成人急性肺栓塞评估与管理指南总结2026

成人急性肺栓塞评估与管理指南总结2026目的《2026AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估与管理指南》是一项全新指南，为成人（≥18

岁）急性肺栓塞（acutePE）的评估、管理和随访提供全面建议。本指南的核心特色是引入AHA/ACC

急性肺栓塞临床分类体系，该体系可提高严重程度分级、预后评估和循证治疗决策的精准性。方法指南编写团队于2024

年

2

月至

2024

年

10

月进行了全面的文献检索，纳入

MEDLINE（通过

PubMed）、EMBASE、科克伦图书馆、医疗保健研究与质量局及其他相关数据库中发表的英文人体临床研究、综述和其他证据；并根据需要纳入了截至

2025

年

4

月发表的关键研究。结构本临床实践指南以循证医学和患者为中心，聚焦成人急性肺栓塞的评估与管理，涵盖从症状出现到临床随访的全过程，重点包括预后风险评估、急性肺栓塞的临床诊断、辅助心血管检查的合理应用，以及急性和亚急性期的管理。指南针对急性肺栓塞的循证诊断和管理策略（包括药物治疗、先进介入治疗和住院支持）及相关结局进行了阐述。核心要点1.提出全新的“急性肺栓塞临床分类体系”，包含

5

个类别（A-E）及亚类，按不良结局风险从低到高排序，旨在提高急性肺栓塞患者的严重程度分级、预后评估和循证治疗决策的精准性。2.无症状急性肺栓塞患者（AHA/ACCPEA

类）可从急诊科安全出院，无需住院治疗。3.有症状但临床严重程度评分较低的急性肺栓塞患者（AHA/ACCPEB

类），通常建议早期出院。4.有症状且临床严重程度评分升高的急性肺栓塞患者，包括生物标志物升高和/

或右心室功能障碍（AHA/ACCPEC

类）、早期心肺功能衰竭（AHA/ACCPED

类）以及持续性低血压为特征的心肺功能衰竭（AHA/ACCPEE

类），应住院治疗以优化治疗策略。5.先进治疗（包括全身溶栓、导管定向溶栓、机械取栓和外科血栓切除术）对AHA/ACCPEE1

类急性肺栓塞患者是合理的，对

AHA/ACCPED1-2

类急性肺栓塞患者可酌情考虑。6.建议建立肺栓塞反应团队（PERTs），以提高治疗时效性。7.对于需要初始胃肠外抗凝治疗的急性肺栓塞患者，推荐低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。8.对于适合口服抗凝治疗的急性肺栓塞患者，推荐直接口服抗凝药（DOACs）优于维生素

K

拮抗剂（VKAs）（除非存在禁忌证），以预防静脉血栓栓塞症（VTE）复发并减少大出血风险。9.对于首次急性肺栓塞且无主要可逆风险因素的患者，以及存在持续性风险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3-6

个月）后继续抗凝治疗，进入延长治疗阶段。10.急性肺栓塞患者在确诊后至少1

年内，每次复诊时均应评估与肺栓塞相关的症状和功能限制，以筛查慢性血栓栓塞性肺部疾病（CTEPD）或其他导致呼吸困难和功能限制的原因。前言自1980

年以来，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）一直致力于将科学证据转化为临床实践指南，为改善心血管健康提供建议。这些指南基于系统的证据评估和分级方法，是提供高质量心血管护理的基础。适当时，指南还会纳入成本效益分析的经济价值声明，相关方法可参考《AHA/ACC

成本

-

价值方法学声明》。《ACC/AHA

指南核心原则与制定流程》文件阐述了心脏病临床医生的最佳实践，以及指南制定所用方法的更多背景信息。关于美国食品药品监督管理局（FDA）药物和器械审批流程与

AHA/ACC

指南方法学的一致性细节，可参考《FDA

流程整合指南》。指南旨在定义适用于大多数（而非所有）情况的患者护理实践，不应替代临床判断。ACC和

AHA

在无商业支持的情况下赞助临床实践指南的制定和发布，编写和评审成员均为自愿参与。指南是

ACC

和

AHA

的官方政策，部分指南会与其他组织合作制定。美国心脏病学会/

美国心脏协会临床实践指南联合委员会主席：凯瑟琳・M・奥托（CatherineM.Otto）医学博士，FAHA，FACC1.

引言1.1

方法学与证据回顾本指南中的建议尽可能基于循证证据。指南编写团队于2024

年

2

月至

2024

年

10

月进行了初步的广泛证据检索，纳入

MEDLINE（通过

PubMed）、EMBASE、科克伦图书馆、医疗保健研究与质量局及其他相关数据库中发表的英文人体临床研究；并根据需要纳入了截至

2025

年

4

月发表的关键研究。最终证据表可在官网获取，汇总了编写团队制定建议所依据的证据。本指南中引用的参考文献并非包罗万象。1.2

编写委员会组成编写委员会成员包括普通心脏病学家、介入心脏病学家、心脏影像专家、重症监护医师、内科住院医师、心胸外科医生、高级执业护士、临床药剂师、血管医学医师、血管介入医师、血液科医生、肺科医生、急诊医学医师和患者代表，同时涵盖ACC、AHA、美国临床药学院、美国急诊医师学会、美国胸科医师学会、心血管造影和介入学会、医院医学学会、介入放射学会、血管医学学会、血管护理学会的代表。1.3

与企业及其他机构的关系ACC和

AHA

拥有严格的政策和方法，确保指南制定过程无偏见或不当影响。关于与企业及其他机构关系（RWI）的完整政策可在官网查询，指南附录

1

列出了委员会成员的相关

RWI

详细信息。表1AHA

和

ACC

相关出版物标题组织发表年份（参考文献）指南

胸痛的评估与诊断AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR2021（1）其他相关文件

大面积和次大面积肺栓塞的管理AHA2011（2）急性肺栓塞的介入治疗AHA2019（3）心房颤动/

静脉血栓栓塞症的抗凝和抗血小板治疗专家共识声明ACC2020（4）急性肺栓塞的外科治疗和机械循环支持AHA2023（5）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和慢性血栓栓塞性肺部疾病（CTEPD）的球囊肺动脉成形术AHA2024（6）注：ACC=美国心脏病学会；AHA=

美国心脏协会；ASE=

美国超声心动图学会；CHEST=

美国胸科医师学会；CTEPD=

慢性血栓栓塞性肺部疾病；CTEPH=

慢性血栓栓塞性肺动脉高压；MCS=

机械循环支持；PE=

肺栓塞；SAEM=

学术急诊医学学会；SCCT=

心血管计算机断层扫描学会；SCMR=

心血管磁共振学会；VTE=

静脉血栓栓塞症。1.4

同行评审委员会联合委员会任命了同行评审委员会对指南进行评审，评审成员由ACC、AHA

及合作组织提名。评审成员的

RWI

信息已提供给编写委员会，并在指南附录

2

中公布。1.5

指南范围本临床实践指南聚焦成人（≥18岁）急性肺栓塞的评估与管理，涵盖急性肺栓塞疑似患者的临床评估、初始实验室检查（特别是

D-

二聚体）以及影像学诊断的合理应用。指南引入急性肺栓塞临床分类体系，通过整合临床、血流动力学、呼吸相关因素，以及生物标志物和右心室大小与功能评估，实现更精准的严重程度分级、预后评估和循证治疗决策。急性肺栓塞的护理具有独特的多学科性，涉及急诊科、住院部和门诊，因此指南包含了关于适宜护理场所的建议，包括哪些患者可从急诊科出院并进行门诊管理、哪些患者需要住院、哪些患者应转入重症监护或中级护理单元。指南的本地实施需结合现有资源（如即时专科会诊、紧急超声心动图检查、急诊科门诊预约服务和先进介入治疗能力）进行调整，同时提供了关于哪些患者需要转运至资源更丰富的医疗机构，以及何时采用多学科肺栓塞反应团队（PERT）护理模式的建议。指南还针对循证管理策略（如抗凝治疗、下腔静脉滤器的应用、先进治疗手段（包括全身溶栓、导管定向溶栓、机械取栓和外科血栓切除术））进行了阐述，并对重症急性肺栓塞患者的镇静、通气、机械循环支持及其他血流动力学支持措施提出了建议。最后，指南提供了随访管理建议，包括患者教育、急性肺栓塞后的活动指导、长期抗凝治疗的指征，以及持续性症状和亚急性期功能障碍患者的评估。本指南聚焦急性肺栓塞，不包括静脉血栓栓塞症一级预防的预防性治疗建议；除与急性肺栓塞相关的情况外，深静脉血栓形成（DVT）的评估和治疗建议也不在本指南范围内；此外，尽管指南讨论了急性肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺部疾病（CTEPD）的初步评估，但确诊CTEPD（无论是否合并肺动脉高压）的管理也未纳入指南范围。编写委员会在制定本指南时，回顾了此前发表的

AHA/ACC

指南及相关科学声明，表

1

列出了与本指南相关的出版物。1.6

推荐类别与证据级别推荐类别（COR）表示建议的强度，反映获益与风险的比例；证据级别（LOE）根据临床试验和其他来源数据的类型、数量和一致性，对支持干预措施的科学证据质量进行评级（表2）。表2

美国心脏病学会

/

美国心脏协会推荐类别与证据级别应用标准（2024

年

12

月更新）推荐类别（强度）核心定义推荐表述示例1

类（强推荐）获益＞＞风险推荐；适用/

有用

/

有效

/

有益；应实施

/

给予

/

采取其他措施比较效果表述：治疗

/

策略

A

优先于治疗

B

推荐

/

适用；应选择治疗

A

而非治疗

B2a

类（中等推荐）获益＞风险合理；可能有用/

有效

/

有益比较效果表述：治疗

/

策略

A

可能优先于治疗

B

推荐

/

适用；选择治疗

A

而非治疗

B

是合理的2b

类（弱推荐）获益＞风险可能合理；可考虑；有用性/

有效性未知

/

不明确

/

不确定或证据不充分3

类：无获益（中等推荐）获益=

风险（通常基于

A

或

B

级证据）不推荐；不适用/

无用

/

无效

/

无益；不应实施

/

给予

/

采取其他措施3

类：有害（强推荐）风险＞获益可能有害；会造成伤害；与过高的发病率/

死亡率相关；不应实施

/

给予

/

采取其他措施证据级别（质量）定义A

级多项随机对照试验（RCT）的高质量证据；高质量

RCT

的荟萃分析；一项或多项经高质量注册研究证实的

RCTB-R

级（随机）一项或多项RCT

的中等质量证据；中等质量

RCT

的荟萃分析B-NR

级（非随机）一项或多项设计良好、执行规范的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据；此类研究的荟萃分析C-LD

级（有限数据）设计或执行存在局限性的随机或非随机观察性研究或注册研究；此类研究的荟萃分析；人体生理或机制研究C-EO

级（专家意见）基于临床经验的专家共识注：推荐类别与证据级别独立确定（任何推荐类别均可与任何证据级别组合）。C级证据并不意味着推荐强度弱，许多指南中涉及的重要临床问题无法通过临床试验解答，尽管缺乏

RCT

证据，但临床共识可能明确某一检查或治疗是有用或有效的。•干预措施的结局或结果应明确（如临床结局改善、诊断准确性提高或预后信息增加）。•对于比较效果推荐（1

类和

2a

类；仅

A

级和

B

级证据），支持使用比较性表述的研究应涉及所评估治疗或策略的直接比较。=证据质量评估方法正在不断发展，包括应用标准化、广泛使用且经验证的证据分级工具；对于系统评价，需纳入证据审查委员会。COR=推荐类别；EO=

专家意见；LD=

有限数据；LOE=

证据级别；NR=

非随机；R=

随机；RCT=

随机对照试验。2.

定义与分类2.1

定义•指南导向药物治疗：指临床评估、诊断检查以及药物和手术治疗的综合方案。对于所有推荐的药物治疗方案，使用者应参考药品说明书确认剂量，并评估禁忌证和药物相互作用。本指南推荐仅限于美国批准用于临床的药物、器械和治疗方法。•AHA/ACC

急性肺栓塞临床分类：通过整合多种临床、实验室和影像学参数，对肺栓塞的严重程度和预后进行分类的体系。•初始治疗阶段：急性肺栓塞后最初3-6

个月的抗凝治疗期。•延长治疗阶段：急性肺栓塞后抗凝治疗超过6

个月的时期。2.2

缩写词表缩写含义/

短语缩写含义/

短语APS抗磷脂综合征IVC下腔静脉AUB异常子宫出血LMWH低分子肝素BMI体重指数LV左心室BNP脑钠肽MAP平均动脉压BPA球囊肺动脉成形术MRA磁共振血管造影CDL导管定向溶栓MT机械取栓CKD慢性肾脏病NE去甲肾上腺素CPET心肺运动试验NEWS国家早期预警评分CPR心肺复苏NIV无创机械通气CT计算机断层扫描PA肺动脉CTEPD慢性血栓栓塞性肺部疾病PE肺栓塞CTEPH慢性血栓栓塞性肺动脉高压PESI肺栓塞严重程度指数CTPA计算机断层扫描肺动脉造影PH肺动脉高压CTV计算机断层扫描静脉造影PTE肺动脉血栓内膜切除术DOAC直接口服抗凝药PVFR肺静脉血流减少DVT深静脉血栓形成PVR肺血管阻力ECMO体外膜肺氧合RCT随机对照试验ED急诊科RPVO残余肺血管阻塞eGFR估算肾小球滤过率RV右心室FDA美国食品药品监督管理局SPECT单光子发射计算机断层扫描HFNC高流量鼻导管吸氧SVR体循环血管阻力ICH颅内出血TAPSE三尖瓣环平面收缩期位移ICU重症监护病房TTE经胸超声心动图UFH普通肝素VD/VT肺泡死腔率VE/VCO₂通气效率VKA维生素K

拮抗剂V/Q通气/

灌注VTE静脉血栓栓塞症3.

评估与诊断3.1

评估3.1.1

临床评估临床评估推荐建议（支持推荐的相关研究汇总于证据表）：推荐类别证据级别推荐建议1

类A

级对于出现疑似急性肺栓塞症状的患者，推荐进行针对性病史采集和全面体格检查，以协助判断急性肺栓塞的临床预测试概率。(1,2)2a

类B-R

级对于接受肺栓塞评估且经风险评估显示临床预测试概率为低或中等（＜50%）的成人患者，年龄校正

D-

二聚体值低于阈值（纤维蛋白原当量单位检测为年龄

×10μg/L）时，可有效排除肺栓塞，无需进一步影像学检查。(2-5)2a

类B-R

级对于疑似肺栓塞的成人患者，YEARS

算法

*

可用于识别无需影像学检查即可排除肺栓塞的患者。(2,3,6,7)2b

类B-NR

级对于妊娠期成人患者，可考虑使用妊娠适配版YEARS

标准识别无需影像学检查即可排除肺栓塞的患者。(8-10)*YEARS算法：存在以下≥1

项情况时，D-

二聚体阈值为

500μg/L：①

深静脉血栓形成的临床体征；②

咯血；③

肺栓塞为最可能的诊断。无

YEARS

标准相关情况时，D-

二聚体阈值为

1000μg/L。概述急性肺栓塞的及时诊断需要识别患者的静脉血栓栓塞症（VTE）易患风险因素。疑似肺栓塞患者的评估需整合临床病史、体格检查结果、实验室检查和影像学诊断。(11)急性肺栓塞的许多症状缺乏特异性，(12-18)

最常见的症状为胸膜炎性胸痛和呼吸困难，咯血、晕厥和休克则较少见。(17-19)

心动过速和低血压的体格检查结果可能提示血流动力学受损，呼吸急促和低氧血症可能提示气体交换存在显著异常。其他需关注的体征包括肺呼吸音减弱、胸膜摩擦音、颈静脉扩张、肺动脉第二心音亢进、胸骨旁抬举感，以及提示深静脉血栓形成（DVT）的下肢肿胀和压痛。然而，肺栓塞的诊断往往具有挑战性，仅有不到

10%

的接受肺栓塞评估的患者最终被确诊。(13-16)相关病史、体格检查和肺栓塞预测试概率评分可指导对潜在心肺疾病的合理检查（图1）。临床决策工具（如

Wells

评分、修订版

Geneva

评分和肺栓塞排除标准（PERC））常被用于整合病史和体格检查结果，评估肺栓塞的临床预测试概率（表

3）。推荐使用结合肺栓塞临床怀疑程度和实验室检查的临床决策工具，以区分需要进行诊断性影像学检查的患者和诊断可能性极低、无需影像学检查的患者。表3

临床决策规则临床预测试概率评分组成部分分值临床预测试概率分组及应用Wells

肺栓塞评分

(28)深静脉血栓形成的临床症状（下肢肿胀、触诊疼痛）3

分标准Wells

评分：低危＜2

分；中危

2-6

分；高危＞6

分改良

Wells

评分：肺栓塞可能＞4

分；肺栓塞不可能≤4

分

肺栓塞比其他诊断更可能3

分

心率＞100

次

/

分1.5

分

既往4

周内制动（≥3

天）或手术史1.5

分

既往深静脉血栓形成或肺栓塞史1.5

分

咯血1

分

恶性肿瘤病史1

分

肺栓塞排除标准(21)年龄＜50

岁；心率＜100

次

/

分；氧合血红蛋白饱和度≥95%；无咯血；无雌激素使用史；无既往深静脉血栓形成或肺栓塞史；无单侧下肢肿胀；既往

4

周内无需要住院的手术

/

创伤史-评估临床预测试概率（主观判断）是否＜15%（如

Wells

评分＜2

分）若所有标准均满足，肺栓塞可能性低，无需进一步检查修订版Geneva

评分

(29,30)年龄＞65

岁1

分修订版Geneva

评分：低危

0-3

分；中危

4-10

分；高危≥11

分简化修订版

Geneva

评分：低危

0-1

分；中危

2-4

分；高危

5-7

分；不可能

0-2

分；可能

3-7

分简化修订版Geneva

评分既往深静脉血栓形成或肺栓塞史3

分

/1

分

既往1

个月内全身麻醉下手术或下肢骨折史2

分

/1

分

活动性恶性肿瘤2

分

/1

分

单侧下肢疼痛3

分

/1

分

咯血2

分

/1

分

心率75-94

次

/

分3

分

/1

分

心率≥95

次

/

分5

分

/1

分

下肢深静脉触诊疼痛伴单侧水肿4

分

/1

分

注：DVT=深静脉血栓形成；PE=

肺栓塞。经

Klok

等人许可改编

(30)，版权所有

2008

年美国医学协会；经

LeGal

等人许可改编，以及经《内科医学年鉴》许可改编

(29)，版权所有

2006

年美国医师学会。D-二聚体可帮助对疑似肺栓塞患者进行风险分层，平衡检查的潜在危害与漏诊风险。(20,21)

肺栓塞评估中诊断工具的公认安全阈值（即失败率）为

2%。(20,21)

同时满足以下三项标准的患者，急性肺栓塞可能性极低：①D-

二聚体水平未超过正常阈值；②

肺栓塞临床预测试概率为低或中等（＜50%）；③

基线时未接受抗凝治疗。(2)

使用年龄校正

D-

二聚体或

YEARS

算法标准确定的

D-

二聚体阈值低于临界值时，可安全减少肺部影像学检查的需求。但在高患病率环境中，使用这些策略可能导致肺栓塞漏诊。(2,3)

近期针对妊娠期低、中等临床预测试概率肺栓塞患者的

D-

二聚体诊断策略研究表明，该方法既安全又能减少影像学检查的使用（有效性）。(10,22)

重要的是，大多数评估基于

D-

二聚体的诊断策略的研究均排除了接受抗凝治疗的患者。推荐建议专项支持文本1.针对性病史采集和体格检查期间，应评估肺栓塞的风险因素，包括近期手术、内科治疗住院史、制动、妊娠、雌激素使用、创伤、恶性肿瘤、炎症性疾病，以及遗传性和获得性血栓形成倾向等。其他可能因性别而异的风险因素包括动脉粥样硬化性心血管疾病、肺部疾病、恶性肿瘤、慢性静脉疾病、长期制动和激素治疗。(23)

这些风险因素有助于评估急性肺栓塞的预测试概率。肺栓塞的影像学检查指征受患者临床预测试概率的影响。将临床评估工具和实验室检查（如

D-

二聚体）作为诊断算法一部分的随机对照研究和观察性研究表明，影像学诊断性能得到改善，不必要的检查减少（见

3.1.2“诊断性检查”）。(1,2)2.对于肺栓塞临床预测试概率为低或中等的患者，年龄校正D-

二聚体策略是安全的，1-3

个月内静脉血栓栓塞症漏诊率低于

2%。一项针对

3346

例患者的前瞻性验证研究显示，50

岁以上、肺栓塞临床预测试概率为低或中等且

D-

二聚体值介于标准阈值（＜500μg/L）和年龄校正阈值（年龄

×10μg/L）之间的患者，3

个月失败率（漏诊静脉血栓栓塞症）为

0.3%（95%

置信区间：0.1%-1.7%）。(4,24)

一项大型个体患者数据荟萃分析证实了这些结果。(2)

此外，一项多中心整群随机试验发现，对于肺栓塞非高危患者（＜50%），即使结合

YEARS

算法，使用年龄校正

D-

二聚体的策略失败率也较低（＜2%，3

个月内确诊静脉血栓栓塞症）。(3)

值得注意的是，这些研究纳入的

D-

二聚体检测均报告纤维蛋白原当量单位，且排除了既往

24

小时内接受治疗性抗凝的患者。3.D-

二聚体特异性较低，且计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）的阳性率（CTPA

诊断肺栓塞阳性的比例）不断降低，因此需要为低危患者调整

D-

二聚体阈值。YEARS

算法的推导过程中，对于存在以下≥1

项情况的患者，D-

二聚体阈值设定为

500μg/L：深静脉血栓形成的临床体征、咯血和

/

或肺栓塞为最可能的诊断；对于无

YEARS

标准相关情况的患者，D-

二聚体阈值设定为

1000μg/L。最初的

YEARS

验证队列表明，该算法在所有概率水平的患者中均安全。(25)

欧洲一项针对低、中等概率（＜50%）肺栓塞患者的多中心整群随机非劣效性试验，比较了整合年龄校正

D-

二聚体的

YEARS

算法与单独使用年龄校正

D-

二聚体的效果，结果发现，YEARS

标准联合年龄校正

D-

二聚体的方法失败率低，且比单独使用年龄校正方法的效率更高。(3)

值得注意的是，YEARS

算法仅在未接受治疗性抗凝的患者中进行过研究。4.历史上，关于妊娠期疑似肺栓塞患者诊断策略的研究较少。过去十年中，妊娠期接受肺栓塞评估的患者使用CTPA

的比例有所增加。然而，大多数研究（包括最近一项主要针对急诊科评估患者的荟萃分析）显示，CTPA

阳性率较低，为

0%-10%，仅

4.1%

的妊娠期患者

CTPA

提示肺栓塞。(26,27)

两项前瞻性管理研究采用修订版

Geneva

或

YEARS

算法，对低至中等风险患者进行定量

D-

二聚体检测，结果显示失败率较低（即

3

个月内静脉血栓栓塞症发生率），分别为

0.0%（95%

置信区间：0.0%-1.0%）和

0.21%（95%

置信区间：0.04%-1.2%）。(10,22)

对于低危妊娠期患者，采用

D-

二聚体阈值为

1000μg/L

的

YEARS

算法，可使胸部影像学检查量降至最低。此外，妊娠适配版

YEARS

算法建议，有下肢症状且加压超声检查阳性的妊娠期患者，可安全接受抗凝治疗，不一定需要

CTPA

检查。(10)

采用该方法可安全避免

65%

的妊娠早期患者接受

CTPA

检查。3.1.2

诊断性检查诊断性检查推荐建议（支持推荐的相关研究汇总于证据表）：推荐类别证据级别推荐建议1

类A

级1.

对于出现疑似急性肺栓塞症状和体征的患者，若经验证的临床风险预测评分判定为高危（肺栓塞概率＞50%）或

D-

二聚体水平升高，推荐进行影像学检查以确认或排除肺栓塞。(1-7)1

类A

级2.

对于接受肺栓塞影像学评估的患者，阳性

CTPA

或高危通气

/

灌注（V/Q）扫描足以诊断肺栓塞。(1,2,4,8-11)1

类B-R

级3.

对于接受影像学评估的患者，推荐

CTPA

优先于

V/Q

扫描用于急性肺栓塞的确诊。(4,5,9,12)2a

类B-NR

级4.

对于出现疑似急性肺栓塞症状和

YEARS

标准相关表现且胸部

X

线片正常的妊娠期患者，采用低辐射剂量

CTPA

进行影像学评估优于低剂量灌注闪烁显像。(13,14)2a

类B-R

级5.

对于接受肺栓塞评估的患者，V/Q

单光子发射计算机断层扫描（SPECT）优先于平面

V/Q

扫描作为诊断性检查是合理的。(8,10)2a

类B-R

级6.

对于疑似急性肺栓塞但无法进行

CTPA

的患者，为提高诊断率，优先进行

V/Q

扫描而非对比增强磁共振血管造影（MRA）是合理的。(15-19)2b

类B-NR

级7.

对于确诊急性肺栓塞的患者，若存在深静脉血栓形成的临床表现，或深静脉血栓形成的存在会改变治疗方案或影响预后，进行下肢静脉

duplex

超声检查可能是合理的。(5,20-26)3

类：无获益B-NR

级9.

对于疑似急性肺栓塞的患者，不推荐超声心动图用于确认或排除肺栓塞诊断。(30,31)3

类：无获益B-R

级10.

对于疑似急性肺栓塞的患者，不推荐将下腔静脉（IVC）和下肢静脉计算机断层扫描静脉造影（CTV）作为

CTPA

的常规辅助检查用于诊断静脉血栓形成。(2,5,32)诊断性影像学检查结果报告：推荐类别证据级别推荐建议1

类B-R

级11.

对于接受

CTPA

检查的急性肺栓塞患者，为进行风险分层，推荐报告右心室（RV）/

左心室（LV）数值比（通过轴位或重建的四维心腔视图评估内径），而非主观量化评估。(33-37)-B-NR

级12.

对于接受经胸超声心动图检查的急性肺栓塞患者，应评估并报告以下右心室功能障碍相关参数，以辅助风险分层：RV/LV

舒张末期比、RV

舒张末期直径、三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）、估算右心室收缩压、RV

游离壁运动减退伴心尖保留（麦康奈尔征）、三尖瓣收缩期速度、室间隔矛盾运动，以及下腔静脉呼吸相塌陷情况。(31,38-44)2b

类B-NR

级13.

对于急性肺栓塞患者，报告

CTPA

上的慢性特征

*

可能有助于识别存在肺栓塞慢性后遗症（包括肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺部疾病）风险的患者。(45-48)•示例包括血管内网状结构、肺动脉退缩或扩张、支气管动脉扩张、右心室肥厚和室间隔扁平化。概述影像学检查对于肺栓塞的诊断和管理至关重要，但必须结合患者的肺栓塞临床预测试概率。目前诊断急性肺栓塞的标准影像学方法是CTPA，因其可及性广、成本相对较低、现代技术辐射暴露量（较低），且诊断性能优异。对于无法进行

CTPA

或

CTPA

并非最佳选择的患者，V/Q

扫描是合适的检查方法，尤其是结合

SPECT

时，诊断率优异。超声心动图不足以诊断肺栓塞，但对于确诊的有症状急性肺栓塞患者，评估右心室功能具有重要意义。应评估并报告右心室结构和功能相关参数，包括

RV/LV

舒张末期比、RV

舒张末期直径、TAPSE、估算右心室收缩压、RV

游离壁运动减退伴心尖保留（麦康奈尔征）、三尖瓣收缩期速度、心内血栓、室间隔矛盾运动，以及下腔静脉呼吸相塌陷情况。确诊急性肺栓塞时，还应在

CTPA

上评估并报告右心室功能障碍的证据。对于存在深静脉血栓形成临床表现或确认深静脉血栓形成会影响治疗的患者，选择性下肢静脉

duplex

超声检查可能有用。推荐建议专项支持文本1.肺栓塞的影像学检查指征受患者预测试概率的影响。将临床评估工具和实验室检查（如D-

二聚体）作为诊断算法一部分的随机对照研究和观察性研究表明，影像学诊断性能得到改善，不必要的检查减少。(1,2,4-6,9)2.对于经临床工具评估和实验室D-

二聚体检测判定为临床疑似肺栓塞的患者，阳性

CTPA

可作为确诊肺栓塞的独立检查。(1,2,4,27)

在此临床情况下，高危

V/Q

扫描对急性肺栓塞的诊断准确性也很高。对于无法进行

CTPA（如存在

CT

禁忌证）的患者，V/Q

扫描是首选的影像学检查方法。(8-11)3.基于可及性广、成本相对较低、现代技术辐射暴露量（较低）以及诊断性能优异等特点，CTPA

是诊断肺栓塞的标准影像学方法。(2,4,5,9)

早期研究中，当结果报告为

“无肺栓塞”

或

“有肺栓塞”

时，CTPA

与

V/Q

扫描（包括

SPECT）具有可比性。(2-5,10)

尽管计划进行比较研究，但目前缺乏关于这些技术诊断急性肺栓塞性能的现代数据。(12)

然而，目前确诊急性肺栓塞时更倾向于选择

CTPA

而非

V/Q

扫描，因为与

V/Q

扫描相比，CTPA

对周围型（非中央型）肺栓塞的检出率更高。(2,9)

前瞻性研究表明，CTPA

诊断性能优异，大多数情况下可为临床医生提供治疗决策依据；而

V/Q

扫描则无法达到这一效果。此外，确诊肺栓塞时可通过

CTPA

评估右心室情况，且可能发现其他诊断。(12)4.妊娠是静脉血栓栓塞症的获得性独立风险因素，在美国，肺栓塞占妊娠相关死亡的比例高达11%。(49)

尽管

CTPA

是普通人群的诊断标准，但人们担心其对妊娠期患者和胎儿的辐射暴露。近期一项采用标准化方案和现代技术的低剂量

CTPA

前瞻性研究发现，乳腺组织、子宫（胎儿）的辐射吸收剂量以及母体有效剂量均远低于此前公布的数据。(50)

科克伦分析纳入了

11

项以肺栓塞临床随访为参考标准的研究，报告了妊娠期

CTPA

和肺闪烁显像的诊断准确性。(13)

结果发现，CTPA

和肺闪烁显像（包括

SPECT

与平面

V/Q

联合检查以及仅

V/Q

灌注扫描）均具有高阴性预测值和高灵敏度。(13)

两种检查方法的非确定性结果发生率相近，由于数据异质性和参考标准不完善，作者无法确定哪种检查准确性更高。(13)

一项来自具有低剂量仅灌注肺扫描经验的学术中心的回顾性数据显示，胸部

X

线片无异常的妊娠期患者，采用该方法排除肺栓塞的阴性预测值为

100%。(14)

总体而言，在经验丰富的医疗中心，现代低剂量仅灌注肺扫描和低剂量

CTPA

方案对于排除妊娠期患者的肺栓塞均有效且安全。但实际上，与仅灌注扫描相比，CTPA

可能更便于使用、可及性更高，且有机会发现其他诊断并评估右心室情况，因此可能更受青睐。5.与平面V/Q

成像相比，V/QSPECT

诊断肺栓塞的可重复性和特异性更高，且辐射剂量更低。(8,10)6.部分研究显示，25%-28%

的患者

MRA

诊断肺栓塞的结果不确定。(15,16)

即使获得最佳成像效果，其对段和亚段肺栓塞的诊断灵敏度也有限。(15,16)

其他来自经验丰富的中心的研究采用标准化方案（包括延长对比剂注射持续时间以匹配采集时间和屏气），结果显示对比增强

MRA

诊断急性肺栓塞和其他临床可干预诊断的临床性能与

CTPA

相似。(17-19)

然而，与

CTPA

或

V/QSPECT

相比，MRA

成本更高、可及性更低，通常不适合作为肺栓塞的诊断方法。(17-19)

但在大多数情况下，对于存在

CTPA

禁忌证的患者，V/QSPECT

是诊断肺栓塞的首选方法（推荐建议

2）。7.对于确诊急性肺栓塞的患者，根据深静脉血栓形成症状的存在情况，静脉duplex

超声可在

44%-71%

的患者中发现合并的深静脉血栓形成。(22)

然而，对疑似肺栓塞患者常规评估深静脉血栓形成并不能提高肺栓塞的诊断率，反而会增加医疗成本。(25)

一项针对疑似肺栓塞患者的随机对照试验，比较了

D-

二聚体、下肢静脉超声和

CTPA

联合诊断策略与仅

D-

二聚体和

CTPA

诊断策略的效果，结果显示两组肺栓塞诊断率和

3

个月随访时静脉血栓栓塞症复发率无差异。(5)

但其他针对确诊有症状肺栓塞患者的研究发现，合并深静脉血栓形成的患者与未合并深静脉血栓形成的患者相比，全因死亡率和肺栓塞相关死亡率风险增加。(20-22,26)

有症状深静脉血栓形成患者的风险尤其高。(22)

目前尚无数据支持或反驳在肺栓塞诊断时识别深静脉血栓形成，作为临床风险预测工具或其他风险分层参数（如生物标志物或右心室功能障碍证据）的辅助手段。然而，在某些情况下，识别深静脉血栓形成可能会改变患者的临床管理，例如对于髂股静脉深静脉血栓形成患者，可考虑采用导管介入治疗深静脉血栓形成以降低血栓后综合征风险；若无法进行抗凝治疗，识别深静脉血栓形成可能会影响下腔静脉滤器的使用决策。此外，在特定情况下，可考虑进行基线影像学检查，以避免未来对

anticoagulation

失败的担忧。(23,24)8.操作规范的CTPA

对于评估主肺动脉和叶肺动脉受累的肺栓塞效果优异。随机对照试验和荟萃分析表明，无论肺栓塞临床预测试概率如何，CTPA

结果为阴性时，3

个月随访期间肺栓塞复发率总体较低。(4,5,9,27)CTPA

结果为阴性时，辅助进行下肢静脉

duplex

超声检查无助于提高肺栓塞检出率。(5)V/QSPECT

诊断肺栓塞的特异性和灵敏度也较高（推荐建议

5）。(8,10,29)9.对于疑似肺栓塞的患者，仅依靠超声心动图不足以确认或排除诊断。大多数急性肺栓塞患者不会出现右心室功能障碍的证据；此外，超声心动图上右心室功能障碍的体征对肺栓塞诊断的灵敏度较低。(30,31)

血流动力学受损患者的超声心动图诊断肺栓塞性能有所提高，但总体特异性仍不理想（64%）；因此，肺栓塞诊断应通过直接、专门的肺栓塞影像学检查确认。(30)10.下腔静脉和下肢近端静脉计算机断层扫描静脉造影（CTV）并不能显著提高单独使用

CTPA

诊断肺栓塞的性能。(2)

一项研究中，164

例肺栓塞患者中，CTPA-CTV

在

105

例患者中发现了深静脉血栓形成。(5)3

例（3%）患者仅在

IVC

或盆腔静脉发现血栓，89

例（85%）患者仅在股静脉发现血栓，13

例（12%）患者在上述两处均发现血栓。(2)

因此，大多数深静脉血栓形成可通过下肢静脉

duplex

超声检查识别。(5)

另一项针对

235

例因临床怀疑肺栓塞就诊于急诊科的患者的前瞻性研究，对其进行了

CTPA、CTV

和下肢静脉

duplex

超声检查。CTPA-CTV

联合检查使静脉血栓栓塞症诊断率提高了

3.8%（即

CTPA

未发现肺栓塞但存在深静脉血栓形成）；然而，9

例病例中有

6

例为假阳性，且

CTV

漏诊了

6

例经静脉

duplex

超声检查确诊的深静脉血栓形成病例。与静脉

duplex

超声检查相比，CTV

的阴性预测值较高（93.2%），但阳性预测值较低（66.7%），这表明静脉

duplex

超声检查更适合用于深静脉血栓形成的检测。(32)

此外，CTV

会增加患者的辐射暴露。11.当进行CTPA

以诊断肺栓塞时，应报告评估右心室应变的参数，包括右心室

/

左心室数值比（通过轴位或重建的四维心腔视图评估内径），而非主观量化评估。(33-35,37)CTPA

评估发现的右心室功能障碍是住院死亡、30

天死亡率和肺栓塞相关临床恶化的独立预测因子。(33-36)CTPA

评估右心室

/

左心室比≥1.0

时，灵敏度为

85%（95%

置信区间：81%-89%），特异性为

72%（95%

置信区间：67%-77%）；而右心室

/

左心室比≥0.9

时，灵敏度为

92%（95%

置信区间：89%-95%），特异性为

56%（95%

置信区间：46%-66%）。(33)

右心室相对于左心室的扩大程度可能比二元正常

/

异常评估更具预测价值。12.对于接受经胸超声心动图评估急性肺栓塞的患者，应根据当地专业水平，尽可能全面地报告右心室功能障碍和应变相关参数。这些参数包括RV/LV

舒张末期比、RV

舒张末期直径、TAPSE、估算右心室收缩压、RV

游离壁运动减退伴心尖保留（麦康奈尔征）、三尖瓣收缩期速度、室间隔矛盾运动，以及下腔静脉呼吸相塌陷情况。(31,38-44)

接受过超声心动图专业培训（包括目标导向超声心动图或正规经胸超声心动图培训）的医师，在急性肺栓塞患者中检测右心室功能障碍相关参数的性能良好。(40-42)

若存在≥1

项右心室功能障碍参数，检测的灵敏度和特异性会提高（表

4）。(31,41)表4

超声心动图评估右心室功能障碍的最佳方法

(44)评估指标推荐评估技术参数定义右心室直径1.

右心室聚焦心尖四腔心切面舒张末期2.

心尖四腔心切面1.

舒张末期直径＞30mm(31,37,42,51)2.

右心室基底段舒张末期直径＞42mm(44,51)RV/LV

比舒张末期比（心尖或剑突下切面）RV/LV＞0.9(37,42,51)TAPSE(42)在标准心尖四腔心切面，通过M

型超声测量右心室环段在纵向平面从舒张末期到收缩末期的收缩位移距离（cm）TAPSE＜1.6cm

为异常

(42,44,51)肺动脉高压的多普勒证据组织多普勒成像肺动脉加速时间＜90ms，或

RV/

心房压差＞30mmHg(31,51)三尖瓣收缩期速度心尖或剑突下四腔心切面三尖瓣收缩期速度＞2.6m/s(31,51)注：EDD=舒张末期直径；LV=

左心室；RV=

右心室；TAPSE=

三尖瓣环平面收缩期位移。13.为诊断急性肺栓塞而进行的CTPA

上若存在肺栓塞慢性特征，可能提示患者存在肺栓塞长期后遗症（如慢性血栓栓塞性肺部疾病、肺栓塞后功能障碍）风险。(45-48)

经专业放射科医生评估，CTPA

诊断慢性血栓栓塞性肺部疾病的灵敏度和特异性较高。(47)

队列研究发现，随访期间慢性血栓栓塞性肺部疾病与影像学上存在≥3

项以下放射学参数密切相关：血管内网状结构、肺动脉退缩或扩张、支气管动脉扩张、右心室肥厚或室间隔扁平化，这些特征可能有助于早期识别高危患者。(46,48)

一项针对慢性血栓栓塞性肺部疾病肺动脉内膜切除术术前患者的回顾性研究，对肺静脉血流减少（PVFR）进行了研究。(45)

肺静脉血流减少（PVFR）定义为引流至左心房的肺静脉中存在至少

2cm

的充盈缺损，且左心房衰减＞160

亨斯菲尔德单位。(45)

该研究报告，慢性血栓栓塞性肺部疾病患者中肺静脉血流减少（PVFR）的识别重复性高，且与急性肺栓塞患者相比，灵敏度和特异性更高。(45)

肺静脉血流减少（PVFR）并非肺动脉高压的特征。3.2

肺栓塞结局风险分层肺栓塞的临床表现谱广泛，从无症状疾病到心源性休克和心脏骤停不等。因此，肺栓塞需要快速、精准的风险评估，以确定预后、指导治疗决策并改善患者结局。随着人们认识到即使在广泛分类范围内，结局也存在很大差异，肺栓塞的分类不断发展。2011年，AHA

科学声明推荐将肺栓塞分为

3

类：低危、次大面积和大面积肺栓塞。(1)

随后，2019

年欧洲心脏病学会制定了风险分层方案，将肺栓塞分为

4

类：低危、中低危、中高危和高危。(2)（表

5）。进一步明确风险类别内结局的异质性、识别以呼吸功能障碍而非血流动力学受损为主的表现，以及识别早期心肺功能衰竭状态的患者，已成为循证临床实践中的关键优先事项。AHA/ACC

急性肺栓塞临床分类（图

2）旨在通过整合多种临床、实验室和影像学参数，描述肺栓塞的严重程度和预后。根据最严重的临床、实验室和影像学指标，选择

A-E

类别及

1-3

亚类。值得注意的是，随着患者的后续评估，可能会在不同类别之间转换。对于存在明显呼吸异常的患者，可在亚类后添加呼吸修饰符（R）或指定其独立亚类。表5

急性肺栓塞风险分类体系的演变年份组织风险类别临床标准2011AHA

科学声明

(1)低危血压正常；无右心室功能障碍或心肌坏死（肌钙蛋白升高）

次大面积收缩压≥90mmHg，且存在右心室功能障碍或心肌坏死

大面积收缩压＜90mmHg

持续＞15

分钟或需要正性肌力药物支持2019欧洲心脏病学会急性肺栓塞风险方案(2)低危风险评分未升高（如PESII-II

级或

sPESI=0）；影像学检查显示右心室正常

中低危风险评分升高（如PESIIII-IV

级或

sPESI≥1）；肌钙蛋白或影像学右心室功能障碍指标无阳性或仅

1

项阳性

中高危风险评分升高（如PESIIII-IV

级或

sPESI≥1）；肌钙蛋白和影像学右心室功能障碍指标均阳性

高危血流动力学不稳定2026AHA/ACC

急性肺栓塞临床分类A

类亚临床型——

偶发且无症状肺栓塞

B

类有症状肺栓塞，临床严重程度评分低（如PESII-II

级、sPESI=0、Hestia=0）

C

类有症状肺栓塞，临床严重程度评分升高（如PESIIII-V

级、sPESI≥1、Hestia≥1）

D

类早期心肺功能衰竭（如正常血压性休克）

A级（病情最轻）

聚焦于无症状且偶然确诊的肺栓塞（PE）。A

级急性肺栓塞患者通常因其他指征接受计算机断层扫描（CT）检查时被发现，且无肺栓塞临床疑似表现。A1

级急性肺栓塞的典型病例为：无症状肺癌患者，在肿瘤分期胸部CT

检查中发现左下叶亚段肺栓塞。B级

聚焦于有症状的急性肺栓塞患者，且经validated

严重程度评分评估为不良预后低风险（如肺栓塞严重程度指数（PESI）≤85

分、简化版肺栓塞严重程度指数（sPESI）＜1

分、赫斯提亚标准（Hestia）＜1

分）（详见

3.2.1

节

“基于临床风险评分的风险评估”）。B1

级包含单发或多发亚段肺栓塞患者，B2

级包含段及以上近端肺栓塞患者。区分亚段肺栓塞的目的在于：急性肺栓塞的栓塞部位及是否合并深静脉血栓形成（DVT），可能影响患者分诊决策（即门诊居家治疗vs

住院治疗）与抗凝治疗决策。B2

级急性肺栓塞的典型病例为：髋关节置换术后出现胸膜炎性胸痛，sPESI

评分为

0

分，CT

检查发现右下叶段肺栓塞且无右心室扩大的患者。C级

聚焦于有症状的急性肺栓塞患者，且经validated

严重程度评分评估为不良预后高风险（如PESI＞85

分、sPESI≥1

分、Hestia≥1

分）。亚级分类用于区分是否存在心肺功能障碍。生物标志物包括心肌肌钙蛋白I/T与脑钠肽（详见3.2.3

节

“心脏生物标志物”）。右心室大小或功能异常通过超声心动图或CT

评估（详见

3.2.4

节

“用于危险分层的右心室影像学检查”）。当患者存在低氧血症、呼吸急促或需要吸氧时，标注呼吸修饰符R。C1R

级急性肺栓塞的典型病例为：乳腺癌患者突发呼吸困难、心动过速、低氧血症，CT

提示双侧大叶性肺栓塞，但无右心室扩大且肌钙蛋白未升高。D级

聚焦于心肺功能衰竭前期状态，如血压正常型休克或即将需要呼吸支持的患者。亚级分类用于区分心血管功能受损与肺功能受损（详见3.2.2

节

“血流动力学评估”）。D1

级为出现一过性或反复性低血压（含相较于基线血压的相对性低血压）的患者，低血压持续时间短或经液体复苏后缓解，且无组织灌注不足或终末器官功能障碍表现。与之相对，D2

级患者需同时存在组织灌注不足或终末器官功能障碍（如急性缺血性肾损伤、乳酸持续升高）与一过性低血压。静脉补液试验通常指静脉输注500~1000mL

生理盐水。休克评分升高定义为心血管造影与介入学会（SCAI）休克分级

B/C

级。D2

级急性肺栓塞的典型病例为：脊柱术后患者突发呼吸困难、心动过速、低氧血症，收缩压正常，CT

提示双侧主肺动脉急性肺栓塞，伴肌酐升高、平均动脉压（MAP）降低。若患者需要**＞6L/min

鼻导管吸氧或使用无重吸面罩**，则标注呼吸修饰符R。E级（病情最重）

聚焦于心肺功能衰竭状态。亚级分类用于区分反复性/

持续性低血压（血