仍处于探索阶段，尚未成为常规治疗手段。本例患者行肿瘤扩大切除术，切缘阴性，术后虽未行放疗，但随访1年无复发，考虑与肿瘤分期较早、切缘干净相关。MPNST的恶性程度较高，预后较差，局部复发率可达40%，远处转移率为30%~60%，转移部位以肺、骨、肝脏为主，影响预后的因素主要包括肿瘤部位、大小、病理分级、切缘状态及是否合并NF-1等，其中肿瘤位于躯干、体积较大、病理分级高、切缘阳性者预后更差。由于腭部MPNST病例罕见，其长期预后数据有限，需长期随访观察，及时发现复发及转移迹象，早期干预治疗。综上所述，腭