胸痛的特征治疗主题

胸痛(Tong)的诊断与鉴别诊断第一页，共七十四页。2胸痛的定(Ding)义

CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合(He)症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。第二页，共七十四页。3急(Ji)性胸痛急性胸痛是急诊内科最常(Chang)见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。第三页，共七十四页。4急性胸(Xiong)痛反过来，如果把一些预后良好的非心源(Yuan)性胸痛误诊为严重的心源(Yuan)性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。第四页，共七十四页。5胸痛概(Gai)述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对(Dui)急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。第五页，共七十四页。国外有一个回顾性研究发现，在最(Zui)后确诊为急性冠脉综合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。

急性胸痛的误(Wu)诊第六页，共七十四页。7急性胸(Xiong)痛，急病之所急！！！2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占(Zhan)急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。第七页，共七十四页。8

胸痛是常见的临床症(Zheng)状

美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNonCardiac第八页，共七十四页。9胸痛的临(Lin)床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性第九页，共七十四页。10

目前胸(Xiong)痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。

安全、有效、经济的治疗方式势在必行。

第十页，共七十四页。11

A.

筛选可能危及生命的高危患者(Zhe)；B.

剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。

急性胸痛的鉴别与(Yu)处理对策第十一页，共七十四页。12胸(Xiong)痛的常见病因

心血管源性

1.心脏(Zang)疾病：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；

第十二页，共七十四页。13胸痛的常(Chang)见病因

2.血管疾病：

主动脉夹层，急性(Xing)肺栓塞，肺动脉高压。第十三页，共七十四页。14胸痛(Tong)的常见病因

非心血管源性

1.肺脏及纵隔疾病：

支气管炎，各种(Zhong)肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

第十四页，共七十四页。15胸痛(Tong)的常见病因

非心血管源性

2.消化(Hua)系统疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。第十五页，共七十四页。16胸痛的(De)常见病因

3.肌肉骨骼疾病

肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经(Jing)的压迫或浸润。

第十六页，共七十四页。17胸(Xiong)痛的常见病因

4.神经系统疾病肋间神经炎和(He)其他压迫性神经病变。5.感染性

带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。第十七页，共七十四页。18炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤(Xian)维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸(Xiong)痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质第十八页，共七十四页。19胸痛的(De)发病机制

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与(Yu)体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛第十九页，共七十四页。20胸痛(Tong)的临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸(Xi)系统疾病其他临床表现第二十页，共七十四页。21

急性(Xing)冠脉综合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或(Huo)完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。第二十一页，共七十四页。22Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑块(Kuai)破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling第二十二页，共七十四页。23

不稳定斑块的破裂(Lie)基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。

不稳定斑块的主要特征包括:

(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。

ACS病(Bing)理生理第二十三页，共七十四页。24AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)第二十四页，共七十四页。25ACS症状(Zhuang)学

心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌(Zhang)指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征第二十五页，共七十四页。26ACS症(Zheng)状学急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰(Shuai)竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效第二十六页，共七十四页。27其他高危胸痛患(Huan)者

1，急性主动脉夹层

Acuteaorticdissection

撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1%。

第二十七页，共七十四页。28

主动(Dong)脉夹层（动(Dong)脉瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及(Ji)体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。第二十八页，共七十四页。29主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处(Chu)开始一直沿申至髂动脉主动(Dong)脉夹层的DSCT成像第二十九页，共七十四页。30

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻(Zu)塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓(Shuan)塞

(Pulmonaryembolism,PE)第三十页，共七十四页。31急性(Xing)肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也(Ye)是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。第三十一页，共七十四页。32急性肺(Fei)栓塞的临床诊断心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排(Pai)强化CT可确诊。D-DimerD-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。第三十二页，共七十四页。33

肺栓塞的症状：①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(Kong)(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

第三十三页，共七十四页。34第三十四页，共七十四页。35胸痛(Tong)三联征－－急诊一站式检查第三十五页，共七十四页。36胸痛三联征－－急诊一站式检(Jian)查第三十六页，共七十四页。37肥厚性心肌(Ji)病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳(Lao)累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。第三十七页，共七十四页。38HOCM的(De)病理生理第三十八页，共七十四页。39第三十九页，共七十四页。40心肌(Ji)炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感(Gan)冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。第四十页，共七十四页。41二(Er)尖瓣脱垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音(Yin)；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。第四十一页，共七十四页。42急性心包(Bao)炎突发胸部锐痛(Tong)、刺痛(Tong)或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。第四十二页，共七十四页。43肺(Fei)动脉高压

肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右(You)心导管造影可确诊。第四十三页，共七十四页。44呼吸系统疾病：胸膜(Mo)炎与胸膜(Mo)痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前(Qian)区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。第四十四页，共七十四页。45自发性气(Qi)胸

突(Tu)然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。第四十五页，共七十四页。46纵隔气(Qi)肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂(Bi)等处。第四十六页，共七十四页。47肺(Fei)炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症(Zheng)状。第四十七页，共七十四页。48食(Shi)管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹(Tan)气样呼吸。第四十八页，共七十四页。49腹部脏器疾(Ji)病

溃疡病穿孔时(Shi)可引起剧烈的上腹痛，有时(Shi)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；第四十九页，共七十四页。50腹部脏(Zang)器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊(Zhen)断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。第五十页，共七十四页。51胸壁病(Bing)变1.胸壁外伤和感染

局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹

常骤然(Ran)起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。第五十一页，共七十四页。52胸壁病(Bing)变3.肋间神经炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局(Ju)部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。第五十二页，共七十四页。53胸壁病(Bing)变4.流行性胸痛

多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭(Ku)、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。第五十三页，共七十四页。54胸壁(Bi)病变5.非化脓性肋软骨(Gu)炎（Tietze病）

好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。第五十四页，共七十四页。55精神性胸痛(Tong)

功能性胸痛

在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。

表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是(Shi)精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在双心病变第五十五页，共七十四页。56循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确(Que)病因诊(Zhen)断与鉴别诊(Zhen)断第五十六页，共七十四页。57鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断第五十七页，共七十四页。58询(Xun)问病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较(Jiao)明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。第五十八页，共七十四页。59询(Xun)问病史2.胸痛的性质

胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵(Zong)隔肿瘤可有胸部闷痛。第五十九页，共七十四页。60询(Xun)问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或(Huo)持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛第六十页，共七十四页。61询(Xun)问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧(Ju)食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第六十一页，共七十四页。62询问(Wen)病史4.胸痛的伴随症状

许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难(Nan)肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血第六十二页，共七十四页。63询问病(Bing)史5.既往病史

既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂(Zhi)血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史第六十三页，共七十四页。64体(Ti)格检查胸痛病人应进行全面体格(Ge)检查，特别注重心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；第六十四页，共七十四页。65体(Ti)格检查2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对(Dui)胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；第六十五页，共七十四页。66体格检(Jian)查3.胸(Xiong)部检查

对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。第六十六页，共七十四页。67体(Ti)格检查4.腹部体检

有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非(Fei)征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第六十七页，共七十四页。68辅(Fu)助检查

X线胸片心电图实验室检查血常规心肌损伤标志物检测D-Dimer；超声检查心脏及腹(Fu)部其他大血管CT心脏多层CT（MCT）第六十八页，共七十四页。69常用的心肌损伤标(Biao)志物检测2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢(Hui)复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）第六十九页，共七十四页。70冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中(Zhong)的作用在中老年患者中极为重要对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标