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文档简介

留学保险申请表**留学保险申请表**

**第一部分：个人信息**

请填写以下个人基本信息，确保准确无误，以便我们为您办理相应的留学保险服务。

1.**姓名**：__________

2.**性别**：__________

3.**出生日期**：__________年__________月__________日

4.**国籍**：__________

5.**护照号码**：__________

6.**联系电话**：__________

7.**电子邮箱**：__________

8.**现居住地址**：__________

9.**教育背景**：

-最高学历：__________

-就读院校：__________

-专业：__________

10.**留学目的地**：__________

11.**留学时间**：

-出发日期：__________年__________月__________日

-返回日期：__________年__________月__________日

12.**保险需求说明**：

-您希望投保哪些险种？（如：医疗险、意外险、财产险等）__________

-是否有特殊需求或注意事项？__________

请仔细核对以上信息，如有变动，请及时更新。我们将根据您的需求提供最合适的保险方案。

**留学保险申请表**

**第二部分：健康与出行信息**

为了更好地为您定制保险方案，请如实填写以下健康与出行相关内容。

1.**健康状况**：

-是否有既往病史？（如：心脏病、高血压、糖尿病等）如有，请填写具体病症及确诊时间：__________

-目前是否在服用药物？如有，请列出主要药物名称：__________

-近期是否有体检记录？如有，可附上体检报告主要结果：__________

2.**出行安排**：

-是否计划在留学期间出境游玩？如有，请简述主要出行计划及目的地：__________

-是否携带贵重物品（如笔记本电脑、相机等）？请列明主要物品及价值（如有）：__________

-出行方式：__________（如：飞机、火车、轮船等）

3.**紧急联系人**：

-姓名：__________

-关系：__________

-联系电话：__________

-电子邮箱：__________

请放心，所有信息我们将严格保密，仅用于保险评估和理赔服务。如有任何疑问，欢迎随时与我们沟通。

**留学保险申请表**

**第三部分：确认与补充**

感谢您提供以上信息。在提交申请前，请仔细阅读以下条款：

1.本申请表所填信息需真实有效，如有虚假，我们将有权拒绝办理保险或解除合同。

2.保险方案确认前，您将收到我们的初步建议，如有不满意之处，可随时提出调整意见。

3.请确保在申请提交后，保持联系方式畅通，以便我们及时与您沟通后续事宜。

4.最终保险单内容以双方确认的合同为准。

**提交方式**：

您可通过以下方式提交本申请表：

-电子版发送至：[邮箱地址]

-纸质版递交至：[

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