《医养结合机构安宁疗护服务规范》-征求意见稿

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SMHISA

四川省医养结合科学研究会团体标准

T/SMHISAXXXX—2022

医养结合机构安宁疗护服务规范

点击此处添加标准名称的英文译名

（征求意见稿）

（本草案完成时间：2022.05.17）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

四川省医养结合科学研究会发布

T/SMHISAXXXX—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由中南大学湘雅医院，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）提出。

本文件由四川省医养结合科学研究会归口。

本文件起草单位：中南大学湘雅医院，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）、复旦大学附属华

山医院静安分院，国家老年疾病临床医学研究中心（华山）、中南大学湘雅护理学院。

本文件主要起草人：胡建中、龙艳芳、刘迟、李映兰、李丽、李芳、李楠、邓桂元。

II

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医养结合机构安宁疗护服务规范

1范围

本文件规定了医养结合机构安宁疗护服务的术语和定义、服务对象、机构要求、服务团队、服务内

容、服务流程和服务质量管理。

本文件适用于开展了安宁疗护服务业务的医养结合机构，不适用于无医疗卫生资质的养老机构。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

生命终末期Endoflife

通常指预期生存期在6个月以内的患者。

安宁疗护Palliativecare

通过早期识别、评估和治疗，预防和缓解疼痛及其他身体、心理、社会和灵性问题，改善面临威胁

生命疾病的患者及其家属的痛苦，提高生活质量的一种方法。

安宁疗护服务团队Palliativecareteam

由临床医师、护士、心理师、药剂师、营养师、康复师、养老护理员、社会工作者、志愿者及宗教

人士等人员共同组成的多学科团队。

医养结合机构Integratedcarefacility

兼具医疗卫生资质和养老服务资质的医疗机构或养老机构。

4服务对象

经评估处于生命终末期的老年人。包括：

a)癌症晚期老年患者；

b)运动神经元、严重心脏衰竭等非癌症疾病老年患者；

c)高龄（≥80岁）生命终末期老年人。

生命终末期老年人家属。

5机构要求

基本要求

5.1.1应当依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）备案，同时在民

政部门进行养老机构备案。

1

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5.1.2应设置安宁疗护床位，设置要求应遵照国卫医发〔2017〕7号《安宁疗护中心基本标准和管理规

范（试行）》第四条。

建筑及设备要求

应遵照国卫医发〔2017〕7号《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》第四条及第五条。

药物配备与使用

5.3.1应配备吗啡等23种基本药物（见附录）。

5.3.2麻醉药品和第一类精神药品管理要求。

应按《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）进行管理。

应做好麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、调配、使用、回收等环节全过程管

理。

使用前家属应签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。

5.3.3超说明书用药者应征求患方知情同意。

6服务团队

人员配备

6.1.1应配备医生、护士及护理员，配备人数宜参照卫医政发〔2011〕21号卫生部关于印发《护理院

基本标准（2011版）》的通知中标准。

6.1.2如同时为安宁疗护中心，应遵照国卫医发〔2017〕7号《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试

行）》第三条进行人员配备。

6.1.3可根据机构实际配备适当的其他专业人员。

人员职能

6.2.1医生

应具有执业医师资格证书，遵守《中华人民共和国执业医师法》。

应接受过安宁疗护专业培训，具备专业知识理论和实践技能。

应为服务对象制定并实施个体化的生命终末期诊疗方案，进行相应的技术指导。

6.2.2护士

应具有护士资格证书，遵守《护士条例》。

应接受过安宁疗护专业培训，具备专业护理理论和实践技术操作能力。

应动态评估服务对象的安宁疗护需求，并制定与实施个性化生命终末期照护计划。

应做好巡视及病情变化观察，进行安宁疗护宣传教育和指导。

6.2.3护理员

应参加过安宁疗护护理照护知识和技能的培训，胜任照料工作。

6.2.4其他人员

应具备相应的从业资质。

心理师应评估服务对象及服务团队人员的心理状况，缓解心理问题及心理障碍，积极进行心

理咨询和治疗。

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营养师应动态评估老人的营养状况，按需制定和实施个体化的营养方案。

药剂师应参与制定用药计划，对用药做出正确指导。

康复师应评估老人功能状况，制定并实施个体化康复治疗方案。

社会工作者可协助磋商与疾病相关的家庭问题，协助服务对象申请公共服务。

志愿者可为服务对象提供倾听、陪伴、协助心愿完成等无私帮助。

宗教人士可对有宗教需求的服务对象进行精神关怀，提供合法的、符合宗教风俗习惯的服务

活动。

7服务内容

症状控制

7.1.1应评估和观察服务对象常见症状，包括但不限于疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、

呕吐、呕血、便血、腹胀、水肿、发热、厌食/恶病质、口干、睡眠/觉醒障碍（失眠）、谵妄等。

7.1.2应做好生命体征和病情的监测与记录。

7.1.3应制定控制症状的措施，开展镇痛镇静等支持治疗技术。

舒适照护

7.2.1应评估和观察服务对象舒适状况，包括但不限于病室环境管理、床单位管理、身体清洁、营养

支持、管道维护、排泄护理、卧位护理等。

7.2.2应制定操作要点、指导要点和注意事项，提供安全舒适的护理服务。

心理护理

7.3.1应评估服务对象的心理状态，明确存在的心理问题和服务需求。

7.3.2应制定心理疗护方案，包括但不限于言语沟通、行为互动、情绪疏导等。

7.3.3出现严重心理问题时应及时申请心理专业治疗介入。

社会支持

7.4.1可引导亲友陪伴和照料老人，坦诚沟通，表达关爱。

7.4.2可协调社会资源，维护老人在医疗保障、社会福利、慈善捐助、法律等方面的权益。

精神关怀

7.5.1应评估服务对象的精神需求和精神痛苦。

7.5.2应尊重服务对象的宗教信仰，获得精神平安。

7.5.3宜开展生命教育，陪伴和引导老人回顾生命、思考人生价值，探寻生命意义。

7.5.4可推广预立医疗照护计划/生前预嘱签署。

濒死期照护

7.6.1应评估和观察服务对象濒死期状况，包括但不限于临终吼鸣、脱水、谵妄、感知觉减退、皮肤

湿冷等。

7.6.2应采取相应的护理措施，并及时通知家属，做好善终和善后准备。

居丧照护

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7.7.1应尊重逝者，鼓励并指导家属参与遗体护理，保持遗体清洁，面部安详。

7.7.2应重视和预知家属的悲伤情绪反应，采取陪伴、倾听、交流等方式及适宜的悼念仪式，让家属

充分表达悲伤情绪，接受现实。

7.7.3宜定期随访。

8服务流程

识别与登记

8.1.1应由生命终末期老年人或家属提出申请，或医护人员结合临床症状提出建议。

8.1.2应由机构执业医师根据老年人病史、功能状态及预期生存期判断老年人是否符合机构的收治标

准。

8.1.3宜使用卡氏功能评分量表（KPS）初步评估老年人功能状态，运用姑息功能量表（PPS）评估老

年人预期生存期。

8.1.4应对符合准入标准的服务对象进行预约登记。

收治与评估

8.2.1应向服务对象发放《安宁疗护告患者（家属）书》，并签署《安宁疗护协议书（知情同意书）》。

8.2.2应由执业医师和注册护士共同完成评估，有条件时可增加社会工作者力量。

8.2.3评估内容包括临终患者病情（生存期）、疼痛等症状、临终患者及家属的心理与社会需求、社

会支持评估等。

8.2.4应使用观察、交谈、查阅病历等多种方法进行综合评估。

8.2.5入住机构后24小时内完成评估，并制定诊疗、照护计划。

8.2.6治疗过程中做好动态评估，包括生存期、生理需求、心理需求和社会需求。

照护

8.3.1应按计划执行诊疗、照护方案。

8.3.2应包含症状控制、舒适护理、心理社会支持及精神性关怀。

8.3.3可发挥中医药特色优势，开展中医药适宜技术项目，减轻患者疼痛、便秘、失眠、水肿、呃逆

等终末期症状。

8.3.4鼓励机构综合运用音乐治疗、芳香治疗、水疗等方法，提高患者生命质量。

转介

8.4.1转入标准

KPS宜小于等于70分，且预期生存期在6个月以内。

神志清楚的老年人应知晓自身病情与身体状况。

老年人或家属应同意接受安宁疗护，并签署知情同意书。

8.4.2转出标准

老年人死亡。

老年人病情进展，服务对象要求转介至其它服务场所。

老年人生命体征稳定，症状控制良好，与服务对象沟通获取同意后可转出。

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9服务质量管理

应建立质量管理体系，参照国家及当地安宁疗护服务政策、规范建立各项管理制度、工作制度、

岗位职责及技术规范。

应定期组织安宁疗护团队参加继续教育培训。

应配备专职质控人员，制定服务评价和质控标准并实施。

应按规范要求填写病情记录及相关表格并归档保存。

通过满意度调查、分析、评估、反馈等措施发现问题，持续提高机构安宁疗护服务质量。

5

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参考文献

[1]卫生部.卫生部关于印发《护理院基本标准（2011版）》的通知（卫医政发〔2011〕21号）[EB/OL]

（2011-03-21）[2022-05-01]./gzdt/2011-03/21/content_1828316.htm

[2]DB45/T1606-2017养老机构安宁（临终关怀）服务规范

[3]DB13/T2573-2017养老机构安宁疗护服务规范

[4]国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知

（国卫办医发〔2017〕5号）[EB/OL]（2017-01-25）[2022-05-01]./cms-

search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=3ec857f8c4a244e69b233ce2f5f270b3

[5]国家卫生计生委.国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知

（国卫医发〔2017〕7号）[EB/OL]（2017-01-25）[2022-05-01].

/yzygj/s3593/201702/2f50fdc62fa84cdd9d9a09d5162a661f

[6]国家卫生健康委办公厅民政部办公厅国家中医药管理局办公室.关于印发医养结合机构管理

指南（试行）的通知（国卫办老龄发〔2020〕15号）[EB/OL]（2020-09-27）[2022-05-01].

/post/1887

[7]上海市卫生健康委员会.上海市安宁疗护服务规范（沪卫基层〔2020〕9号）[EB/OL]（2020-08-

05）[2022-05-01].

/nw49248/20200920/15f042adfcdc48e29124235a8e6f7dc2_65515.html

[8]姑息治疗与安宁疗护基本用药指南[J].中国全科医学,2021,24(14):1717-1734.

6

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目次

前言...........................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4服务对象............................................................................1

5机构要求............................................................................1

6服务团队............................................................................2

7服务内容............................................................................3

8服务流程............................................................................4

9服务质量管理........................................................................5

参考文献........................................................................6

I

T/SMHISAXXXX—2022

医养结合机构安宁疗护服务规范

1范围

本文件规定了医养结合机构安宁疗护服务的术语和定义、服务对象、机构要求、服务团队、服务内

容、服务流程和服务质量管理。

本文件适用于开展了安宁疗护服务业务的医养结合机构，不适用于无医疗卫生资质的养老机构。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

生命终末期Endoflife

通常指预期生存期在6个月以内的患者。

安宁疗护Palliativecare

通过早期识别、评估和治疗，预防和缓解疼痛及其他身体、心理、社会和灵性问题，改善面临威胁

生命疾病的患者及其家属的痛苦，提高生活质量的一种方法。

安宁疗护服务团队Palliativecareteam

由临床医师、护士、心理师、药剂师、营养师、康复师、养老护理员、社会工作者、志愿者及宗教

人士等人员共同组成的多学科团队。

医养结合机构Integratedcarefacility

兼具医疗卫生资质和养老服务资质的医疗机构或养老机构。

4服务对象

经评估处于生命终末期的老年人。包括：

a)癌症晚期老年患者；

b)运动神经元、严重心脏衰竭等非癌症疾病老年患者；

c)高龄（≥80岁）生命终末期老年人。

生命终末期老年人家属。

5机构要求

基本要求

5.1.1应当依法取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门）备案，同时在民

政部门进行养老机构备案。

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5.1.2应设置