医院院感管理考核制度

PAGE医院院感管理考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准进行考核。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价各部门及人员的医院感染管理工作。3.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，具有可操作性和针对性。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时采取措施加以改进，不断提高医院感染管理水平。二、考核组织与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染管理工作的决策机构，负责制定医院感染管理考核制度、审定考核方案、研究解决医院感染管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门医院感染管理部门是医院感染管理考核工作的具体组织实施部门，负责制定考核计划、组织考核人员培训、实施考核工作、汇总考核结果、提出整改意见并跟踪整改落实情况。（三）各科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作的自查自纠，配合医院感染管理部门做好考核工作，并根据考核结果进行持续改进。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室成立医院感染管理小组，明确小组成员职责，定期开展活动。（10分）未成立科室医院感染管理小组扣5分；小组成员职责不明确扣3分；未定期开展活动扣2分。2.科室制定医院感染管理工作计划和总结，并有针对性的改进措施。（8分）无工作计划和总结扣4分；计划和总结缺乏针对性，无改进措施扣4分。3.医院感染管理相关制度健全，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，并严格执行。（12分）每缺一项制度扣3分；制度执行不到位，发现一处问题扣1分。（二）医院感染监测1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。（15分）未开展医院感染病例监测扣8分；漏报医院感染病例1例扣2分；对医院感染病例未及时报告和处理扣5分。2.定期对医院感染监测资料进行分析、总结，提出改进措施。（10分）未定期进行监测资料分析总结扣5分；分析总结不深入，无改进措施扣5分。3.开展环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等，监测结果符合标准要求。（10分）未按规定开展环境卫生学监测扣5分；监测结果一项不符合标准要求扣2分。（三）消毒隔离1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好。（8分）科室布局不合理，清洁区与污染区未分区扣4分；通风不良扣4分。2.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合要求，有消毒灭菌效果监测记录。（12分）消毒灭菌方法不正确扣6分；无消毒灭菌效果监测记录扣6分。3.无菌物品管理规范，存放符合要求，有有效期标识，无过期使用现象。（10分）无菌物品存放不符合要求扣5分；有无菌物品过期使用现象扣5分。4.医务人员严格执行手卫生制度，手卫生依从性和正确率符合要求。（10分）医务人员手卫生依从性不符合要求扣5分；手卫生正确率不符合要求扣5分。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集、存放规范，有明显标识。（10分）医疗废物未分类收集扣5分；存放不规范，无明显标识扣5分。2.医疗废物交接登记完整，资料保存齐全。（8分）交接登记不完整扣4分；资料保存不齐全扣4分。3.医疗废物处置符合规定，无流失、泄漏、扩散等事件发生。（12分）医疗废物处置不符合规定扣8分；发生医疗废物流失、泄漏、扩散等事件扣12分。（五）抗菌药物管理1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物。（15分）存在抗菌药物不合理使用现象扣10分；出现抗菌药物超常使用情况扣15分。2.定期对科室抗菌药物使用情况进行分析、评估，有针对性的改进措施。（10分）未定期进行抗菌药物使用情况分析评估扣5分；分析评估不深入，无改进措施扣5分。四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期或不定期对各科室进行日常检查，检查内容包括组织管理、医院感染监测、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物管理等方面。2.专项检查：针对医院感染管理工作中的重点环节、重点部门或存在的突出问题，开展专项检查。3.病例调查：对医院感染病例进行调查，核实诊断、报告、治疗及防控措施落实情况。4.资料查阅：查阅各科室医院感染管理相关文件、记录、报告等资料。（二）考核频率1.医院感染管理部门每月对各科室进行至少一次全面检查。2.每季度开展一次医院感染管理专项检查。3.每年对医院感染管理工作进行一次综合考核评估。五、考核结果与应用（一）考核结果考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。1.优秀：考核得分90分及以上，科室医院感染管理工作成绩突出，各项指标均符合要求，无医院感染暴发事件发生。2.合格：考核得分6089分，科室医院感染管理工作基本符合要求，存在一些问题，但能及时整改，未造成严重后果。3.不合格：考核得分60分以下，科室医院感染管理工作存在较多问题，整改不力，或发生医院感染暴发事件。（二）结果应用1.与科室绩效挂钩：考核结果作为科室绩效考核的重要组成部分，优秀科室给予一定的奖励，不合格科室扣减相应绩效分数。2.与个人绩效挂钩：医院感染管理工作考核结果与科室工作人员个人绩效挂钩，对在医院感染管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励，对工作不力的个人进行批评教育或相应处罚。3.整改跟踪：对考核中发现的问题，医院感染管理部门下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪整改落实情况。整改后仍不符合要求的，将加重处罚。4.持续改进：各科室根据考核结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施，不断提高医院感染管理水平。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理考核结果优秀的科室，给予以下奖励：颁发“医院感染管理先进科室”荣誉证书；给予一定的物质奖励，奖励金额根据医院实际情况确定。2.对在医院感染管理工作中表现突出的个人，给予以下奖励：颁发“医院感染管理先进个人”荣誉证书；给予一定的物质奖励，奖励金额根据医院实际情况确定；在职称晋升、评先评优等方面予以优先考虑。（二）惩罚1.对医院感染管理考核结果不合格的科室，给予以下惩罚：全院通报批评；扣减科室当月绩效分数，扣减金额根据医院实际情况确定；科室负责人向医院感染管理委员会作出书面检讨。2.对因医院感染管理工作不力导致医院感染暴发事件的科室和个人，按照医院相关规定严肃处理，包括但不限于：给予行政处分；扣发绩效奖金；暂停相关人员执业活动；情节严重的，依法追究法律责任。七、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容应包括医院感染管理法律法规、规章制度、技术规范、防控知识等。（二）培训对象1.医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。2.新入职人员、进修人员、实习人员等。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室每月组织至少一次本科室人员的医院感染管理知识培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和资料，供工作人员自主学习。4.