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文档简介

死亡病例讨论制度落实情况检查清单序号检查问题检查方式结果证据来源说明1是否明确界定“医疗机构内死亡病例”范围？核查制度文件及科室执行记录□是□否制度文件、科室死亡病例登记册2门急诊死亡病例是否由最终接诊医师所在科室完成讨论？抽查门急诊死亡病例讨论记录□是□否门急诊死亡病例讨论记录、会议签到表3死亡病例讨论是否在患者死亡后5个工作日内完成？核对死亡时间与讨论记录日期□是□否死亡证明、讨论记录首页4尸检病例是否在尸检报告出具后5个工作日内再次讨论？核查尸检报告日期与再次讨论记录日期□是□否尸检报告、再次讨论记录5讨论是否在“全科范围”内进行？（即设置科室主任的临床专科）核查科室设置文件及会议签到表□是□否医院科室架构文件、签到表6参会医师是否包括本科室全部在岗医师？对比科室排班表与签到表□是□否科室排班表、签到表7进修医师、规培医师、护理人员、实习人员是否可旁听？核查签到表备注栏或会议记录□是□否会议记录、签到表备注8复杂病例是否邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加？核查多学科讨论记录及受邀医师资质□是□否受邀医师职称证明、多学科讨论记录9多学科诊治死亡病例是否由医疗管理部门负责人主持？核查多学科讨论记录主持人签字□是□否多学科讨论记录首页、主持人资质证明10科主任是否在患者死亡后1周内因故不在岗时，向医疗管理部门申请指定主持人？核查科主任请假记录及医疗管理部门批复□是□否请假条、医疗管理部门批复文件11被指定主持人是否为本科室副主任或指定人员？核查指定主持人资质及授权文件□是□否授权文件、主持人职称证明12讨论记录是否使用机构统一模板？对比模板与讨论记录格式□是□否机构模板文件、讨论记录13记录是否由主持人审核签字？核查记录末页主持人签字□是□否讨论记录末页签字栏14讨论结果是否记入病历？（包括时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因）抽查归档病历中讨论结果页□是□否归档病历、病历修改记录15病历未归档时，是否延迟归档直至讨论完成？核查病历归档流程记录□是□否病历归档登记表16病历已归档时，是否履行归档病案修改流程？核查医疗管理部门批准启封记录□是□否病案启封申请表、批准文件17是否明确死亡病例汇总分析的责任部门？核查部门职责文件□是□否医院部门职责红头文件18是否至少每季度进行一次全院性死亡汇总分析？核查季度分析报告日期□是□否季度分析报告首页19是否对短时间内死亡人数偏离常态的情况快速启动分析？核查异常事件启动记录□是□否异常事件报告、启动分析通知20持续改进意见是否包括：①诊断/治疗/抢救缺陷改进措施？②制度流程及系统安全问题优化？③针对性培训？核查改进意见清单及培训记录□是□否改进意见报告

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