病历管理制度落实情况检查清单

病历管理制度落实情况检查清单序号检查问题（穷尽文档所有要求）检查方式结果（√/×/不适用）证据来源说明1是否建立住院病历管理和质量控制制度？查阅文件：医院制度汇编、质控手册

制度文件编号、版本号、发布日期2是否建立门、急诊病历管理和质量控制制度？查阅文件：门急诊管理制度、质控记录

制度文件、质控记录3是否严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定（列明具体名称）？核对文件：制度中是否引用《民法典》《医师法》等所列法律法规

制度文件引用条款清单4是否建立病历质量检查、评估与反馈机制？查阅文件：质控流程图、检查记录、反馈通报

质控记录、反馈通报文件5病历书写是否客观（记录患者客观存在信息）？抽样检查：随机抽取10份病历核对记录内容

病历原件、抽样清单6病历书写是否真实（与实际发生一致）？抽样检查：对比医嘱、护理记录、检验结果

病历、医嘱系统记录7病历书写是否准确（无数据错误）？抽样检查：核对生命体征、用药剂量等关键数据

病历、检验/护理记录8病历书写是否及时（符合时限要求）？系统核查：电子病历系统记录的时间戳

系统日志、时限标准文件9病历书写是否完整（覆盖诊疗全过程）？抽样检查：核对入院记录、病程记录、出院记录等

病历完整性核查表10病历书写是否规范（格式、术语、逻辑）？抽样检查：核对术语使用、记录顺序

病历、《病历书写基本规范》对照表11是否明确病历书写格式、内容和时限要求？查阅文件：制度中是否有具体格式模板和时限表

制度文件、模板样本12是否建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护制度？查阅文件：电子病历管理制度、系统操作手册

制度文件、系统截图13是否保障病历资料安全（建立安全管理制度）？查阅文件：安全管理制度、应急预案

安全制度文件、演练记录14是否确保病历内容记录与修改信息可追溯？系统核查：电子病历修改痕迹、纸质病历修改标注

系统日志、纸质病历修改样本15是否推行病历无纸化？查阅文件：无纸化实施方案、进度报告

方案文件、实施记录16门、急诊病历（医疗机构保管）是否保存≥15年？系统核查：病历存储年限设置、历史数据查询

系统存储年限截图、档案室记录17住院病历是否保存≥30年？系统核查：病历存储年限设置、历史数据查询

系统存储年限截图、档案室记录18门、急诊病历是否在诊疗后首个工作日内归档？抽查归档记录：核对归档时间

归档登记本、系统归档时间戳19住院病历是否在病区统一保管？现场检查：病区病历存放柜、交接记录

现场照片、交接单20住院病历带离病区是否由专人负责？查阅记录：病历外借登记、授权记录

外借登记本、授权书21是否禁止随意涂改病历？抽查病历：核对修改痕迹是否符合规范

纸质病历修改样本、系统修改日志22是否严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历？查阅制度：是否有明确禁止条款和追责机制

制度文件、培训记录23病历借阅、复制、封存、启封是否按国家规定执行？查阅记录：借阅登记表、封存/启封记录

登记表、封存条24纸质病历修改是否用双横线标注并注明修改人及时间？抽查病历：核对修改标注格式

纸质病历样本25电子病历修改是否保留身份识别、修改痕迹、时间及修改人？系统核查：随机调取修改记录

系统截图、修改日志26病历归档后修改是否需医疗管理部门批准？查阅记录：归档后修改申请表、审批单

审批文件、系统修改记录27归档后修改是否保留修改人、时间、痕迹及审批文件？抽查归档病历：核对修改记录与审批文件

归档病历、审批单28电子病历归档后是否转为无纸化保存？系统核查：归档状态设置、无纸化存储路径

系统截图、存储路径清单29可靠电子签名的电子病历是否无需打印和手工签字？抽查归档病历：核对是否存在打印件

归档电子病历记录、打印记录30电子病历保存期限是否与纸质病历一致？系统核查：保存年限设置

系统存储年限截图31打印的电子病历纸质版本是否与归档电子病历完全一致？抽查打印件：核对内容、格式、字体

打印件与电子病历对比记录32打印病历是否统一规格、字体、格式？抽查打印件：核对格式模板

打印样本、模板文件33打印病历是否字迹清楚、内容完整？抽查打印件：目视检查

打印样本34是否明确电子病历定义（符合《电子病历应用管理规范》）？查阅文件：制度中是否引用该定义

制度文件引用条款35是否明确打印病历定义（符合《病历书写基本规范》）？查阅文件：制度中是否引用该定义

制度文件引用条款36是否明确可靠电子签名条件（符合《电子签名法》4条）？查阅文件：制度中是否列明4项条件

制度文件条款37是否采用用户名/密码认证方式？系统核查：登录界面认证方式

系统截图38用户名/密码认证是否要求修改初始密码？系统核查：新用户首次登录强制修改密码设置

系统配置截图39是否提供密码强度认证规则验证功能？系统测试：输入简单密码测试是否拦截

系统测试记录40是否设置密码有效期？系统核查：密码有效期设置参数

系统配置截图41是否设置账户锁定阈值时间（多次登录错误自动锁定）？系统测试：模拟多次错误登录测试锁定功能

系统测试记录42管理员是否有权限重置密码？系统核查：管理员权限设置

系统权限截图43电子签名是否需第三方认证？查阅文件：制度中是否要求第三方认证

制度文件条款44未做第三方认证的电子签名是否由机构确认并承担法律责任？查阅文件：是否有机构确认记录

确认文件、责任声明45知情同意书等是否直接无纸化？查阅文件：无纸化知情同意书实施方案

方案文件46无纸化知情同意书是否符合法律法规（如数字证书、指纹、电子签字）？抽查无纸化知情同意书：核对认证方式

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