2026年医院医保办年度工作计划

汇报人:XXXX2026.03.022026年医院医保办年度工作计划CONTENTS目录01

工作总体思路与核心目标02

医保政策宣贯与培训体系建设03

医保服务流程优化与体验提升04

医保费用精细化管理05

医保信息化建设与智能监管CONTENTS目录06

基金安全与风险防控机制07

团队能力建设与协作机制08

重点任务分解与进度安排09

预期成效与考核评估工作总体思路与核心目标01指导思想与基本原则01指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，严格落实国家、省、市医疗保障工作决策部署，紧扣“保基本、强基础、促公平、可持续”目标，以基金安全为底线，以服务提质为核心，以改革创新为动力，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、监管协同等重点工作，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。02基本原则坚持以人民健康为中心，把保障参保人员基本医疗需求作为出发点和落脚点；坚持基金安全可持续，强化基金预算管理和风险防控；坚持改革创新，深化医保支付方式改革，提升医保管理科学化、精细化水平；坚持协同治理，加强与医保部门、定点医药机构等的沟通协作，形成工作合力。2026年核心工作目标设定

基金安全与效率目标统筹基金结余率控制在3%以内，违规扣款同比下降50%，确保医保基金安全高效运行。

医疗质量与运营效率目标CMI值提升0.15，平均住院日下降0.8天，推动医院精细化管理和高质量发展。

患者服务体验目标患者自付比例下降2个百分点，医保结算时间缩短至48小时，提升参保患者就医获得感与满意度。

政策执行与合规目标DRG/DIP入组准确率≥98%，医保基金使用合规率保持在98.5%以上，严格执行国家及地方医保政策。重点任务框架与实施路径

支付改革深化工程全面推进DRG/DIP支付方式改革，实现二级及以上公立医疗机构全覆盖，建立病种盈利雷达图，对红色预警病种实施三方共管与“病种熔断”机制。

基金安全守护行动升级智能监控系统2.0，开发“场景化”监控模块，全年筛查异常数据10万条以上，对红、黄、绿三级预警分类处置，确保基金使用合规率达98%以上。

服务体验提升计划推进“一网通办”提质增效，90%以上医保服务事项纳入“全程网办”，优化异地就医备案流程，实现“零材料”备案，提升患者满意度至95%以上。

政策宣传与培训体系构建建立“分层分类、精准滴灌”宣传体系，针对医疗机构每季度组织政策培训会，针对参保群众开展“医保进万家”活动，全年覆盖80%以上社区（村）。

医保信息化赋能建设建设“医保数据中台”，打通九大系统数据，实现医保智能审核、基金风险预警等功能，推广医保电子凭证全场景应用，支持刷脸支付等新型支付方式。医保政策宣贯与培训体系建设02国家医保新规解读与落地

门诊共济与个人账户改革全面落实职工医保门诊共济保障机制，取消单位缴费划入个人账户部分，建立普通门诊统筹。预计全年门诊统筹结算人次将达[X]万，基金支出[X]万元，有效减轻参保职工门诊就医负担。

异地就医直接结算优化推进省内异地就医“免备案”政策，实现参保人员持社保卡或医保电子凭证在省内定点医药机构直接结算。跨省异地就医推行“零材料”备案，通过国家医保服务平台APP签署电子承诺书即可办理，急诊抢救患者72小时内补办备案不影响报销比例。

DRG/DIP支付方式深化全面深化DRG/DIP支付方式改革，实现二级及以上公立医疗机构全覆盖。建立“权重—难度—质量”三维评价体系，优化临床路径，控制医疗费用不合理增长，目标CMI值提升0.15，平均住院日下降0.8天。

慢特病保障政策调整执行全国统一的48种慢特病核心目录，简化认定流程，凭二级医院门诊病历即可线上申请，最快3天生效。门诊慢病报销取消起付线，职工医保基层医院报销比例达75%-85%，居民医保基层医院可达90%，并支持最长12周长处方。分层分类培训机制构建临床科室主任专项培训重点解读医保政策导向、DRG/DIP支付改革对科室运营的影响及管理责任，全年组织4次专题培训，提升科主任政策把控与成本管控能力。医护人员常态化培训围绕医保诊疗规范、费用控制要点、编码规则等开展季度培训，采用“线上微课+线下工作坊”形式，全年覆盖3186人次，考核合格率纳入科室绩效。医保联络员能力提升计划每月组织医保联络员沙龙，邀请专家授课，内容涵盖DRG分组、医保目录等，全年培训6期，提升其政策传递与科室内部指导能力，降低人员流动影响。窗口服务人员技能培训针对结算操作、政策解答、服务礼仪开展月度培训，强化“综合柜员制”服务能力，确保平均等候时间控制在4分钟以内，提升患者满意度。宣传方式创新与效果评估新媒体宣传矩阵构建

制作生动有趣的医保政策宣传短视频，通过医院官方抖音、快手等平台发布；定期开展医保政策直播活动，邀请医保部门专家和医院医保办人员在线解答患者疑问，增强与患者的互动和沟通。传统宣传渠道优化

在医院门诊大厅、各科室显眼位置张贴医保政策宣传海报，内容涵盖医保报销范围、报销比例、就诊流程等重要信息；利用医院官方网站、微信公众号等网络平台定期发布医保政策解读文章和视频。宣传效果量化评估机制

通过统计短视频播放量、直播观看人数及互动留言量，评估新媒体宣传效果；通过问卷调查、现场咨询量等方式，了解参保患者对医保政策的知晓率和满意度，持续优化宣传内容和方式。医保服务流程优化与体验提升03门诊统筹结算流程再造优化线上结算渠道推进医保电子凭证全场景应用，实现门诊挂号、就诊、缴费、结算全流程扫码办理，力争2026年门诊线上缴费率提升至80%以上，减少患者排队时间。简化门诊慢特病结算针对高血压、糖尿病等48种全国统一慢特病，实行线上申请、即时审核、直接结算，取消病种年度起付线，基层就诊报销比例提高至90%，方便患者长期用药。推行“一站式”结算服务整合基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障，在门诊结算时实现“一单式”即时报销，患者仅需支付自付部分，提升结算便捷度和透明度。推广长处方医保支付对病情稳定的慢性病患者，支持开具最长12周长处方，医保按规定比例支付，减少患者往返医院次数，全年预计惠及慢特病患者超万人次。异地就医直接结算服务升级简化异地就医备案流程推行“零材料”备案，参保人通过“国家医保服务平台”APP签署电子承诺书，最快3分钟完成提交，2个工作日内完成审核。省内异地就医“免备案”政策逐步推开，参保人持社保卡或医保电子凭证即可直接就医。扩大异地直接结算覆盖范围2026年全国将全面实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，全国65万多家定点医药机构均支持异地直接结算，住院、门诊、慢特病诊疗、药店购药都能刷码结算。优化急诊抢救备案与报销急诊抢救患者可在72小时内补办备案手续，补办后不影响报销比例。医院医保窗口可协助代办备案，家属用手机即可操作，确保救命优先、报销兜底。保障异地就医待遇标准严格执行“就医地目录，参保地政策”，异地就医时，药品、诊疗项目、医疗服务设施等执行就医地目录；报销比例、起付线、最高支付限额等执行参保地政策，避免待遇缩水。特殊群体医保服务保障措施

困难群体参保资助与动态保障对低保对象、特困人员等困难群体落实参保资助政策，确保100%动态参保；优化医疗救助“一站式”结算流程，将救助起付线、救助比例调整信息嵌入结算系统，实现“先保险、后救助”自动计算，结算时限压缩至即时办结。

老年人医保服务优化扩大“互联网+”医保服务覆盖范围，将高血压、糖尿病等5种常见慢性病复诊纳入线上医保支付；允许符合条件的三级医院为签约老年患者提供“长处方”服务，处方量延长至4-8周；在所有医保经办窗口设置“老年人优先通道”，提供帮办代办服务，同步推广“家人代办”“社区代传”等便捷参保方式。

儿童医疗保障待遇提升动态调整儿科用药目录，将新增儿童专用药、罕见病用药优先纳入医保支付范围；协调定点医疗机构开设儿科医保结算绿色通道，缩短结算等待时间；14岁以下儿童二次住院起付线减半，30天内同种疾病二次住院仅计算一次起付线。

灵活就业人员与农民工保障扩展推动将灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，合理提升产前检查医疗费用保障水平，2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”；落实分类资助参保政策，确保灵活就业等重点群体应保尽保。医保费用精细化管理04DRG/DIP支付方式深化应用

DRG/DIP分组质量提升优化HIS系统与医保DRG分组器接口，确保病例信息（诊断、手术、耗材、费用）实时同步。开展“DRG入组质量提升专项行动”，每周抽取病历进行入组模拟与偏差分析，重点提升主要诊断编码正确率至96%以上，手术操作编码正确率至97%以上。

病种成本精细管控对高费用病种开展“成本—分值”敏感性分析，按“药品—耗材—检查—治疗”模块拆分成本。建立“病种盈利雷达图”，对红色预警病种实施医保运营师、科室主任、财务科三方共管，通过替代耗材、门诊前置、日间手术等举措，力争平均降幅18%。

临床路径与支付协同将DRG/DIP分组、成本测算、权重趋势等功能嵌入临床路径系统，设置“医保费用上限、住院天数上限、抗菌药物使用强度上限”三条红线。对超红线病例自动触发多部门会审，全年完成路径版本迭代3次，目标平均住院日下降0.8天。

特例单议与支付创新全面推行按月或按季开展特例单议评审，提高评审效率。对合理使用创新药的病例，通过“特例单议”方式申报，医保部门按季度或月度组织专家评议，实行按项目付费或调整支付标准，支持临床新技术应用。高值耗材与创新药品使用监管建立高值耗材与创新药品入院评估机制对单价超过5000元的高值耗材及国家谈判创新药品，实施入院前临床必要性、经济性、替代方案及医保影响四维评估，由医保办、医务、质控、财务、纪检及患者代表六方共审，通过后方可采购使用。强化高值耗材“一品一码”全流程追溯上线“耗材智能柜+RFID”系统，实现高值耗材“扫码出库、计费、对账”全流程管理，对骨科、心内、介入等重点科室高值耗材设置使用增长率>10%的红色预警阈值，发现异常立即启动病例回顾与约谈。优化创新药品使用监测与考核将创新药品占药品总收入比纳入科主任年度目标考核，权重提升至25%，实行月度通报、季度约谈、年度考评，控制创新药品费用增速，确保基金支出可持续。推行重点科室医保预算包干试点在骨科、心内科、肿瘤科等重点科室实行年度医保支出总额预算管理，落实“结余留用、合理超支分担”机制，倒逼科室主动优化高值耗材与创新药品使用结构。医保基金预算与成本控制

01科学编制医保基金预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，结合参保人数变化、待遇政策调整、人口老龄化趋势等因素，科学编制2026年医保基金收支预算，建立“月度监测、季度分析、年度考核”机制，确保保费征缴率保持在98%以上。

02加强医保费用分析与监控建立完善的医保费用分析和监控体系，定期对医保费用进行深入分析，及时发现医保费用异常情况。加强对医保费用较高的科室和医生的重点监控，对费用异常增长的原因进行调查和分析，采取有效措施控制。

03严格执行医保目录与支付标准进一步加强对医保药品和诊疗项目的管理，严格执行医保目录。定期对医保药品和诊疗项目的使用情况进行检查，对超范围用药和违规诊疗行为进行严肃处理，积极推广医保目录内的药品和诊疗项目，提高医保基金使用效率。

04推行医保预算包干试点对重点科室实行年度医保支出总额预算，结余留用、合理超支分担，倒逼科室主动控制成本，如对心内科、骨科、肿瘤科等科室试点，将药耗比、创新药品占比等纳入科主任年度目标考核，权重提升至25%。医保信息化建设与智能监管05医保信息系统升级与数据对接

深化医保信息系统应用进一步深化医保信息系统的应用，拓展系统功能。实现医保费用智能审核、医保基金风险预警等功能，提高医保管理的智能化水平。同时，加强医保信息系统与医院其他信息系统的集成，实现信息共享和业务协同。

加强医保信息安全保障持续加强医保信息安全保障工作，完善医保信息安全管理制度。定期对医保信息系统进行安全评估和漏洞修复，加强对医保信息操作人员的安全培训，提高其信息安全意识和操作技能。确保医保信息系统的安全稳定运行，保障参保患者的信息安全。

实现医保结算清单自动生成与上传完成HIS、LIS、PACS、EMR、病案、财务、药品、耗材、绩效九大系统与医保平台深度对接，实现医保结算清单自动生成、一键上传，平均上传时间由45分钟缩短至6分钟。

推广“医保电子凭证+区块链发票”系统上线“医保电子凭证+区块链发票”系统，患者出院即生成不可篡改的电子票据，医保局实时获取，医院垫付周期从T+30缩短至T+2。智能审核系统优化与应用

智能审核引擎升级采用自然语言处理（NLP）对出院记录、病程记录进行语义分析，自动抓取“诊断—手术—药品—耗材”一致性，全年计划拦截疑似高编诊断3200例，涉及费用下降1.1%。

医保规则沙箱建设对接国家飞检规则库、省级负面清单，每周更新，规则数量从年初的1200条增至2800条，审核覆盖率100%，实现对医保费用的全面、精准监控。

事前提醒与事中拦截机制上线“医保智能助手”小程序，医生在开具医嘱时实时提示医保支付范围、自付比例、限用条件、历史用量，全年计划拦截疑似违规医嘱11.8万条，涉及金额1.67亿元。

医保数据中台构建打通HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、病案、财务、耗材、医保结算九大系统，建立统一主数据（MDM）标准，完成1.2亿条数据清洗，重复率降至0.3%，为智能审核提供数据底座。

异常行为智能预警引入图数据库技术，构建“医生—患者—项目—药品—耗材”五维知识图谱，实现异常行为秒级预警，如“同患者24小时内重复CT”“同医生超量开药”等，提升监管精准性。医保电子凭证全场景应用推广院内全流程应用覆盖实现医保电子凭证在挂号、就诊、检查、缴费、取药等院内全流程应用，确保定点医疗机构100%支持电子凭证扫码结算，提升患者就医便捷度。“一码通行”便捷就医推进医保电子凭证“一码通行”，患者无需携带实体社保卡，凭电子凭证即可完成就医全流程，减少排队等待时间，提高就医效率。定点零售药店应用拓展拓展医保电子凭证在定点零售药店的应用，支持参保人员在药店购药时使用电子凭证直接结算，实现“购药扫码付”，方便群众就近购药。线上医疗服务支付支持支持医保电子凭证在互联网医院、家庭医生签约服务等线上医疗场景的应用，实现线上问诊、处方流转、医保支付等一体化服务，满足患者多样化就医需求。基金安全与风险防控机制06医保基金运行动态监测建立基金运行分析机制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制基金预算，建立“月度监测、季度分析、年度考核”机制，确保保费征缴率保持在98%以上，重点关注支出进度异常、区域间基金结余失衡等问题。构建三级风险监测体系宏观层面监测基金累计结余率（目标保持在6-9个月支付水平）、年度收支率（控制在95%以内）；中观层面监测不同类型医疗机构费用增长率（三级医院控制在8%以内，基层机构控制在10%以内）；微观层面监测单个医疗机构次均费用、药占比（不超过28%）、检查检验占比（不超过25%）等指标。完善智能预警与处置依托医保智能监控系统，每月生成《基金运行风险预警报告》，对“黄色”预警机构发送提醒函并要求提交整改方案；对“红色”预警机构启动现场稽核并暂停部分医保资金拨付，确保基金安全运行。欺诈骗保行为专项整治

重点领域整治聚焦骨科高值耗材、血液透析、肿瘤靶向治疗等重点领域，开展专项检查，严厉打击虚构医疗服务、超量开药、重复收费等行为。

智能监控升级升级医保智能监控系统，增加“药品异常使用”“检查项目重复开具”等20项智能审核规则，覆盖门诊、住院、药店购药全场景，全年计划筛查异常数据10万条以上。

飞行检查扩面持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体飞检全覆盖，对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

联合执法机制加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，建立健全联合执法机制，形成打击欺诈骗保的工作合力，构成犯罪的，依法追究刑事责任。内部控制与审计监督体系

健全内控管理制度对现有医保内控制度进行全面评估与修订，明确各岗位职责权限，规范业务操作流程，建立风险预警和应急处理机制，确保制度的科学性与有效性。

强化内部审计机制建立内部审计小组，定期对医保费用审核、基金收支、信息系统安全等进行审计，对发现问题建立整改台账，明确责任人和期限，跟踪整改情况并复查。

完善风险评估与防控识别医保业务各类风险，运用科学方法评估风险等级，针对高风险领域如高值耗材使用、异常费用支出等，建立实时监测和预警机制，及时防范基金风险。

加强部门协作与监督加强医保部门内部及与医疗机构、药店等外部机构的协作，建立信息共享和联合执法机制，形成监管合力，同时强化对定点医药机构服务质量和费用控制的考核。团队能力建设与协作机制07医保管理团队专业能力提升01分层分类专项培训体系构建针对医保政策、DRG/DIP支付改革、智能审核系统操作等核心内容，建立科主任、医保联络员、临床医生、窗口人员分层培训机制，采用“线上微课+线下工作坊+案例模拟”形式，全年开展培训不少于12次，确保政策知晓率和执行准确率达100%。02医保运营师岗位设置与能力培养按病区派驻兼具临床背景与医保编码资质的“医保运营师”，编制15人，实行“双重考核”（50%权重对接科室成本节约，50%权重对接医疗质量指标），提升临床医保协同管理效能。03跨部门协作与学术交流机制组织医保管理团队参加国家及省级医保业务培训、学术交流活动，全年不少于6次。邀请医保部门专家、兄弟医院同行授课，开展医保管理研究，提升团队创新能力与行业视野。04考核激励与职业发展通道建设将医保政策掌握情况、基金使用合规率等纳入绩效考核体系，对优秀人员给予表彰奖励。建立医保管理人才职业发展通道，鼓励学习深造，优化人员结构，引进专业人才充实队伍。多部门协同联动工作机制

建立医保管理委员会统筹决策升级医院医保管理委员会为“医保与价值医疗中心”，由院长直接挂帅，总会计师、医疗副院长、信息副院长、护理部主任、临床科室首席医师共同组成，实行月度例会、季度复盘、年度述职，统筹推进医保重点工作。

构建“医保—临床—医技”协同小组成立由医保办牵头，联合病案、质控、绩效、信息、财务、临床科室组建的六维联动小组，针对DRG/DIP支付改革等重点工作，实行“周例会、月模拟、季复盘”机制，2025年成功使27个亏损病组实现盈余。

设立“医保运营师”驻科制度新增“医保运营师”岗位，编制15人，按病区派驻，兼具临床背景与医保编码资质，实行“双重考核”：50%权重对接科室成本节约，50%权重对接医疗质量指标，强化医保政策在临床一线的落地执行。

建立“三位一体”联审机制建立“医保—病案—财务”三位一体联审室，每日下午4点集中审核当日出院病历，实现“病历—清单—结算”三单一致率≥98%，提升医保结算准确性，减少违规扣款。医保联络员队伍建设与管理

优化人员配置与职责分工根据医院科室规模和医保业务量，科学配置医保联络员，明确其在政策传达、日常医保问题处理、科室医保管理等方面的职责，确保责任到人。

系统化专业培训计划定期组织医保联络员参加政策解读、DRG/DIP分组规则、医保编码规范、费用审核要点等专业培训，全年培训不少于4次，提升其业务能力和政策理解水平。

建立考核与激励机制将医保联络员的工作成效，如科室医保政策执行情况、费用控制效果、问题整改及时率等纳入绩效考核体系，设立专项奖励，激发工作积极性。

加强团队稳定性建设针对联络员流动性问题，完善岗位发展通道，提供职业成长机会，减少人员流失，确保医保管理工作的连续性和稳定性。重点任务分解与进度安排08季度工作任务与时间节点第一季度：政策承接与体系建设完成2026年国家及地方医保新