心肌梗死诊疗规范

心肌梗死诊疗规范一

详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史

二

实验室检查常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉CT、冠状动脉造影，必要时行放射性核素检查。三

诊断及并发症：1、急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。(3)血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。②乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH2>1。③天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第(1)和/或(3)、(4)项均可确诊。2、亚急性心肌梗死急性心肌梗死后7-14天就诊的心肌梗死。3、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。4、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。四、鉴别诊断1、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于30分钟。发作时虽有ST-T波改变，但为一过性，不超过24小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性P波，右胸及左胸V1-3T波倒置。心电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。

五、急性心肌梗死治疗(一)、监护和一般治疗：绝对卧床休息，心电监护，间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。(二)、解除疼痛：杜冷丁50-l00mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)、限制梗死面积(1)、再灌注心肌：1)．溶解血栓疗法：适应症：持续性胸痛大于半小时，相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联>0．1mv，胸导>0.2mv，发病≦6小时者。若患者来院时已经是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌症：1．两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2．高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍>180/110mmHg者。3．高度怀疑夹层动脉瘤者。4．有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时或半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)。5．有出血性视网膜病史。6．各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7．严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g，连服三天，后改服50-100mg，出院后长期服用。a尿激酶(UK)：150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100m15％-10％葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。b链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml5%-10％葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。c重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA：近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝

血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg，每12小时一次，持续3-5天。监测项目：1、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁，右室梗塞仍做18导联心电图)，以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。3、用肝素者需要监测凝血时间：可用Leewhite三管法：正常为4-12分钟，或APTT法，正常为35-45秒。4、发病后6，8，10，12，16，20小时查CK，CK-MB。2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：a直接PTCA：AMI早期(发病12小时内)，通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊PTCA条件，若患者有急诊PTCA指征，应建议患者转上级医院治疗。b急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。c补救PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。(2)、硝酸甘油：静滴5-10ug／min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。(3)、β受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β受体阻滞剂禁忌症者。(4)、钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。(5)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用韭甾体抗炎药的肾功不全者。(四)抗凝治疗：肝素：肝素以600-800IU／h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mg／d，能耐受者应长期服用。氯毗格雷：无论是否接受溶栓或PTCA治疗，入院时即给予氯吡格雷300mg／d，能耐受者应长期服用。(五)消除心律失常：如出现传导阻滞，可根据症状酌情行临时起搏器植入术，出现室性心律失常可酌情予以利多卡因或胺碘酮，必要时予以电复律(见具体章节)(六)控制休克：予以血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺等)、补液等(见具体章节)(七)治疗急性心力衰竭：(见具体章节)(八)其他治疗：1．促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等2．极化液疗法：氯化钾1.5克