胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征28例报告

胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征28例报告摘要：目的探讨胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征的临床特点、早期诊断方法、治疗策略及预后影响因素，为临床诊疗提供实践参考。方法回顾性分析2018年1月至2020年12月我院骨科收治的28例胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征患者的临床资料，包括患者一般情况、受伤机制、骨折分型、骨筋膜室综合征诊断依据、治疗方案及随访结果，总结诊疗经验并分析预后相关因素。结果28例患者中，男20例，女8例，年龄18~70岁，平均（42.5±11.3）岁；受伤机制以高能量创伤为主，其中交通伤16例、高处坠落伤8例、重物砸伤4例；骨折类型以闭合性骨折为主（22例），开放性骨折6例，AO/OTA分型以42-B型、42-C型为主；所有患者均出现不同程度的小腿肿胀、疼痛、被动牵拉痛，12例出现感觉异常，4例出现足背动脉搏动减弱。28例患者均行筋膜切开减压术，其中20例同期行骨折内固定术（髓内钉固定12例、钢板固定8例），8例先减压后二期行骨折固定术（外固定架固定5例、钢板固定3例）。术后给予脱水、抗感染、营养神经等对症支持治疗，所有患者切口均顺利愈合，无严重感染、截肢等并发症发生。随访6~18个月，平均（11.2±3.5）个月，26例患者骨折愈合良好，下肢功能恢复正常；2例患者因延误治疗出现轻度肌肉挛缩，经康复训练后功能明显改善。结论胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征多由高能量创伤引发，早期识别“进行性肿胀、被动牵拉痛”等典型表现，及时行筋膜切开减压术，结合个体化骨折固定方案及术后综合治疗，可显著降低并发症发生率，改善患者预后，其中早期诊断与及时减压是提高治疗效果的关键。关键词：胫腓骨骨折；骨筋膜室综合征；筋膜切开减压；骨折固定；预后1临床资料1.1一般资料选取我院骨科2018年1月至2020年12月收治的28例胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征患者作为研究对象，所有患者均符合胫腓骨骨折及骨筋膜室综合征的临床诊断标准，经影像学检查（X线、CT或MRI）及骨筋膜室压力测定确诊，排除合并严重心、肺、肝、肾功能不全、既往肢体血管神经疾病、其他部位严重骨折及精神疾病无法配合治疗者。其中男20例，女8例；年龄18~70岁，平均（42.5±11.3）岁；病程（受伤至入院）2~22h，平均（8.6±3.2）h；受伤部位：左侧13例，右侧15例；骨折部位：胫腓骨上段3例、中段19例、下段6例，其中合并腓骨颈骨折4例（均未出现腓总神经损伤症状）。1.2受伤机制与骨折分型受伤机制以高能量创伤为主：交通伤16例（57.1%），其中摩托车撞击伤9例、汽车碾压伤7例；高处坠落伤8例（28.6%），坠落高度2~8m；重物砸伤4例（14.3%），均为工业生产中重物砸击小腿所致。骨折类型：闭合性骨折22例（78.6%），开放性骨折6例（21.4%），开放性骨折按Gustilo-Anderson分级：Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、ⅢA型1例。骨折AO/OTA分型：42-A型6例（简单骨折，含横形、短斜形）、42-B型13例（楔形骨折，含螺旋楔形、粉碎楔形）、42-C型9例（复杂骨折，含多段粉碎、节段性）。1.3骨筋膜室综合征临床表现与诊断所有患者均出现外伤后小腿剧烈疼痛、进行性肿胀，肿胀范围超出骨折区域，小腿皮肤张力增高，部分患者出现皮肤张力性水泡（8例）。核心体征表现为被动牵拉痛阳性（28例），即被动背伸足趾时，小腿肌肉出现剧烈疼痛，无法耐受；12例患者出现小腿外侧或足背感觉异常（麻木、感觉减退），4例患者出现足背动脉搏动减弱，未出现典型“5P征”（无痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）的晚期表现。所有患者入院后均采用Whiteside法测定骨筋膜室压力，压力值32~58mmHg，平均（41.3±7.5）mmHg，均超过30mmHg的切开减压指征，结合临床表现及影像学检查，明确诊断为骨筋膜室综合征。辅助检查：血常规提示18例患者白细胞计数轻度升高（10.5~13.2×10⁹/L），6例开放性骨折患者C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）轻度升高；X线片均明确显示胫腓骨骨折线及移位情况，12例复杂骨折行CT三维重建，清晰显示骨折块分布及关节面受累情况；4例疑似软组织损伤严重者行MRI检查，明确肌肉、筋膜损伤程度，排除血管神经断裂。2治疗方法所有患者入院后立即启动急救处理，给予患肢制动、禁食禁饮、快速补液，避免抬高患肢（防止加重筋膜室内缺血），对于疼痛剧烈者给予止痛药物对症处理，同时完善术前检查，尽快安排手术治疗，核心治疗原则为“早期减压、妥善固定、预防并发症”。2.1筋膜切开减压术28例患者均在入院后4~10h内完成筋膜切开减压术，其中24例在全身麻醉下进行，4例在硬膜外麻醉下进行。手术采用小腿前外侧联合后内侧切口，或改良单切口（针对10例闭合性骨折患者），彻底切开小腿前侧、外侧、后浅、后深四个筋膜间隙，释放高压，清除间隙内积血、水肿组织及失活肌肉（对于肌肉颜色暗红、无收缩反应者予以切除），确保每个筋膜间隙均充分减压，减压后用生理盐水反复冲洗切口，放置负压封闭引流（VSD）装置，切口暂不缝合，用无菌敷料覆盖保护。术后每日更换引流敷料，观察引流液颜色、量及性状，待肿胀消退、引流液明显减少后（术后7~10d），行二期切口缝合或植皮术（6例患者因皮肤缺损行植皮术）。2.2骨折固定治疗根据患者骨折类型、软组织损伤程度，选择个体化骨折固定方案：20例患者同期行骨折内固定术，其中12例闭合性稳定骨折（42-A型、部分42-B型）采用髓内钉固定，具有微创、中心固定、保护骨膜血运的优点，进针点选择胫骨结节中点，闭合扩髓后植入髓内钉，远端锁钉避开胫前动脉；8例干骺端骨折、粉碎性骨折（42-C型、部分42-B型）采用锁定钢板固定，钢板置于胫骨外侧，避免广泛剥离骨膜，粉碎骨折块用克氏针临时固定。8例患者因软组织损伤严重、肿胀明显，先行筋膜切开减压+VSD引流，待肿胀消退、软组织条件改善后（术后7~14d），行二期骨折固定术，其中5例采用外固定架固定（适用于开放性骨折、软组织缺损者），3例采用钢板固定。2.3术后辅助治疗与康复训练术后给予综合辅助治疗：脱水治疗（甘露醇静脉滴注，连用3~5d），减轻组织水肿；抗感染治疗（闭合性骨折术后使用抗生素24~48h，开放性骨折根据感染风险延长至72h，选用头孢唑林类抗生素）；营养神经治疗（甲钴胺、维生素B12肌肉注射），促进神经功能恢复；同时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，加强营养支持。康复训练遵循“早期被动、后期主动”的原则：术后1~2周，指导患者进行足趾被动屈伸训练，预防关节僵硬；术后3~4周，肿胀消退后，进行小腿肌肉等长收缩训练；术后6~8周，根据X线检查显示的骨痂生长情况，逐步进行膝关节、踝关节主动屈伸训练及部分负重训练；术后12周，骨折愈合良好者，逐步恢复完全负重及正常行走训练，避免剧烈运动。3治疗结果28例患者均顺利完成手术及术后辅助治疗，手术时间60~150min，平均（95.6±22.3）min；住院时间14~32d，平均（21.8±5.4）d。所有患者切口均顺利愈合，无切口感染、深部感染、血管神经损伤、深静脉血栓等并发症发生，6例植皮术患者植皮成活率100%。术后随访6~18个月，平均（11.2±3.5）个月，通过X线检查评估骨折愈合情况，26例患者骨折愈合良好，愈合时间3~6个月，平均（4.2±1.1）个月，下肢关节活动功能恢复正常，可正常行走、生活自理；2例患者因受伤至减压时间超过12h，出现轻度小腿肌肉挛缩，经规范康复训练3~6个月后，肌肉挛缩症状明显改善，下肢功能基本恢复，可满足日常活动需求，无截肢病例。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估患者疼痛情况，术前VAS评分7~9分，平均（8.3±0.6）分；术后2dVAS评分2~4分，平均（3.1±0.8）分；术后1周VAS评分1~2分，平均（1.5±0.5）分，疼痛程度较术前明显缓解（P<0.05）。4讨论胫腓骨骨折是下肢常见骨折类型，占全身骨折的10%~15%，多由高能量创伤引发，由于胫骨前内侧皮下组织菲薄，周围神经血管毗邻复杂，骨折后易合并多种并发症，其中骨筋膜室综合征是最严重的早期并发症之一，发生率约2%~5%，若诊断不及时、治疗延误，可导致肌肉缺血坏死、神经功能障碍，严重时需截肢，甚至引发挤压综合征、急性肾功能衰竭，危及患者生命。骨筋膜室综合征的发生与胫腓骨骨折的解剖特点、损伤程度密切相关。胫骨为下肢主要承重骨，其中下段血供主要依赖髓内滋养动脉，骨折后髓内血供易受破坏，同时骨折端出血、软组织挫伤水肿，导致骨筋膜室内压力急剧升高，而骨筋膜室由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成，室壁坚韧无弹性，压力升高后无法有效扩张，形成“缺血-肿胀-缺血”的恶性循环，最终导致肌肉、神经缺血损伤。本研究中，28例患者均由高能量创伤引发，且以胫腓骨中段骨折为主（19例），与中段骨折易损伤髓内血供、软组织损伤更严重有关，这与相关研究结论一致。早期诊断是提高胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征治疗效果的关键。临床实践中，典型的“5P征”多为晚期表现，此时肌肉、神经损伤已不可逆转，因此不能将“5P征”作为早期诊断的唯一依据。本研究中，所有患者均以“进行性小腿肿胀、剧烈疼痛、被动牵拉痛”为核心表现，结合骨筋膜室压力测定（>30mmHg）明确诊断，未出现晚期“5P征”，提示临床医生应提高对早期症状的识别能力，对于胫腓骨骨折患者，尤其是高能量创伤所致者，入院后需密切监测小腿肿胀程度、疼痛性质及足趾感觉、血运情况，一旦出现被动牵拉痛阳性、皮肤张力明显增高，应及时行骨筋膜室压力测定，避免漏诊、误诊。同时，影像学检查可辅助评估骨折类型及软组织损伤程度，MRI检查对于隐匿性软组织损伤及早期血管神经受累情况的评估具有重要价值。筋膜切开减压术是治疗骨筋膜室综合征的核心手段，其核心原则是“早期、彻底、充分”，一旦确诊，应在6h内完成减压，最迟不超过12h，以最大限度保护肌肉、神经功能。本研究中，26例患者在入院后10h内完成减压，均获得良好预后，而2例延误治疗（减压时间超过12h）的患者出现轻度肌肉挛缩，提示减压时机直接影响预后。手术中需注意彻底切开四个筋膜间隙，避免遗漏，同时清除失活组织，放置VSD引流，促进切口愈合，减少感染风险。对于骨折固定方案的选择，应遵循“个体化”原则，闭合性稳定骨折优先选择髓内钉固定，微创且符合生物力学特点，保护骨膜血运；粉碎性骨折、干骺端骨折可选用钢板固定，确保骨折复位稳定；软组织损伤严重者可采用“分期固定”，先减压，待软组织条件改善后再行骨折固定，避免因过早固定加重软组织损伤。术后综合治疗与康复训练对于患者预后至关重要。术后脱水治疗可有效减轻组织水肿，降低筋膜室内压力；抗感染治疗可预防切口及深部感染；营养神经治疗可促进受损神经功能恢复。康复训练应尽早启动，循序渐进，避免长期制动导致肌肉萎缩、关节僵硬，通过早期被动训练、后期主动训练，逐步恢复下肢功能。本研究中，所有患者均进行规