稳定型心绞痛劳力性个案护理

稳定型心绞痛劳力性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，58岁，退休工人，身高172cm，体重82kg，BMI27.8kg/m²（超重）。患者于2024年3月12日因“反复劳力后胸痛3个月，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，能准确回答问题，对自身病情有一定认知，但存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现劳力后胸痛，具体表现为胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气短，停止活动并休息3-5分钟后症状可自行缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地快走200米或上2层楼梯即可诱发胸痛，疼痛持续时间延长至5-8分钟，休息后缓解缓慢，偶需舌下含服“速效救心丸”（具体剂量不详）方可缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病？稳定型心绞痛”收入心内科。入院当天14:00，患者在病房内缓慢行走50米后再次出现胸骨后疼痛，NRS疼痛评分5分，伴胸闷，无头晕、大汗、恶心呕吐。立即协助患者取半卧位休息，给予低流量吸氧（2L/min），3分钟后症状未缓解，遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，约2分钟后疼痛缓解，NRS评分降至1分。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，入院前血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖；无高脂血症、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约100ml，近1个月因胸痛减少饮酒量。饮食偏好高盐、高脂食物，每日食盐摄入量约8-10g；日常活动量少，退休后多久坐看电视，每周户外活动＜1次。家族史：父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世；母亲患有高血压，无其他遗传病病史。（四）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图：入院静息心电图示窦性心律，心率82次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平；胸痛发作时复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段进一步压低至0.15mV，T波倒置，症状缓解后30分钟复查，ST-T段恢复至静息状态。心肌酶谱：入院时肌酸激酶（CK）65U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），均在正常范围，排除急性心肌梗死。血脂检查：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L），提示混合型高脂血症。血糖检查：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4.0%-6.5%），提示近期血糖控制不佳。心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（参考值＞50%），室壁运动协调，各瓣膜形态及功能未见明显异常，无心室肥厚及心包积液。冠状动脉造影：入院第3天完善冠状动脉造影检查，示右冠状动脉（RCA）中段管腔狭窄75%，左前降支（LAD）近段管腔狭窄50%，左回旋支（LCX）未见明显狭窄，左心室造影未见室壁运动异常，提示冠状动脉粥样硬化性心脏病（右冠状动脉为主供血血管病变）。（六）诊断结果根据患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（劳力性，CCSⅡ级）；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病；4.混合型高脂血症；5.超重（BMI27.8kg/m²）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确立以下护理问题与诊断：急性疼痛：胸骨后压榨样疼痛与冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，心肌缺血缺氧有关；证据：患者主诉劳力后胸骨后疼痛，发作时NRS评分5分，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV。活动无耐力与心肌氧供-氧耗失衡，导致机体能量代谢障碍有关；证据：患者平地快走200米即诱发胸痛，日常活动后易出现胸闷、气短，无法完成正常日常活动。焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关；证据：患者入院时表现为频繁询问病情，夜间入睡困难（入院前3晚平均睡眠时间＜5小时），SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。知识缺乏：缺乏稳定型心绞痛病因、诱因、用药及自我管理知识与患者未接受系统疾病教育，既往健康意识薄弱有关；证据：患者不清楚硝酸甘油正确用法，吸烟、饮酒及高盐高脂饮食习惯未纠正，未规律监测血糖、血压。有便秘的风险与活动量减少导致肠蠕动减慢、排便习惯改变，及担心排便用力诱发胸痛有关；证据：患者入院前2天排便1次，粪便干结，入院后活动量进一步减少，存在排便意愿时因担心胸痛而刻意抑制。有皮肤完整性受损的风险与患者超重、活动受限导致局部皮肤受压（如骶尾部、足跟部），及皮肤营养状况受糖尿病影响有关；证据：患者BMI27.8kg/m²，日常活动少，骶尾部皮肤弹性稍差，糖尿病病史5年（血糖控制不佳）。有药物不良反应的风险（如低血压、出血、胃肠道不适）与患者同时服用多种药物（硝酸酯类、抗血小板药、降压药、降糖药）有关；证据：患者服用硝酸甘油后可能出现体位性低血压，服用阿司匹林可能引发胃肠道刺激，服用二甲双胍可能导致腹胀、腹泻。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-3天）患者劳力后胸痛发作次数减少至≤1次/天，发作时NRS疼痛评分≤3分，疼痛缓解时间缩短至≤3分钟。患者能完成床上自主翻身、坐起（每次持续15分钟），床边站立（每次5分钟），活动后心率波动范围控制在基础心率±15次/分，血压波动范围控制在基础血压±10mmHg。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），夜间睡眠时间延长至≥6小时/晚。患者能准确说出稳定型心绞痛的3个常见诱因（如劳累、情绪激动、寒冷刺激），及硝酸甘油的正确用法（舌下含服，每次0.5mg，3分钟未缓解可重复1次，最多3次）。患者无便秘发生，每日排便1次，粪便性状正常（成形软便）。患者骶尾部、足跟部皮肤完整，无红肿、压红，皮肤弹性良好。患者未出现药物不良反应，或出现轻微不良反应（如轻微头晕）时能及时告知护士，经处理后缓解。（二）远期目标（出院时及出院后1个月）患者在平地慢走1000米或上3层楼梯时无胸痛发作，日常活动（如穿衣、洗漱、进食）可独立完成，无胸闷、气短。患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），睡眠质量良好（每晚睡眠时间≥7小时，入睡时间＜30分钟）。患者能全面掌握稳定型心绞痛自我管理知识，包括：规律服药（说出所有药物的作用、用法及不良反应）、低盐低脂饮食（每日食盐摄入量≤5g）、戒烟限酒（完全戒烟，不饮酒）、规律运动（每周5次，每次30分钟中等强度运动）、血糖血压监测（每日监测1次血压，每周监测2次空腹血糖）。患者出院后1个月内无便秘、皮肤破损发生，无药物不良反应相关并发症。患者出院后1个月复查时，血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，LDL-C控制在1.8mmol/L以下。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理发作时干预：一旦患者主诉胸痛，立即协助取半卧位或端坐位，停止所有活动，给予持续低流量吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%；同时连接心电监护仪，监测心率、心律、血压及ST-T段变化，每5-10分钟记录1次。遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察用药后1-3分钟疼痛缓解情况，若3分钟未缓解可重复含服1次（最多3次），若仍未缓解，立即报告医生，排查急性心肌梗死可能，并备好除颤仪、急救药品（如吗啡、阿司匹林）。缓解期预防：①避免诱发因素：保持病房环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免寒冷刺激；指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免过饱饮食（每餐进食量≤七分饱），防止餐后心肌耗氧增加；告知患者避免情绪激动，家属配合给予情感支持，减少不良情绪刺激。②用药护理：遵医嘱给予阿司匹林100mgqd（早餐后服用，减少胃肠道刺激）、氯吡格雷75mgqd（抗血小板聚集）、瑞舒伐他汀10mgqn（调脂稳定斑块）、美托洛尔缓释片47.5mgqd（减慢心率，降低心肌耗氧）、单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd（扩张冠状动脉），每日核对用药剂量及时间，观察患者服药依从性，避免漏服、错服。疼痛评估：采用NRS评分法，每日定时（晨起、午餐后、睡前）评估患者疼痛情况，若出现劳力后疼痛，及时记录发作时间、诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状，绘制疼痛变化曲线，为治疗方案调整提供依据。（二）活动无耐力护理活动计划制定：根据患者冠状动脉造影结果及活动耐力评估，制定循序渐进的活动计划：①入院第1天：协助床上翻身（每2小时1次），指导床上踝泵运动（勾脚-伸脚，每次10组，每日3次），床上坐起（每次10-15分钟，每日3次），活动后监测心率、血压，若心率较基础值增加＞20次/分或血压下降＞10mmHg，立即停止活动并休息。②入院第2-3天：床边站立（每次5-10分钟，每日2次），室内缓慢行走（从50米开始，逐渐增加至100米，每日2次），活动后休息15-20分钟，观察有无胸痛、气促。③入院第4-7天（冠状动脉支架植入术后）：术后第1天床边活动（100米），第2天室内活动（200米），第3天平地慢走（300-500米），第4天尝试上1层楼梯，活动强度以患者无不适为宜，每日记录活动量及活动后反应。活动中监测：活动时由护士或家属陪同，携带硝酸甘油备用，若出现胸痛、胸闷、头晕、面色苍白等症状，立即停止活动，就地休息，必要时含服硝酸甘油并监测生命体征。能量支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），每日摄入热量控制在1800-2000kcal，保证机体能量供应，改善活动耐力；同时遵医嘱控制血糖（调整二甲双胍剂量至0.85gbid），避免高血糖影响能量代谢。（三）焦虑护理心理沟通：每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者焦虑的具体原因（如担心支架手术安全性、术后恢复情况、医疗费用），针对疑问给予详细解答，如讲解冠状动脉支架植入术的成功率（我院近期成功率＞98%）、术后恢复过程（一般术后3-5天可出院，1个月后可恢复正常生活），并介绍同病房术后康复良好的患者，增强患者信心。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次15分钟，每日2次），睡前播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助改善睡眠质量。家属支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理计划（如协助监督饮食、陪同活动），让患者感受到家庭关怀，缓解焦虑情绪。焦虑评估：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，根据评分调整护理措施，若SAS评分仍＞50分，及时请心理科医生会诊，必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如艾司唑仑1mgqn）。（四）知识缺乏护理分阶段健康宣教：①入院当天：采用“口头讲解+图文手册”的方式，介绍稳定型心绞痛的病因（冠状动脉粥样硬化）、临床表现（劳力后胸痛、胸闷）、紧急处理措施（停止活动、含服硝酸甘油、呼叫急救），发放《稳定型心绞痛患者自救手册》，让患者及家属随时查阅。②入院第2-3天：讲解所用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝酸甘油可能引起头痛、头晕（告知患者平卧休息可缓解），阿司匹林可能引起胃部不适（建议餐后服用，若出现胃痛、黑便及时告知），美托洛尔可能导致心率减慢（告知正常心率范围55-60次/分，低于55次/分需就医），并现场演示硝酸甘油的正确服用方法（舌下含服，不可吞服），让患者重复演示直至掌握。③入院第4-7天（术后）：讲解冠状动脉支架植入术的术后注意事项，如穿刺部位护理（桡动脉穿刺者避免用力按压穿刺侧手臂，观察有无出血、肿胀）、活动限制（术后1周内避免提重物＞5kg）、复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂）。④出院前：采用“提问+模拟”的方式评估宣教效果，如提问“出现胸痛时如何处理？”“美托洛尔的服用时间及注意事项？”，让患者模拟演示血糖、血压测量方法，确保患者掌握自我管理知识。生活方式指导：①饮食指导：根据患者体重、血糖、血脂情况，制定个性化饮食计划，每日食盐摄入量≤5g（使用限盐勺），脂肪摄入量≤总热量的25%，增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜、燕麦、苹果，每日≥25g），避免甜食、油炸食品、动物内脏，戒烟（告知吸烟对冠状动脉的危害，推荐使用尼古丁贴片辅助戒烟），完全戒酒（讲解饮酒对血压、血糖的影响）。②运动指导：告知患者出院后坚持规律运动，选择中等强度运动（如快走、慢跑、太极拳），每周5次，每次30分钟，运动强度以“运动时能说话，不费力”为宜，避免剧烈运动（如快跑、爬山），运动前热身5-10分钟，运动后拉伸5分钟。③血糖血压监测：指导患者使用电子血压计（每日晨起空腹、静息10分钟后测量）、血糖仪（每周2次空腹及餐后2小时血糖），记录监测结果，出院时发放《健康监测手册》，指导患者定期记录，便于复查时医生调整治疗方案。（五）便秘风险护理饮食干预：每日指导患者摄入高纤维饮食，如早餐食用燕麦粥（50g燕麦），午餐、晚餐搭配芹菜炒肉（芹菜200g）、凉拌菠菜（菠菜150g），加餐食用苹果（1个）、香蕉（1根）；每日饮水1500-2000ml，分多次饮用（晨起空腹饮温开水200ml，餐前1小时饮100ml），避免一次性大量饮水。排便习惯培养：指导患者养成定时排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便（利用餐后结肠蠕动增强的生理特点），排便时取坐位（使用坐便器），避免蹲位（减少心脏负担），排便时间控制在5-10分钟，避免用力排便（告知患者用力排便可能导致腹压增加，诱发心肌耗氧增加，甚至胸痛发作）。促进肠蠕动：每日协助患者顺时针按摩腹部（以肚脐为中心，力度适中，每次10-15分钟，每日2次，分别在早餐后1小时、睡前）；指导患者进行床上腹部运动（如屈膝抬腹，每次10次，每日3次），促进肠蠕动。药物干预：若患者3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlqd（早餐后服用），观察排便情况，记录排便次数、性状，避免使用刺激性泻药（如番泻叶），防止肠道功能紊乱。（六）皮肤完整性保护护理皮肤评估：每日早晚两次检查患者皮肤情况，重点评估骶尾部、足跟部、肩胛部等易受压部位，观察皮肤颜色、温度、弹性，有无红肿、压红、破损，若出现压红（按压后不褪色），及时采取干预措施。压力管理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦受损），翻身顺序为“仰卧→左侧卧→俯卧→右侧卧”，侧卧时在背部、臀部垫软枕（厚度5cm），足跟部垫软枕悬空（避免直接受压）；保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱，床单污染后及时更换。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹润肤露（尤其在皮肤干燥部位），保持皮肤滋润；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧衣物压迫皮肤。营养支持：遵医嘱调整饮食，增加蛋白质摄入（如每日鸡蛋1个、鱼肉100g、牛奶250ml），改善皮肤营养状况；控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L），避免高血糖影响皮肤修复能力。（七）病情监测与并发症预防生命体征监测：入院前3天，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每日监测4次；持续心电监护72小时，观察心率、心律变化，重点监测有无心律失常（如室性早搏、房颤），若出现心率＜55次/分（美托洛尔不良反应）或血压＜90/60mmHg（硝酸酯类不良反应），及时报告医生调整药物剂量。并发症监测：①出血监测：观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血，尿液颜色（有无肉眼血尿），粪便颜色（有无黑便），穿刺部位有无出血、血肿，若出现异常，及时复查凝血功能（如INR、APTT），遵医嘱调整抗血小板药物剂量。②低血糖监测：观察患者有无心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等低血糖症状，尤其在空腹运动后或服药后，若出现低血糖，立即给予含糖食物（如糖果、饼干），监测血糖变化，调整降糖药物剂量。③急性心肌梗死监测：若患者出现胸痛持续＞20分钟不缓解、大汗淋漓、恶心呕吐、血压下降，立即复查心电图、心肌酶谱，排除急性心肌梗死，做好急救准备。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后康复出院，出院时护理目标达成情况如下：1.胸痛发作次数：住院期间仅入院当天发作1次，后续未再发作，NRS疼痛评分维持在0分；2.活动耐力：可独立平地慢走1000米，上3层楼梯无不适，活动后心率、血压平稳；3.焦虑情绪：SAS评分降至38分（无焦虑），夜间睡眠时间≥7小时/晚；4.知识掌握：能准确说出心绞痛诱因、药物用法及自我管理措施，可独立测量血压、血糖；5.生活状况：每日排便1次（成形软便），皮肤完整无破损，未出现药物不良反应；6.实验室指标：出院时血压128/78mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，LDL-C1.7mmol/L，均达标。出院后1个月电话随访，患者无胸痛发作，已完全戒烟戒酒，每日规律服药、监测血压血糖，坚持每日快走30分钟，复查时各项指标均维持在正常范围，护理效果良好。（二）护理亮点个性化护理计划：根据患者冠状动脉狭窄