胺碘酮临床病例控制心室率

胺碘酮临床病例控制心室率第1页普通资料吴××，男，52岁，年3月12日入院重复心慌、胸闷伴双下肢水肿30余年，确诊为风心瓣膜病不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转1周前症状加重，并出现尿少、肾功效下降（肌酐180μmol/L）第2页阳性体征心界显著向左下扩充房颤心律，100～120bpm心尖部双期杂音，P2亢进主动脉瓣听诊区DM双下肢水肿两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音(＋)，肝肋下四指第3页心脏彩超二尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量21ml）伴中度狭窄主动脉瓣重度关闭不全（瞬时返流量19ml）伴轻度狭窄三尖瓣重度关闭不全（瞬时返流量49ml）肺动脉中～重度高压全心增大（LA213ml、LV279ml、RA146ml、RV117ml）左室收缩功效下降（FS21％、EF42％）心包少～中量积液第4页治疗经过强心、利尿、扩血管治疗一月余症状显著改进，睡觉可平卧，水肿显著减轻复查心脏彩超，心包积液显著降低，但心功效改进不显著经全科大讨论后决定实施手术，且同期实施IABP放置术（时机?）腹膜透析管放置术第5页治疗经过体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换＋三尖瓣成形术CPBT136min、AACT74min、APBT50min术后入ICU监护，继续呼吸机辅助支持血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量40～50ml/h扩容补液治疗后未见显著改进速尿连续微泵（10mg/h）血管活性药品剂量较大多巴胺(12

g/kg/min)；肾上腺素(0.16

g/kg/min)；米立农(0.5

g/kg/min)第6页治疗经过术后房颤心律，120～140bpm监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推心率控制仍不理想IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏反搏效果仍欠佳新型IABP装置—AutoCat？第7页治疗经过给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快再次给予胺碘酮150mg（10min内），心率仍较快胺碘酮连续微泵维持（1mg/min），心率开始迟缓下降心率控制在100～120bpm，仍为房颤心律IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意第8页治疗经过为确保IABP反搏效果，再次给予胺碘酮150mg（10min内）心率逐步下降至低于100bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm起搏器主要性？IABP反搏效果显著改进血液动力学逐步改进，血压逐步回升，尿量增多胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）第9页后续治疗术后第7天复查心脏彩超，心功效显著改进（EF50％）当日顺利拔除气管插管，并逐步降低血管活性药品剂量逐步过渡到口服胺碘酮（200mg/d）《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》提议，胺碘酮使用个体化差异很大，剂量和方法要因人而异胺碘酮口服起效需2～4天，过渡至口服需与静脉重合使用第10页后续治疗术后第8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2IABP过渡模式更改？术后第9天撤除IABP，同时适当增加血管活性药品剂量术后第21天顺利转出ICUIABP应用时机及其经济学？第11页小结第12页美国胸科医师学会关于

心脏手术后房颤预防和治疗指南

AmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelinesforthePreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillationafterCardiacSurgeryCHEST;128:39s-47s.第13页研究背景ACCP指南所关注问题主要包含以下几个方面:

控制心脏手术后房颤患者心室率预防房颤患者血栓形成，包含适当使用抗凝药品用药品治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后窦性心律用药品或手术方法预防术后房颤

第14页研究背景心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？当前倾向于心律控制伴有显著症状血流动力学不稳定有抗凝治疗禁忌证无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当第15页ACCPGuidelines一线药品：β受体阻滞剂二线药品：钙通道拮抗剂替换药品：胺碘酮心功效不全时替换用药

CHEST;128:39s-47s.第16页ACCPGuidelines不考虑将地高辛作为一线药品用于控制心室率尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力作用，故对于术后房颤患者心室率控制效果不理想不提议常规使用镁来控制术后房颤心室率不提议